|
SİGORTALI TRAFİK KAZASI GEÇİRMESİ HALİNDE SAĞLIK GİDERLERİNİN KARŞILANMASINDAKİ KARGAŞA
GİRİŞ
Türkiye, üç yanı denizlerle çevrili nadir ülkelerden olmasına rağmen deniz ulaşımına önem vermediği gibi, ekonomik ve aynı zamanda kaza yönünden risk unsuru en az olan demiryolu ulaşımına da önem vermemiş, en pahalı ve en riskli ulaşım sistemi karayolu ulaşımını tercih etmiştir. Türkiye’de yolcuların %96’sı ve ticari malların %92’si karayolu ile taşınmaktadır. Ulaştırmada, karayoluna bu derece bağımlılık bazı sorunları beraberinde getirmektedir. Bu sorunların başında trafik kazaları gelmektedir. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre, 2006 yılında ülkemizde toplam 664.539 trafik kazası meydana gelmiş, bu kazalarda toplam 135.754 kişi yaralanırken, 3.365 kişi hayatını kaybetmiştir[2]. Tabii ki bu kazaların mali bir boyutu ortayla çıkarken, trafik kazasına maruz kalmış kazazedelerin sağlık giderlerinin nasıl ve kim tarafından karşılanacağı sorunu ortaya çıkmaktadır. Konuyu genişletmemek ve bütünsel bir çerçevede değerlendirebilmek için, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu (SSGSSK) kapsamında bulunan bireyin (sigortalının), trafik kazasına maruz kalması halinde tedavi giderlerinin nasıl karşılanacağı hususu irdelenecektir.
1. KONUNUN SOSYAL GÜVENLİK BOYUTU
5510 sayılı Kanun ile tüm sosyal güvenlik kanunları tek bir kanunda toplanmış, ancak önceki dönemden kalan sigortalılık statülükleri korunmuştur. Önceki SSK sigortalıları, yeni kanunda 4/a maddesinde, Bağ-Kur sigortalıları 4/b maddesinde, devlet memurları/kamu görevlileri 4/c maddesinde –tekrar- tanımlanmıştır. Kanun, temel üç sigortalılık statüsünün yanında yeni bir sigortalılık statüsü daha getirmiştir. Bu statü de ‘genel sağlık sigortalısı’ statüsüdür. Kanunun 60’ıncı maddesinde, yukarıda verilen temel üç sigortalı statüsündeki sigortalılar, isteğe bağlı sigortalılar ile bazı özel statüdeki kişilerin, hak sahiplerinin ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin genel sağlık sigortasından sayılmış, 60/g maddesinde ise ‘yukarıdaki bentlerin dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar.. genel sağlık sigortalısı sayılır” hükmü yer almıştır. Vatandaş, kanun maddesinde sayılanların içinde yer almamış olsa dahi, Kanunun 60/g maddesi gereği genel sağlık sigortalısı kapsamındadır; sözkonusu maddede her hangi bir istisna da yoktur. Dolayısıyla tüm vatandaşlar genel sağlık sigortası kapsamındadır.
Genel sağlık sigortalısı olmanın kanuni zorunluluk ilkesi çerçevesinde olduğunu dikkate alan kanun koyucu, aile içindeki gelirlerinin kişi başına düşen aylık tutarının asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşların[3], 2022 sayılı Kanuna göre 65 yaş aylılığı alanların, 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanununu hükümlerine göre koruma ve bakım hizmetlerinden ücretsiz yararlanmakta olanların ve 1005, 3292, 442, 2913 sayılı kanunlar gereği aylık alanların genel sağlık sigortası primlerini devlet tarafından ödenmesi hüküm altına alınmıştır (5510 say. Kanun md.60/c, 87/c).
