|
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU İLE ANLAŞMALI ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNDA HASTAYA ÜCRETLİ HASTA MUAMELESİ
GİRİŞ
Temel insanlık hakkı olarak görülen ‘sağlık hakkına’ kolay, erişilebilir ve adil bir sistem üzerinden yürütülmesi amacıyla yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası sonucu[1], bilhassa eski SSK ve Bağ-Kur sigortalıları açısından sağlık hizmetlerine ulaşımında bir rahatlamanın olduğu gözlenmektedir. Bu rahatlama sonucu bir taraftan ötelenmiş sağlık talepleri karşılanma yoluna gidilirken, diğer yandan bazı sigortalılar ve sağlık hizmet sunucularınca suiistimal yollarına yönelinmesi, sağlık giderlerini hızla arttırmıştır. Sosyal Güvenlik Kurumu, bütçesini dengede tutabilme, giderlerini azaltabilme adına haklı olarak bazı düzenlemelere gitmiştir. SGK ve özel sağlık hizmet sunucuları arasında akdedilen, ‘Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmet Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi’, (Sözleşme)özel kesim sağlık politikasının oluşumunda önemli bir vasfa sahiptir.
5510 sayılı Kanunun 62’inci maddesi gereği, genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür[2]. Yazımızda tartışacağımız temel sorun, kanuni hak olan tüm sağlık hizmet bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenip ödenemeyeceği, genel sağlık sigortalısına ve/veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye (sigortalı)[3] SGK ile anlaşmalı özel sağlık sunucusu tarafından özel/ücretli hasta muamelesi yapılıp yapılamayacağı sorusudur.
1. SGK İLE ANLAŞMASI OLMAYAN ÖZEL SAĞLIK HİZMET SUNUCUSUNUN SİGORTALIDAN ÜCRET ALMASI
Bilindiği gibi SGK’yı oluşturan SSK, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur’dan yalnızca SSK’nın kendisine ait sağlık tesisleri bulunuyor, sigortalılarına sunduğu sağlık hizmetini kendisi üretiyordu. 20.02.2005 tarihinde 5282 sayılı Kanunla, sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrinden sonra, SSK’nın da sağlık tesisleri kalmamıştır. Bu bağlamda, SGK, sigortalılarına sunduğu tüm sağlık hizmetini satın almaktadır. Uygulamada, 5510 sayılı Kanunun 73/10’uncu maddesine dayalı olarak SGK, özel sağlık sunucuları ile sözleşme yapmakta, bu sözleşme hükümleri çerçevesinde sigortalar sağlık hizmetinden yararlanmaktadırlar. SGK, sağlık giderlerini sözleşme çerçevesinde özel sağlık sunucularına ödemektedir. Esas sistem, sigortalıların sağlık hizmetini Kurumla sözleşme yapmış sağlık sunucularından almaları üzerine kurulmuştur. Bunun tek istisnası acil hallerde; Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık sunucularının sunduğu acil sağlık hizmet bedelleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki liste fiyatından Kurum tarafından ödenmektedir.
Acil hallerde, kişinin sosyal güvenlik kapsamında olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanması amaçlanmaktadır. ‘Acil Sağlık Hizmetleri Sunumu’ başlıklı Başbakanlıkça yayımlanan 2008/13 sayılı Genelgede[4] özet olarak, Anayasanın 17’incinci maddesine göre herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığınını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu ve 56’ıncı maddesine göre herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevinin Devlete verildiği hatırlatılmıştır. Genelgede, “.. özel yada kamu ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarının acil durumlarda hastaya gereken tıbbi müdahale yapmaları zorunludur… Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşları, acil vakalarda, hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakılmaksızın kabul edecek ve gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız – şartsız ve gecikmeksizin yapacaktır”hükmü yer alırken, tedavi masraflarını da gündeme getirmiş, tedavi masrafları ile ilgili olarak, “acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmayacaktır. Hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemler acil müdahale sağlandıktan sonra yapılacaktır” hükmü yer almıştır.
5510 sayılı Kanunun, 73/7 maddesinde, “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmü yer almaktadır. Kanun hükmünün hilafından anlaşıldığı üzere, acil hallerde sözleşmesiz sağlık sunucuların faturalarının Kurum tarafından ödenmesi gerekmektedir. Bu noktada, “acil halin” tanımlanması gereği vardır: Acil hal kavramı, hemen müdahale gerektiren tüm durumlar için kullanılmaktadır[5]. Kalp krizi, ağır ağrı, trafik kazası, felç, ağır yanık gibi hayati tehlike doğuran veya vücut bütünlüğünü tehdit eden durumlar, acil olarak kabul görmektedir. Hasta yoğun bakıma alındığında acil hali devam ediyor demektir[6]. Benzer bir tanımlama, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin[7], ‘acil haller ve acil sağlık hizmeti’ başlıklı 42’inci maddesinde, “Acil hâller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir” hükmü yer almaktadır. Tanımda yer alan acil halin bittiği, hastanın stabilizasyonunun sağlandığı noktada acil hal bitmiş kabul edilir, bu noktadan sonra sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularınca yapılmış sağlık hizmeti bedelleri Kurum tarafından ödenmez. Acil halin hangi noktada son bulduğu hususu açık olmadığından uygulamada ciddi sorun yaşanmaktadır.