Kanunun 63’üncü maddesinde, genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süreleri sayılmıştır. Kanun maddesini açıklama niteliğinde olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin[4] (GSSİY), ‘Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin amacı ve Kapsamı’ başlıklı 18’inci maddesinde, “Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları, hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmaları, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanır” hükmü yer almıştır. 60 maddenin (a) bendi koruyucu sağlık hizmetlerini, (b) bendi, ayakta ya da yatarak tıbbi bakım ve tedavileri, (c) bendi, analık ile ilgili tıbbi bakım ve tedavileri,(d) bendi, ağız ve diş tedavilerini, (e) bendi, belirli koşulların oluşması halinde tüp bebek üreme yöntemi tedavilerini, (f) bendi, kan ve kan ürünleri, tıbbi araç ve gereçlerin sağlanması, yenilenmesini ihtiva etmektedir.
Kanunun 64’üncü maddesinde de finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerini saymıştır. Kanuna göre, estetik amaçlı yapılan sağlık giderleri, Sağlık Bakanlığınca izin ve ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri[5] yabancı ülke vatandaşların genel sağlık sigortalısı olmadan önceki mevcut kronik hastalıklarının finansmanı genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmamaktadır. Kanun maddesinde, uygulamanın yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiş; GSSİY’nin 24’üncü maddesinde, kanun maddesine uygun bir düzenlemenin yer aldığı görülmektedir.
Diğer yandan, bazı trafik kazaları, iş kazası kapsamındadır. Gerçekten, işverence sağlanan işin yapıldığı yere geliş gidiş sırasında, sigortalının işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmadığı bir sırada geçirdiği trafik kazası, işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle geçirdiği trafik kazası, iş kazası olarak değerlendirilecektir (5510 say. Kanun, Md.13). Keza, kanuna göre, işyerine ait araçlar da işyerinden sayışılacağından, işyerine ait bir araçta sigortalı trafik kazası geçirmemesi halinde, kaza iş kazası sayılacaktır (5510 say. Kanun Md.11/2, 13/a). Yukarıda da vurgulandığı üzere, Kanunun 63’üncü maddesinde açıkça, iş kazası sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması yükümlülüğünü Kuruma vermiştir. Bu yükümlülük karşısında Kurum, iş kazası olayının, oluş şekli üzerinde durmaksızın ve kazazedeyi mağdur etmeksizin sağlık hizmetlerini sağlaması gerekir.
Gerek kanun maddesinde ve gerekse yönetmelikte trafik kazalarının sosyal güvenlik sisteminden karşılanmayacağına dair bir hüküm yer almamaktadır. Hatta yukarıda açıklandığı üzere, iş kazası ve kazalara (ev kazası, trafik kazası vs.) ait tüm sağlık giderlerinin 5510 sayılı Kanun kapsamında karşılanacağına dair açık hüküm yer almaktadır. Diğer yandan, 5510 sayılı Kanun kapsamında sigortalı ve hak sahiplerinin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri belirlemeye yönelik yayımlanan 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin[6] (SUT) ‘İş Kazası, Meslek Hastalığı, Adli Vaka ve Trafik Kazazedelerine İlişkin Uygulamalar’ başlıklı 23/1’inci maddesinde “..Sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazasına ilişkin tedavi giderleri Kuruma ayrı fatura edilecektir..” hükmü yer alırken, aynı SUT maddesinin 2’inci fıkrasında “fatura ekinde iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazası geçiren kişilere ait kimlik, adres ve irtibat telefon numarası gönderilecektir” hükmü yer almaktadır. Kaza olaylarına yönelik faturaların Kuruma ayrı fatura edilme gerekçesi yine SUT’un 23/1’inci maddesinde belirtilmiştir. Maddede, “Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin geçirdikleri iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazası durumlarında Kurumun yaptığı/ yapacağı her türlü masraf; Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere rücu edildiğinden..” hükmü yer almaktadır.
Kanun, Yönetmelik ve SUT hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, trafik kazası geçiren sigortalının tüm sağlık giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca (SGK) karşılandığı/karşılanması gerektiği bilahare Kurumun, sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen işveren ve üçüncü kişilere rücu ettiği/rücu etmesi gerektiği hüküm altına alınmıştır.