2. SGK İLE ANLAŞMALI ÖZEL SAĞLIK HİZMET SUNUCUSUNUN SİGORTALIDAN ÜCRET ALMASI
Yukarıda hükmünü verdiğimiz 5510 sayılı Kanunun, 62’inci maddesi ve diğer maddeleri birlikte değerlendirildiğinde, esas olarak SGK sigortalısı ve hak sahiplerinin herhangi bir ücret ödemeden sağlık hizmetine ulaşmaları öngörülmüştür. Ancak, yersiz sağlık talebinin oluşumunu önleme, israftan kaçınma ve suiistimalleri önlemek için kanun koyucu, Kuruma önemli yetkiler vermiştir. Bunlar; sağlık sunucularının Kurum adına katılım payı almaları, özel sağlık sunucularının kendi adlarına sigortalılardan ilave ücret almaları, Kurumun kamu ve özel sağlık sunucuları ile sözleşme yapması ve Kurumun özel sağlık sunucularını denetleyebilmesi olarak sayabiliriz. Esasen Kurumun bu yetkilerini ayrı ayrı irdelemek mümkündür. Ancak konunun dağılmaması için konumuzla ilgili kısımları kısaca irdelemekle yetinelim.
2.1. Sağlık Hizmet Sunucusunun Katılım Payı Alması
Uygulamada katılım payı ile ilave ücret, genellikle bir biriyle karıştırılmaktadır[8]. Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından Kuruma ödenecek tutardır (5510 say.Kanun Md.3). Katılım payı, 5510 sayılı Kanunun 68’inci maddesinde düzenlenmiş, uygulaması 2008 Sağlık Uygulama Tebliğinin 6’ıncı maddesinde açıklanmıştır. Uygulamada kolaylık olması açısından, sigortalı ve hak sahibi, Kuruma ödenmesi gereken katılım payı tutarını sağlık sunucuna ve/veya eczacıya ödemekte, Kurum ise bilahare, sigortalılar ve hak sahipleri için satın aldığı sağlık hizmet bedeli olarak sağlık sunucularına/eczacılara ödeyeceği tutardan adına tahsil edilmiş olan katılım payını mahsup etmektedir. Kurumdan gelir ve aylık almakta olanların muayene katılım payları, gelir ve aylıklarından mahsup yoluyla tahsil edilmektedir. Aşağıdaki tablodan da görüleceği üzere, 1.basamak (sağlık ocağı, aile hekimliği) muayene katılım payı 2 TL; resmi 2.basamak (Devlet Hastaneleri, Devlet Üniversite Hastaneleri) 8 TL, özel sağlık sunucuları katılım payı 15 TL.dir[9].
SAĞLIK SUNUCUSUNUN TAHSİLİ Çalışan Sigortalı ve Bakmakla Yükümlü olunan kimseler (Resmi ) 1.basamak/aile hekimliği
Devlet Hastaneleri – (Devlet Üniversite Hastaneleri)
İlaç alınmaz ise katılım payı 12 TL.
Gelir / Aylık Alanlar ve Bakmakla Yükümlü olunan kimseler (Resmi ) 1.basamak/aile hekimliği
İlaç alınmaz ise katılım payı 5 TL.
İlaç alınmaz ise katılım payı 12 TL.
Bu noktada diğer katılım paylarından kısaca bahsedelim: Ayakta tedavilerde Kurumdan gelir ve aylık alanlarla bakmakla yükümlü olduğu kişilerden %10 ilaç katılım payı alınırken, çalışan sigortalılardan ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %20 ilaç katılım payı alınmaktadır. Aynı şekilde, Kurumdan gelir ve aylık alanlarla, bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10 tıbbi malzeme katılım payı alınırken, çalışan sigortalılardan ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %20 tıbbi malzeme katılım payı alınmaktadır. Kanunda hükmü bulunan belirli şartlarda yardımcı üreme yöntemlerine baş vuran sigortalılardan birinci denemede %30, ikinci denemede ise %25 oranında katılım payı alınmaktadır. 5917 sayılı Kanunun 40’ıncı maddesiyle, 5510 sayılı Kanunun 68/d maddesine eklenen, ‘Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavilerde finansmanı sağlanan sağlık hizmet bedelleri” hüküm ile yatarak tedavi gören hastalardan da katılım payı alınmasının kanuni dayanağı oluşturulmuştur. Ancak, SUT’liğinde bu konu ile ilgili bir düzenleme yapılmadığından henüz yatarak tedavi gören hastalardan katılım payı alınmamaktadır[10].
5510 sayılı Kanunun 69’uncu maddesinde katılım payı alınmayacak haller ve kişiler sayılmıştır. İş kazası, meslek hastalığı hallerinde, askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetlerinde, afet ve savaş hallerinde, aile hekimi muayenelerinde[11] ve koruyucu sağlık hizmeti sunumlarında, sağlık raporuyla belgelemek şartıyla, Kurumca belirlenecek kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz vücut dışı[12] ortez, protezlerde, organ, doku ve kök hücre naklinde katılım payı alınmamaktadır. 1005 sayılı kanuna göre şeref aylığı alanlar ile bunların eşlerinden, 3292, 2330 ve 3713 sayılı kanunlardan aylık alanlar[13] ile vazife malüllüğü aylığı alanlardan, 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunundan yararlananlar ve harp okulları ve polis okullarında okuyan öğlecilerden katılım payı alınmamaktadır.
2.2. Özel Sağlık Hizmeti Sunucusunun İlave Ücret Alması
İlave ücret, Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin Kurumca belirlenilen oranda sigortalı ve/veya hak sahibinden ilave ücret almalarıdır. Katılım payı, sunulan sağlık hizmetinin karşılığında, Kurum adına kesilen meblağ iken, ilave ücret sağlık sunucusunun kendi adına tahsil ettiği tutardır. Dolayısıyla, özel sağlık sunucusunda tahsil edilen tüm tutar Özel sağlık sunucusuna gitmemekte, bir kısmı katılım payı olarak Kuruma aktarılmaktadır.
İlave ücretin kanuni dayanağı 5510 sayılı Kanunun 73’üncü maddesinin 2 ve 3 numaralı fıkralarıdır. Kanun, ilave ücretin, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin %100’üne kadar arttırılması hususunda, Bakanlar Kuruluna yetki vermiştir. Bu konuda Bakanlar Kurulu Kararı, 04.06.2008 tarih 26896 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmış ve ilave ücret oranı %30 olarak belirlenmiştir. Bu tarihten önce, ilave ücret üst sınırı ile ilgili bir düzenleme olmadığından, özel sağlık sunucusundan sağlık hizmeti alan sigortalılardan, diledikleri gibi ilave ücret alabiliyorlardı. Bu durum uygulamada eleştirilere yol açmış ve sigortalıların mağduriyetine neden olmuşlardır. SGK ile sözleşmeli olduğunu bu bağlamda ücretsiz sağlık hizmeti göreceğini düşünerek özel sağlık sunucularına başvuranlar, tedavi sonrası yüklü faturalarla karşılaştıklarında ciddi hayal kırıklığına uğramışladır. Bu dönemde, ilave ücret üst sınırlaması olmadığından Kuruma yapılan şikayetlerden de bir sonuç alınamamıştır. Nihayetinde sorun Bakanlar Kurulu Kararı ile nispeten çözümlenmiştir.
08.12.2009 tarih 27426 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2009/15627 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile ilave ücret oranı arttırılmış; en fazla %70 olarak belirlenmiştir. Uygulamaya yön vermek üzere, SGK tarafından yayımlanan Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite Hastanelerin Puanlandırılması ve İlave Ücret alınması Hakkında Yönerge’ye istinaden iki SGK, iki Sağlık Bakanlığı ve bir Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB)’den olmak üzere toplam beş üyenin katılımıyla oluşturulan komisyon tarafından hastaneler sınıflandırılmış; A, B, C, D ve E olmak üzere beş sınıfa ayrılmıştır[14]. A sınıf hastaneler %70, B sınıf hastaneler %60, C sınıf hastaneler %50, D sınıf hastaneler %40 ve E sınıf hastaneler %30 oranında ilave ücret alabileceklerdir. Sınıflandırma özel hastaneler ve vakıf üniversitelerinin hastaneleri için yapılmıştır. Özel Tıp ve/veya Dal Merkezleri ile ilgili henüz sınıflandırma çalışması yapılmadığından, sözkonusu sağlık hizmet sunucularında ilave ücret oranı %30 olarak uygulanmaktadır.