Gerçekten, 5510 sayılı Kanunun 21 ve 76’ıncı maddelerinde, sigortalının kaza geçirmesine ve hastalanmasına sebebiyet verenlere rücu edileceğine dair hükümler yer almaktadır. 21’inci madde, iş kazası ve meslek hastalığı ile hastalığa maruz bırakılmış sigortalı için ödenen iş göremezlik ödenekleri nedeniyle rücu etme yöntemi ile ilgilidir; 76’ıncı madde ise iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık dahil olmak üzere sigortalıların genel sağlık sigortası kapsamında tedavi giderlerinin oluşmasına sebebiyet veren işveren, genel sağlık sigortalısı ve üçüncü kişilerinin sorumluluğu ile ilgilidir. 21’inci maddeye göre Kurumun işverene rücu edebilmesi için kaza olayının meydana gelmesinde işverenin kastının bulunması veya iş güvenliği mevzuatına aykırı hareketi gerekirken üçüncü kişilere rücu edilmesinde şart, kaza olayının üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmesi gerekmektedir. 76’ıncı maddeye göre, Kurumca yapılan sağlık giderlerinin işverenden tahsiline yönelik işverene yönlenilmesinde şart yine aynıdır; işverenin kastının bulunması veya iş güvenliği mevzuatına aykırı hareketinin bulunması gerekirken, üçüncü kişiye rücu edilmesinde şart değişmiş, üçüncü kişinin kastı ve suç sayılır bir hareketinin bulunması gerekmektedir. Elbette Kurum, trafik kazasına maruz kalan sigortalı için yaptığı iş göremezlik ödenekleri ile yaptığı sağlık giderleri kanundaki yetkileri çerçevesinde işverene, üçüncü kişilere yönelecek, sigortalının iş göremezlik ödeneklerinden kesintiye gidecektir.
2.BAŞBAKANLIK GENELGESİ
‘Acil Sağlık Hizmetleri Sunumu’ başlıklı Başbakanlıkça yayımlanan 2008/13 sayılı Genelgede[7] özet olarak, Anayasanın 17’incinci maddesine göre herkes yaşama maddi ve manevi varlığınını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu ve 56’ıncı maddesine göre Devlete herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi verildiği hatırlatılmıştır. Genelgede, “.. özel yada kamu ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarının acil durumlarda hastaya gereken tıbbi müdahalelere yapmaları zorunludur… Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşları, acil vakalarda hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakılmaksızın kabul edecek ve gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız – şartsız ve geçikmeksizin yapacaktır”hükmü yer alırken, tedavi masrafları da gündeme getirmiş, tedavi masrafları ile ilgili olarak, “acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmayacaktır. Hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemler acil müdahale sağlandıktan sonra yapılacaktır” hükmü yer almaktadır.
Genelge, sosyal güvenlik kapsamında olan ve sosyal güvenlik kapsamında olmayan vatandaşların acil vaka sağlık giderlerinin nasıl karşılanacağına dair hüküm içermektedir. Genelge 8’inci maddede, “acil vakalarda acil sağlık hizmetinden yararlananlardan sosyal güvencesi bulunan kişilerin hizmet bedeli ilgili sosyal güvenlik kurumundan tahsil edilecek ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesinin yedinci fıkrası gereğince hastadan ayrıca ücret farkı talep edilmeyecektir” hükmü yer alırken, sosyal güvenlik kapsamında bulunmayan vatandaşlarının acil sağlık giderlerinin karşılanmasına yönelik 9’uncu maddede, “herhangi bir sağlık güvencesi olmayan vatandaşlarımızdan ödeme gücü bulunmayanların acil sağlık hizmeti bedelleri kendilerinden talep edilmeyecektir. Bunlardan kamuya ait sağlık kuruluşlarından ve ayakta teşhis ve tedavi yapan özel sağlık kuruluşlarından acil sağlık hizmeti alanların hizmet bedelleri 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yer sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilecektir. Bu konuda gerekli tedbirler ilgili vakıf başkanlıklarınca alınacaktır. Özel hastanelerden acil sağlık hizmeti alanların hizmet bedelleri ise talep edilmesi halinde 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanununun 32 nci, 5393 sayılı Belediye Kanununun 38 inci ve 60 ıncı, 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununun 18 inci maddeleri gereğince sağlık kuruluşunun bulunduğu yerin belediyesince ödenecektir. Bu amaçla belediyelerce bütçelerine yeterli ödenek konulacaktır” hükmü yer almıştır.