2.3. Sözleşmeli Sağlık Hizmet Sunucusu, Sigortalı Hastadan Katılım Payı ve İlave Ücret Dışında Başka Ücret Alması
Temel uyguluma, sigortalı hastanın tedavisinde katılım payı ödemesi ve sözleşmeli özel sağlık sunucusuna gittiğinde de sağlık sunucusunun sınıfına göre ilave ücret ödemesi şeklinde sistemize edilmiştir. Ancak süreç içinde bu sistem esnekleştirilmiş, sigortalılardan ‘katılım payı’ ve ‘ilave ücret’ dışında ücret alınmasının yolu açılmıştır. Bunlardan birincisi, sağlık uygulamasında, ‘zeyilname-1’, ‘zeyilname-2’ olarak bilinen, SGK ile özel sağlık hizmet sunucuları aralarında tanzim edilen 2009 yılı sözleşmeye ek sözleşme metinleriyle getirilen ‘kısmi branş anlaşması’ ve ‘kapsam dışı hekim’ uygulamasıdır. Diğer yol ise, düzenlemede yer almamasına rağmen, özel sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalı hastaya, ‘SGK, bu tedaviyi ve bu tetkiki karşılamıyor’ gerekçesiyle ve hastanın zor durumda olmasından da yararlanarak, ücretli/özel hasta muamelesi yapılmasıdır.
2.3.1. Anlaşmalı Kısmi Branş Dışındaki Branşlarda Tedavi
Esas olan sağlık hizmet sunucusunun ruhsatında bulunan, tüm branşlarda, SGK sigortalılarına hizmet vermesidir. Sigortalı, SGK ile anlaşmalı sağlık sunucuna müracaat ettiğinde, artık, ‘şu hizmet bedelini Kurum karşılar mı?’ endişesinin olmaması gerekir. Ancak uygulamada, ‘Kısmi Branş Sözleşmesi’ getirilerek, ‘KVC, kardiloji, tıbbi onkoloji, radyosyon onkolojisi, doku ve organ nakli, gamma knife/cyber knife gibi özellikli işlemler’ branşlarında özel sağlık sunucularının SGK ile kısmi branşta sözleşme yapmaları mümkün hale getirilmiştir. Fakat, uygulamada kısmi branş sözleşmesi yapan özel sağlık sunucuları ile sorunlar yaşanmaktadır. Örneğin, kalp ve damar rahatsızlığı nedeniyle SGK ile ‘kardiloji’ dalında kısmi branş sözleşmesi yapmış özel sağlık sunucuna müracaat eden sigortalı, kardiloji alanında tedavi görürken, nöroloji dalında da bir rahatsızlığı çıkması halinde nöroloji dalında yapılan tedavilerin bedelini sigortalı ödemek zorunda kalmaktaydı. Sigortalı, taburcu olduktan sonra, nöroloji dalında ödediği bedeli SGK’dan da alamıyordu. Sigortalı ilk etapta özel sağlık sunucusuna müracaat ettiğinde, SGK ile anlaşmalı branşta tedavi göreceğini ve dolayısıyla herhangi bir tedavi bedeli ödemeyeceğini düşünmektedir. Bu bağlamda kısmi branş sözleşmesi, SGK sigortalılarını, SGK ile anlaşma varmış gibi gösterilerek, sigortalıların yanıltılmasının meşru bir yöntemiydi.
Bu konudaki şikayetlerin artması üzerine, SGK, 06.11.2009 tarihinde yayımladığı Zeyilname-2 ile, Sözleşmeye eklenen (3.2.8) maddesinde, “kısmi branş listesine (Ek-5)’e[15] göre sözleşme yapmış olan sağlık hizmet sunucusu tarafından kabul edilen hastanın yatarak tedavi süresince sağlık hizmet sunucusunun kısmi branş listesi (Ek-5) de bulunmayan ancak ruhsat/faaliyet izin belgesinde yer alan diğer branşlardaki hastaya yapılması zorunlu tetkik ve/veya tedavileri de SUT, Ödeme Genelgesi ve Kurumca belirlenilecek diğer usul ve esaslar doğrultusunda sağlanacak kısmi branş listesi (Ek-5) de yer alan branş üzerinden MEDULA sistemine gönderilir..” hükmü getirilerek sorun kısmen çözümlenmiştir. Burada dikkat edilmesi gereken husus, sigortalının öncelikle özel sağlık sunucusuna Kurumla anlaşmalı olduğu kısmi branş/branşlar için müracaat etmesi ve bu süreç içinde gereksinim duyulması halinde, sözleşme yapmayan, anacak ruhsatında/çalışma izin belgesinde yer alan diğer branştan tedavi görmesi gerekmektedir. Bu imkân yalnızca yatarak tedavi gören sigortalı hastalara tanınmıştır. Ayaktan tedavi gören sigortalıların bu imkândan yararlanmaları mümkün değildir.