Başbakanlık genelgesine göre, acil vakalarda, vakanın trafik kazası olup olmadığına bakılmaksızın acil vakalı hasta sosyal güvenlik kapsamında ise sağlık giderleri SGK tarafından karşılanması, sosyal güvenlik kapsamında değil ise sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından veyahut sağlık kuruluşunun bağlı bulunduğu Büyükşehir belediyesince ödenecektir.
Yeşilkart uygulamasında olan vatandaşlar, herhangi bir kıstata girmeyen bu bağlamda genel sağlık sigortalısı kabul edilenler ile kanun yürürlüğe girmeden önce (01.10.2008) çalışmaya başlamış ve halen aktif olarak çalışmakta olan devlet memurları henüz 5510 sayılı Kanun kapsamına alınmamışlardır (5510 say. Kanun Geçici 12.Md.). Geçici maddedeki yeşilkartlılar için 2 yıllık, 01.10.2008 tarihinden önce memuriyetleri başlayan memurlar için 3 yıllık geçiş sürecinin de dolması halinde yukarıda da vurgulandığı üzere genel sağlık sigortası açısından tüm vatandaşlar sosyal güvenlik kapsamına alınmış olacaklardır. Genelge ile kanun hükmünü birleştirildiğinde, tüm trafik kazalarının sağlık giderlerinin Kurum üzerinde kalacağı düşünülmektedir.
3.TRAFİK KANUNU VE SAĞLIK BAKANLIĞI UYGULAMASI
2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 8’inci maddesinin 2’inci fıkrasında üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamının yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil edileceğine dair hüküm yer almaktadır.
Anılan kanunda, Sağlık Bakanlığının bu görevleri yerine getirmesi ile ilgili olarak; verilen hizmetlerin bedellerini yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil etmek için Maliye Bakanlığının görüşünü alarak döner sermaye saymanlığı kuracağı ve bu amaçla döner sermaye saymanlığı tarafından tahsil edilen gelirin tamamı, 2918 sayılı Kanun ile Sağlık Bakanlığına verilen görevlerin yerine getirilmesinde kullanılacağı, Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamaların tamamı Sağlık Bakanlığı Döner Sermaye İşletmesine 8 işgünü içinde yükümlü sigorta şirketlerince ödeneceği, Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletmesinin verdiği hizmetler için uygulayacağı fiyat tarifesi, Karayolu Trafik Güvenliği Kurulunun da uygun görüşü alınarak Sağlık Bakanlığınca belirlenir. Sigorta şirketleri, zorunlu mali sorumluluk sigortası geçerli teminat limitleri ve şartları dahilinde ödemekle yükümlü bulundukları tutarı aşan kısmı için Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabına başvuracakları hükmü yer almaktadır (2918 say. Kanun Md.8/3, 8/4).
Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü (İşletme Müdürlüğü), 14.01.2009 tarihinde yayımladığı 2009/3 sayılı Genelgede, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu ve 14.11.2008 tarih 43270 sayılı Makam olurları gereğince 14.11.2008 tarihinden itibaren trafik kazası geçirmiş kişilere hastanelerde verilen sağlık hizmetlerinin giderlerinin faturalandırma ve tahsilat işlemleri İşletme Müdürlüğünce yapılacağı, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünce yayımlanmış,trafik kazazedelerinin tedavi giderlerinin ilgili sosyal güvenlik kuruluşundan tahsilatı ile ilgili 21.03.2006 tarih 5376 sayılı genelgenin uygulamadan kaldırıldığı, trafik kazazedelerine verilen sağlık hizmetlerine ait bedellerin, kanuni olarak ilgili sigorta şirketinden tahsil edileceği hükme bağlanmıştır.
Sözkonusu 2009/3 sayılı genelgeyi açıklar mahiyette anılan İşletme Müdürlüğünce yayımlanan 06.03.2009 tarih 7029 sayılı yazıda, 2918 sayılı Kanunun 8/b maddesince Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünün kurulduğu, verilen hizmetlerin bedellerini ilgili sigorta şirketinden tahsil etmek üzere döner sermaye saymanlığının kurulduğu belirtilmiştir. Yazıda, Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamaların tamamının, Sağlık Bakanlığı Döner Sermaye İşletmesi’ne 8 iş günü içinde yükümlü sigorta şirketince ödeneceği, sigorta şirketlerinin zorunlu mali sorumluluk sigortası geçerli teminat ve şartları dahilinde ödemekle yükümlü oldukları aşan kısmı için Garanti Fonuna başvuracakları belirtilmiştir.
Genelgede ve yazıda sözü edilen Garanti Fonu, 03.07.2002 tarih 24804 sayı ile yürürlüğe giren ‘Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı Yönetmeliği’ kapsamında oluşturulan fondur. Yönetmeliğin 8’inci maddesinde, hesaptan Kanunun sorumluluk ve sigortaya ilişkin hükümleri ve teminat limitleri içinde kalan aşağıdaki zarar ve giderler karşılanacağı belirtilmiştir. Hesaptan karşılanacak giderler;
a) Kazayı yapan motorlu aracın saptanamaması durumunda kazanın meydana geldiği tarihte geçerli zorunlu mali sorumluluk sigortasına göre bedeni zararlar nedeniyle ödenecek tazminat tutarları,
b) Zorunlu mali sorumluluk sigortası yaptırmaksızın trafiğe çıkarılan motorlu aracın kişilere verdiği bedeni zararlar nedeniyle kazanın meydana geldiği tarihte geçerli zorunlu mali sorumluluk sigortasına göre ödenecek tazminat tutarlar,
c)Müsteşarlıkça asgari teminat tutarlarının artırılmasına rağmen zeyilname düzenlenmeyip eksik teminatlı kalan motorlu araçların kişilere verdiği zararlarda kazanın meydana geldiği tarihte yürürlükte olan zorunlu mali sorumluluk sigortası tarifesindeki teminatlar ile poliçede belirtilen teminatlar arasındaki farka kadar ödenecek tazminat tutarları,
d)Kanunun 107 nci maddesi uyarınca işletenin sorumluluğunun olmadığı hallerde, çalınmış veya gaspedilmiş motorlu aracın kişilere verdiği zararlar için kazanın meydana geldiği tarihte geçerli zorunlu mali sorumluluk sigortasına göre bedeni zararlar nedeniyle ödenecek tazminat tutarları,
fon tarafından karşılanacağı hükmedilmiş.
4.SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNUN YENİ UYGULAMASI
Sosyal Güvenlik Kurumunun, kanuni, yönetmelik ve genelge gibi bir düzenlemeye gidilmeksizin ilgili birimlerine gönderdiği yazılarda trafik kazası fatura bedellerinin artık Kurumunun ödemeyeceği vurgulanmaktadır. SGK Sağlık Hizmetleri ve Ödemeleri Daire Başkanlığı 17.04.2009 tarih 5257968 sayılı yazılarında, Sağlık Bakanlığının yukarıda ayrıntısına yer verdiğimiz 14.01.2009 tarih 2009/3 sayılı Genelgesine atıfta bulunarak 14.11.2008 tarihinden sonra trafik kazası geçiren kimselere hastanelerde verilen sağlık hizmetlerinin giderlerinin faturalandırılması ve tahsilat işlemlerinin Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünce yapılacağının belirtildiği, bu bağlamda 14.11.2008 tarihinden sonra trafik kazası vakalarının üniversiteler ve diğer tüm bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarına iade edilmesi, ödenmiş faturalar var ise belgeleri iade edilmek suretiyle sağlık hizmet sunucunun alacaklarından mahsup edilmesi talimatlmandırılmıştır.