2.3.2. Kapsam Dışı Hekimin Yaptığı Tedavi
13.02.2009 tarihinde SGK tarafından yayımlanan, sözleşme eki Zeyilname-1 ile sözleşmenin (3.1.9.4) maddesine, ‘..bu sözleşme imzalanırken sağlık hizmet sunucusu ruhsatında/faaliyet izin belgesinde bulunan ve Kurumla sözleşme yaptığı tüm branşlarda hizmet sunacak olan bütün hekimleri Kuruma bildirmekle yükümlüdür. Ancak bildirdiği hekimlerin tamamı üzerinden sözleşme yapma yükümlülüğü yoktur. Sözleşme yapılmayan hekimler üzerinden Kuruma fatura gönderilmez..” hükmü getirilmiştir. Uygulamada, özel sağlık sunucusu, öncelikle sözleşmeyi imzalamakta, sözleşme gereği her bir branştan en az bir hekimi Kurum MEDULA’ya kaydını yaptırmaktadır. MEDULA’ya kaydı yapılan hekim Kurumla sözleşmeli hekim olarak değerlendirmektedir. MEDULA’da kaydı bulunmayan hekim ise kapsam dışı, Kurumla sözleşmesi olmayan hekim olarak değerlendirilmektedir.
Özel sağlık hizmeti politikasında kapsam dışı hekim uygulaması ciddi sorunların yaşandığı bir alandır. Sigortalı, SGK ile anlaşmalı özel sağlık hizmet sunucusuna öncelikle müracaat etmektedir. Sigortalı önce MEDULA’ya kayıtlı bir hekim tarafından rutin muayenesi ve tetkikleri yapılmakta, tetkikler sonucu sigortalının maddi durumuna göre, sağlık durumu kendisine anlatılmakta, durumundan endişe eden sigortalının, elinden taahhütname alınarak kapsam dışı hekime yönlendirilmektedir. Sigortalı, bir anda ücretli/özel bir hasta muamelesi ile karşı karşıya kalmaktadır. Sigortalı, artık özel sağlık sunucusunun inisiyatifine kalmıştır; sağlık sunucusu, kapsam dışı hekim vasıtayla sigortalı hastaya yüksek tutarlı fatura verebilmektedir. Bazı kurnaz sigortalı hastalar da, ‘nasıl olsa bu fatura bedelini SGK’dan tahsil ederim’ düşüncesiyle yapılan ücretli hasta muamelesine rıza göstermekte ve kapsam dışı hekimin sunduğu sağlık bedelini SGK’dan tahsil edemediklerinde hayal kırıklığına uğramaktadırlar.
Hangi amaçla konulmuş olursa olsun kapsam dışı hekim uygulaması, iyi niyetli SGK sigortalılarının yanıltılmasına yol açan, bu bağlamda mağduriyetlere sebebiyet veren bir uygulamadır; derhal kaldırılması gerekir.
2.3.3. ‘Bu Tedaviyi, Tetkiki SGK Karşılamıyor’ Bahanesiyle Sigortalıya Ücretli Hasta Muamelesi Yapılması
5510 sayılı Kanunun 63’üncü maddesinde Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmıştır. Buna göre, kişilerin hastalıklarına bakılmaksızın koruyucu sağlık hizmetleri, kişilerin hastalanmaları halinde ayakta ve yatarak hekim tarafından yapılacak muayene, teşhis için klinik muayeneler, tetkik ve tahliller, analık sebebiyle yapılan muayeneler, tetkikler, ağız ve diş muayeneleri, belli şartlarda tüp bebek uygulamaları, kan, kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez tıbbi araç ve gereçlerin bedelleri Kurum tarafından sağlanmaktadır. Anılan Kanunun 64’üncü maddesinde, estetik amaçla yapılan sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri ve yabancıların genel sağlık sigortalısı olmadan önceki kronik hastalıklarının bedelleri Kurum tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri olarak sayılmıştır.
Yukarıda da vurgulandığı üzere, 5510 sayılı Kanunun 62’inci maddesince sigortalıların sağlık hizmetlerinden yararlanmaları bir hak, sağlık hizmetinin finansmanı sağlamak bir yükümlülüktür. Sözkonusu hak ve yükümlülük, Anayasanın 65’inci maddesindeki “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir” hükmü doğrultusunda belli bir standarda oturtulması gereği bulunmaktadır. Kamuoyunda SUT olarak isimlendirilen ve Kurumca yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ile sigortalılara sağlanan sağlık hizmetleri sınıflandırılmış ve bu sınıflamaya uygun olarak fiyatlandırılmıştır. Fiyatların düşük olması ve sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması hususunda kamuoyunda ciddi eleştiriler de bulunmaktadır[16]. Bu eleştiriler ne kadar doğru olursa olsun, özel sağlık sunucularının sigortalı hastaya yanıltarak özel/ücretli hasta muamelesi yapmalarına meşruluk kazandırmaz.