Ancak hemen belirtelim, trafik kaza faturalarının MEDULA üzerinden Kuruma fatura edilmesine yönelik engelleyici tedbir alınamadığından, sağlık sunucularının bazen kasıtlı bazen sehven trafik kazalarını Kuruma fatura ettikleri görülmektedir. Bazı sağlık sunucularının, trafik kazası tedavi bedellerinin Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü aracılığı ile sigorta şirketlerinden tahsil etmenin zorluğu karşısında, trafik kazalarını, trafik kazası olduğunu gizleyerek, normal bir kazaymış gibi Kuruma fatura ettikleri ve trafik kazası tedavi bedelini Kurumdan tahsil etmeye tevessül ettikleri duyumu bulunmaktadır. Yapılan bu işlem, gerçeğe aykırı belge düzenlemektir. 2009 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmet Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinin 5.1.2. maddesine göre, gerçeğe aykırı belge düzenlemenin cezai şartı tahakkuk eden hizmet bedelinin 10.000 TL den az olmamak şartıyla beş katı tutarıdır. Ancak, gerçeğe aykırı belge düzenlemenin amacı, sahte belge düzenleyerek dolaylı yoldan Kurumu dolandırmak olduğundan 5237 sayılı Türk Ceza Kanunun 157, 158/d, 158/e, 2004/1’inci maddelerince özel sağlık sunucucuları; 204, 210/2 ve 257/1’inci maddelerince sahte belge düzenleyen sağlık personeli (doktor, hemşire vs) sorumlu tutulacaklar ve Ceza Kanunundaki ilgili maddeler gereği cezalandırılacaklardır. Dolayısıyla, özel sağlık sunucuların trafik kazaları tedavi giderlerini, SGK’dan daha kolay tahsil amacıyla, gerçek dışı Kuruma fatura etmemelerine salık veririz. Aksi takdirde, özel sağlık sunucuları fatura tutarından daha ağır bir bedelle karşı karşıya kalabilirler.
5. UYGULAMANIN KAMUOYUNA YANSIMASI
Uygulamadan kamuoyunun tedirgin olduğunu söyleyebiliriz. Başta özel sağlık sunucuları olmak üzere ileriki bir süreçte trafik kazası riskiyle karşı karşıya olan tüm vatandaşlarda tedirginlik vardır. Önceki uygulamada, trafik kazası nedeniyle sağlık sunucusuna başvuran vatandaşın tüm sağlık giderleri SGK tarafından karşılanırken, hem vatandaş hem de Kanun gereği sağlık sunucusu sunduğu sağlık hizmetinin bedelini kısa bir süre içinde tahsil edebilme imkanı vardı. Bu durumdan hem özel sağlık sunucusu hem de sigortalı memnundu. Basına da yansıdığı kadarıyla, yeni uygulamanın verdiği belirsizlik ve karmaşa nedeniyle hem sağlık sunucuları[8] hem de sigortalılar[9] mağdur olmaktadır.
DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
Açıklamaya çalıştığımız tüm mevzuat birlikte değerlendirildiğinde, SGK trafik kazaları tedavi giderlerini artık ödememektedir. Son dönemlerde, Sayan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Ömer DİNÇER’in konu ile ilgili bazı girişlerinin bulunduğu basına yansımasına[10] rağmen herhangi bir yeni düzenleme yapılmadığından sorun ve kargaşa devam etmektedir. Trafik kazası vakası kendilerine gelen sağlık sunucuları yaptıkları tedavi giderlerini karşılamak üzere, trafik tespit tutanağı, faturalar ve genelgede sayılan diğer belgeler ile birlikte Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermeye İşletme Müdürlüğüne başvuracaklardır. İşletme Müdürlüğü, trafik kazası sağlık gideri bedelini ilgili sigorta şirketinden tahsil ederek sağlık sunucularına ödeme yapacaktır. Sigorta şirketinin ödediği tutar, ödemekle yükümlü olduğu tutarı geçmesi halinde Garanti Fonuna başvurması gerekmektedir.
Hukukta, “bir konuda özel hüküm var ise genel hüküm uygulanmaz” genel prensibi bulunmaktadır. Yukarıda verdiğimiz 5510 sayılı Kanun gereği kişilerin trafik kazası bedellerin genel sağlık sigortası kapsamında karşılanması genel hüküm niteliğindedir. Ancak, 2918 sayılı Trafik Kanunun 8’inci maddesinde yer alan bütün resmi ve özel sağlık kurumlarınca trafik kazası hizmet bedellerinin yükümlü sigorta şirketlerince karşılanacağına dair hüküm, özel bir hükümdür. Dolayısıyla trafik kazaları sağlık giderlerinin SGK’dan alınıp sigorta şirketlerine yüklenilmiş olması hukuki olarak yerinde bir uygulama gibi değerlendirilmesi mümkün ise de trafik kazası gibi hassas bir konuda, konunun muğlak bırakılması hem sigortalılar hem de sağlık hizmeti sunucuları açısından ciddi sıkıntılar yaratmaktadır. Bize göre, trafik kazasına maruz kalmış sigortalıların sağlık giderleri SGK tarafından karşılanmalı; bilahare, SGK, kusuru varsa 3’üncü kişilere ve sigortalının zorunlu trafik sigortasına yönelmelidir.
[1] Sosyal Güvenlik Kurumu, Başmüfettiş, Çalışma Ekonomisi ve End.İliş.Bilim Uzmanı
[2] TÜİK, Erişim: http://www.tuik.gov.tr/Gosterge.do?id=3617&metod=IlgiliGosterge (05.08.2009)
[3] 5510 sayılı Kanunun geçici 12’inci maddesine göre, aile içindeki aylık gerileri net asgari ücretin 1/3’den az olan vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamına alma süresini 2 yıl ertelemiştir. Kanunun 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe girdiğini esas aldığımızda, bu vatandaşların kanun kapsamına alınması 01.10.2010 tarihine ertelendiği ortaya çıkmaktadır. Ancak, yeşilkart uygulaması devam ettiğinden, bu vatandaşların mağduriyetlerinin oluşmadığı düşünülmektedir.
[4] R.G.28.08.2008/26981.
[5] Kamuoyunda ‘alternatif tıp’ olarak bilinen, bitkisel, doğal vb. yöntemlerle yapılan tedavilerdir.
[6] R.G.29.09.2008/27012 (mükerrer).
[7] R.G.26.06.2008/26918.
[8] SKY TV, “Trafik Kazaları Özel Hastaneleri Sıkıntıya Soktu”
Erişim: http://www.skytv.com.tr/trafik-kazalari-ozel-hastaneleri-sikintiya-soktu/pdf.html (27.06.2009).
[9] Cumhuriyet Gazetesi “Trafik Kazaları Kapsamdışı” 07.08.2009.
[10] Hürriyet Gazetesi Ankara Eki, “Trafik Kazalarının Faturası SGK’ya Çıktı” 03.30.2010.
|
Bu makaleden kısa alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :
"Sigortalı Trafik Kazası Geçirmesi Halinde Sağlık Giderlerinin Ödenmesinde Kargaşa" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Yılmaz Topcuk'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (https://www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
|
|
Sigortalı Trafik Kazası Geçirmesi Halinde Sağlık Giderlerinin Ödenmesinde Kargaşa