Özel sağlık sunucularının, sigortalı hastayı en fazla yanılttıkları yöntemlerden birisi de; sigortalı hasta, mesai saatinden sonra acil servise müracaat ettiğinde yaşanmaktadır. Mesai dışında acil servise müracaat eden sigortalı hasta genellikle özel sağlık sunucusunun, “rahatsızlığınızda acil endikasyonu bulunmuyor, acil olarak muayene ve tedavi edemeyiz. muayene masrafınızı ve diğer tetkik masraflarınızı SGK karşılamaz. Ancak arzu ederseniz, sizi mesai dışı olması nedeniyle ücretli hasta olarak muayeneye alalım” şeklindeki teklifiyle karşılaşmaktadır. Sağlık sorununun bir an önce çözümlenmesini ve ötelenmesini istemeyen sigortalı uzatılan ‘bu bedeli SGK’dan almayacağım’ içerikli taahhütnameyi imzalamakta, tedavisini olmakta, fatura bedelini cebinden ödemektedir. Bedelin yüksek çıkması üzerine arayışa girmekte, bu bedeli SGK’dan almak için SGK’ya müracaat etmektedir.
Bu noktada, ‘SGK bu bedeli ödemek zorunda mıdır, özel sağlık sunucunun sigortalı hastaya yaptığı ücretli hasta muamelesi doğru bir işlem midir, hukuki dayanağı var mıdır?’ sorularının cevabını bulmaya çalışalım. SUT ve Yönetmelikte yer alan acil tanımı yukarıda verilmiştir. Acil servise müracaat etmiş, ancak durumu acil olmayan sigortalı faturalarının acil branşından Kuruma fatura edilmesi halinde, Kurum, ‘sigortalının acil endikasyonu olmayan tedavi bedellerini acil branşından fatura edemez’ görüşü ile kesintiye gitmekte, sözkonusu fatura tutarlarını özel sağlık sunucusuna ödememektedir. Mesai dışı zaman diliminde acil servislerde genellikle pratisyen hekim bulunduğundan, acile gelmiş ancak durumu acil olmayan sigortalının tedavi bedellerini anlaşmalı branşlardan Kuruma fatura da edememektediler. Dolayısıyla, özel sağlık sunucusunun, mesai dışı gelmiş ancak durumu acil tanımına uymayan hastalara özel hasta muamelesi yapması yasalmış gibi görünmektedir. Ancak SGK ile özel sağlık sunucuları arasında yapılan sözleşmenin tüm hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, sigortalı hastaya özel hasta muamelesi yapılması mümkün değildir; bunu yapan sağlık sunucusu cezai müeyyide ile karşılaşır.
Sigortalı hasta acil servise müracaat ettiğinde, durumu acil değil ise sözleşmenin (3.1.2.1) maddesi gereği, hastalığına uygun branşa randevu verilmesi gerekir[17]. Sigortalı hasta, randevu günü ve saatinde muayenesini olur, yapılan tedavi hizmetleri, ilgili branştan Kuruma fatura edilir. Kurum da bu bedeli herhangi bir kesinti yapmaksızın öder. Ancak sağlık sunucusu, bu yönteme başvurmaz, sigortalı hastaya direkt ücretli hasta muamelesi yapar ise, ‘sigortalı hastayı kabul etmeme’, ‘fazladan ilave ücret alma’ fiillerini işlemiş olacağından sözleşmenin (5.1.10) ve (5.1.11) maddeleri doğrultusunda cezai müeyyide ile karşılaşacaktır.
SONUÇ VE ÖNERİ
Ülkemizdeki tüm nüfusu kamu sağlık güvencesine kavuşturmayı hedefleyen ve mevcut SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinin muhafaza edileceğini taahhüt eden sosyal güvenlik reformu[18] çerçevesinde uygulamaya giren Genel Sağlık Sigortası, ilk etapta toplumdan ciddi destek görmüştür. Ancak, kanunlarda yer almadığı halde, sözleşmeler ve diğer ikincil düzenlemelerle, esnek uygulamalara yer verilmesi ve Sosyal Güvenlik Kurumunun ünvanı kullanılarak sigortalı hastalara birer müşteri gibi özel hasta muamelesi yapılması, sosyal güvenlik reformuna olan güveni sarsmakta, ilk etapta toplumdan gelen desteğin süreç içinde tersine dönmesi riskini barındırmaktadır.
‘Bazı branşlarımız ve bazı hekimlerimiz SGK ile anlaşmalı, bazı branşlarımız ve bazı hekimlerimizin SGK ile anlaşması yok, ancak sözleşmesi olmayan hekimlerimiz daha iyi sağlık hizmeti’ veriyor söylemi, SGK ile anlaşması olduğunu, bu bağlamda cebinden para çıkmayacağını düşünerek sağlık tesisine gelen sigortalı hastalarının yanılmasına yol açmaktadır. Uygulamada sıkıntılara yol açan, özel sağlık sunucularının kısmi branş sözleşmeleri ile kapsam dışı hekim uygulaması derhal kaldırılmalıdır. Özel sağlık sunucusu, SGK ile anlaşma imzalamış ise, ruhsatında bulunan tüm branşlarda ve tüm hekimleriyle SGK sigortalısına hizmet vermelidir.
Mesai saati dışında, durumu acil olmayıp, ancak acil servise müracaat eden sigortalı hastaların, uygun branşlara randevu verilmesi gerekir. Bu durumdaki sigortalılara, randevu verilmeksizin, ‘Kurum, mesai saati dışındaki bu muayene ve tetkik bedelini ödemiyor’ söylemiyle yanıltılarak ve sigortalıdan ücret alınır ise sözleşme hükmü gereği ‘sigortalı hastayı kabul etmeme’, ‘fazladan ilave ücret alma’ fiilleri işlendiği gerekçesiyle SGK tarafından özel sağlık sunucusuna cezai müeyyide uygulanmaktadır. Bu noktada, sigortalıların duyarlı davranmaları, kendilerinden yersiz ve fazla ücret alındığını Kuruma bildirmeleri gerekir.
Mesai saatleri dışında, acil servise müracaat eden ancak durumu acil olarak değerlendirilmeyen muayene ve tetkik bedellerin de katılım payı ve ilave ücret alınması şartıyla Kuruma fatura edilebilmesine yönelik yeni bir düzenleme yapılmalıdır. Yapılacak bu düzenleme ile hem özel sağlık sunucusu, sunduğu sağlık bedelini almalı, sigortalı mağdur edilmemiş olmalı, hem de SGK katılım payı alarak, yersiz sağlık hizmet kullanımını önlenmiş olmalıdır.
· SGK İzmir İl Müdür Yrd.V. (SGK Başmüfettişi)
[1] Yusuf Alper; “Sosyal Güvenlik Reformunun İkinci Yılına Girerken Genel Sağlık Sigortası: Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar” Mercek Dergisi, Yıl:15, Sayı:57, Ocak/2010, s.70.
[2] ‘Sağlık Hakkı Kavramı’ ile ilgili ayrıntılı bilgi için bknz: Özkan Bilgili, Özel Sağlık İşletmelerinde Personel İstihdamı, s.7-19, İzmir Tabip Odası yayını, 2009, İzmir.
[3] Esasen 5510 sayılı Kanunda, ‘sigortalı’, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarından adına prim ödenen kişi olarak tanımlanmıştır. Aynı kanunda ‘genel sağlık sigortalısı’ için kanunun 60’ıncı maddesinde sayılan kişiler olarak tanımlamıştır. Genel Sağlık sigortalısı, kanunda yer alan, ‘sigortalı’ kesimi de içeren daha geniş kapsamlı ve hatta tüm vatandaşları kapsama alan bir ibaredir. Ancak yazı metnini uzatmamak için, ‘genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler’ için kısaca ‘sigortalı’ ibaresi kullanılmıştır.
[4] R.G.26.06.2008/26918.
[5] 11.05.2000 tarih 24046 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde ‘Acil Servis’, ‘Acil Sağlık Hizmetleri’, ‘Acil Yardım’, ‘İlk yardım’, ‘Acil Tedavi’ .. gibi tanımlar yer almasına rağmen, ‘Acil Hal’ tanımı yer almamaktadır.
[6] Ali Nazım Sözer; “Genel Sağlık Sigortası Edimlerinden Yararlanmada Prim Koşulu”, Sicil İş Hukuku Dergisi (MESS), Mart-2009, Sayı:13, s.162.
[7] R.G.28.09.2008/26981.
[8] Bazı yazarlar, ‘katılım payı’ ve/veya ‘ilave ücret’ yerine ‘katkı payı’ ibaresini de kullanmaktadırlar. Esasen ‘katılım payı’ yerine ‘katkı payı’ ibaresinin kullanılması yanlış olmamakla birlikte, ilave ücretle de aynı anlamda kullanılması, karışıklığa yol açmaktadır. Kanaatimizce, kanunda geçen ‘katılım payı’ ve ‘ilave ücret’ ibarelerinin kullanılması halinde uygulamadaki kavram kargaşası da önlenmiş olacaktır.
[9] Bknz. R.G. 18.09.2009/27353 2008 Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ
[10] Uygulamada, hasta yatış işlemleri yapılmadan önce mutlaka muayene yapıldığından, yatarak tedavi gören hastalardan muayene katılım payı alınmaktadır.
[11] 5510 sayılı Kanunun 69/c maddesinde katılım payı alınmayacak hallerinden Aile Hekimine muayene halini de sayılmıştır. Kanununa göre, aile hekimliğine muayene olunduğunda sigortalının katılım payı ödememesi gerekmektedir. Ancak, 18.09.2009/27353 tarih sayı ile Resmi Gazetede yayımlanan 2008 Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğe göre, aile hekimliğine muayene olduktan sonra ilaç alınması halinde eczaneler 2 TL muayene katılım payı almaktadırlar. Ancak aile hekimliğine muayene olduktan sonra ilaç alınmaz ise katılım payı alınmamaktadır. Bize göre, Tebliğ, Kanuna aykırıdır. Tebliğin Kanuna uyumlu olması gerekir.
[12] 5510 sayılı Kanunun 68’inci maddenin 1’inci fıkrasında “ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri”ibaresi yer alırken, 5917 Kanunun 40’ıncı maddesiyle ‘vücutdışı protez ve ortezler” olarak değiştirilmiştir.
[13] 5510 sayılı Kanunun 68/f maddesinde “..ayrıca, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır” hükmü yer almaktadır. Kanun maddesinden de görüleceği üzere, gazilerimizden herhangi bir katılım payı alınmadığı gibi, ihtiyaç duydukları her tür tıbbi mal ve hizmet de herhangi bir fiyat sınırlandırılması yapılmamaktadır. Vatan için görev yaparken maruz kaldıkları olaylar sonucu gereksinim duydukları tıbbi malzemelerin temininde Kanun ve ikincil düzenlemelerdeki kısıtlama yapılmayacağına dair hüküm, gazilerimize karşı şükran borcunun bir sonucudur. Ancak bu uygulama maalesef suiistimal edilmektedir. Gazilere verilen tıbbi malzeme ödemelerinde Kanunen bir sınırlandırma getirilmemiş olması, aynı nitelikteki tıbbi malzeme fiyatının 5 – 6 katı bir fiyatla gazilerimize satılması, satılan tıbbi malzemenin piyasa fiyatının 5 - 6 katı tutarında Kurumdan tahsil edilmesi, iyi niyetle bağdaşmamaktadır. Uygulama, apaçık Kurumun zarara uğratılması, Kurum aleyhine ve satıcı firmalar lehine sebepsiz zenginleşme yaratma anlamı taşımaktadır. Bu durum, milli ve hassas bir konu olması hasebiyle komuoyunda tartışılmamaktadır. Ancak bize göre, şükran borcu duyduğumuz gazilerimiz üzerinden kamu kaynaklarının yersiz kullanımını önleme adına gazilerimize sunulan sağlık hizmetlerinde mutlaka bir üst sınır konulması gereği vardır. Gazilerimizin, daha kaliteli ve daha kolay sağlık hizmeti alabilmeleri için lehlerine daha iyi şartlar konulabilir. Ancak, herhangi bir sınırlama konulmadığında gerçekten suiistimallerin önlenmesi mümkün değildir.
[14] Uygulama bazı yazarlarca eleştirilmiştir: Bknz.Mustafa Kumlu, “Genel Sağlık Sigortası Primlerinin Tahsili Eşit Olmayan Bir Uygulamadır”, 18.03.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6. “Kurum tarafından yapılan puanlama ile özel ve vakıf üniversite hastanelerinin beş sınıfa ayrılarak, satın alınacak sağlık hizmeti bedelinin bu sınıflara göre farklı miktarlarda belirlenmiş olması, sigortalı hastaların da gelir gruplarına göre ayrılmasına yol açacaktır”.
[15] (Ek-5), Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmet Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinin, kısmi branş sözleşmesi yapılabilecek branşları gösteren listedir.
[16] Tevfik Özlü; “Üniversite Hastaneleri ve SUT”, İnternet erişim: http://www.saglikaktuel.com/yazi/universite-hastaneleri-ve-sut-6188.htm (22.03.2010)
[17] Uygulamada tartışılan konulardan birisi, acil servise müracaat eden hastanın durumunun acil olup olmadığı ancak muayene ve bazı tetkiklerden sonra anlaşılmaktadır. Hasta muayene olduktan ve bazı tetkikleri yaptırdıktan sonra durumu acil değil ise, bu durumu SGK’ye da fatura edemediklerine göre, yapılan muayene ve tetkik bedellerinin bedellerini nasıl ve kim tarafından karşılaşılacağına dairdir. Bu durumdaki hastalar için yukarıda da önerdiğimiz üzere, ilgili branşa sevk edildiklerinde, acil serviste yapılan tetkikleri tekrar yapılmasına gerek olmadığından, acilde yapılan tetkikler, bilahare ilgili branş üzerinden Kuruma fatura edilmelidir.
[18] T.C.Başbakanlık, Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm Önerileri, Başbakanlık Basımevi, 2005, s.63 ve 66.
|
Bu makaleden kısa alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :
"Sgk Sigortalısı Hastaya Ücretli Hasta Muamelesi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Yılmaz Topcuk'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (http://www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
|
|
Sgk Sigortalısı Hastaya Ücretli Hasta Muamelesi
