Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Sisteminde Yeni Dönem

Yeni sağlık sistemi nedir, kimler nasıl yararlanacak?

Zaten kuyruk çilesi çeken Okmeydanı Araştırma Hastanesi gibi büyük araştırma hastanelerinde yeni sistemle daha da fazla hasta akınına uğramamaları için 'katkı payı' alınacak.

1 Ocak 2007 tarihinden itibaren er, erbaş ve cezaevindeki tutukluyla hükümlüler hariç herkes Genel Sağlık Sigortası sistemine dahil olacak. Dört kişilik bir ailenin aylık geliri asgari ücretin altındaysa sigorta primlerini devlet karşılayacak

11/12/2006
AHMET KIVANÇ

ANKARA - Bu yıl çıkarılan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca 1 Ocak 2007 tarihinde yürürlüğe girecek Genel Sağlık Sigortası (GSS) sisteminde memur, işçi, esnaf ve yeşil kartlılar arasında ayrım kalkacak. Bugüne kadar sadece memurların doğrudan gidebildiği üniversite ve araştırma hastanelerine yılbaşından itibaren işçi, esnaf, yeşil kartlı ve emeklilerin gitmesi de kolaylaşacak. Çiftçilerin prim borcu ürün bedellerinden kesilecek. 18 yaşından küçükler ücretsiz sağlık hizmeti alacak. Acil servislere gelen hastalardan para talep edilmeyecek.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSSK) uyarınca er ve erbaşlarla cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler dışındaki herkes genel sağlık sigortalısı sayılacak. Önceden farklı kanunlara tabi olan ve SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi farklı kurumlar aracılığıyla sağlık hizmeti alanlar artık SGK aracılığıyla sağlık hizmeti alacak. Sağlık hizmetlerinden yararlanma, hastanelere gitme konusunda aralarında hiçbir ayrım kalmayacak. Herkes, SGK'nın anlaşmalı olduğu sağlık merkezlerinden hizmet alabilecek.
Sağlık merkezlerinde sağlık karnesi yerine kimlik, ehliyet, evlilik cüzdanı gibi belgelerin gösterilmesi yeterli olacak. Otomasyon sisteminin oturmasıyla, hastaların tüm kişisel bilgileri TC kimlik numarası bilgisayara girilince görülebilecek.

Sistemin yumuşak karnı
İşçi, memur, esnaf ya da emekli olmayanlar, en az brüt asgari ücretin yüzde 12'si oranında prim ödeyerek sağlık hizmetinden yararlanabilecekler. Halen yeşil kartlı olanların primlerini devlet karşılayacak. Bu amaçla 2007 yılı bütçesine 2.6 milyar YTL ödenek konuldu.
Kimlerin primini devletin karşılayacağının hesaplanmasında, bir ailenin, aile fertleri başına düşen gelirinin net asgari ücretin üçte birinden az olup olmadığına bakılacak. Örneğin, dört kişilik bir ailenin aylık geliri (bugünkü asgari ücrete göre kişi başına 127 YTL üzerinden) 508 YTL'nin altında ise bu ailenin primini devlet ödeyecek. Bu ailenin geliri 508 YTL ve üzerinde ise en az asgari ücretin yüzde 12'si oranındaki 64 YTL'lik aylık primi, kendilerinin ödemesi gerekecek.
GSS'nin yumuşak karnını da bu durum oluşturuyor. Zira kanun, teorik olarak Türkiye'de yaşayan herkesi GSS yükümlüsü sayıyor. Bir ailenin kişi başına gelirinin 127 YTL'nin üzerinde olması, o ailenin GSS primini kendisi ödeyecek kadar 'zengin' olduğu anlamına geliyor. Ama devletin yoksulluk kıstasıyla çarşı-pazarın yoksulluk hesabı birbirini tutmuyor. Türkiye'de şu anda 12 milyon 200 bin kişi, yani yaklaşık 3 milyon aile sağlık hizmetini yeşil kartla karşılıyor. Mevcut SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı'na tabi olmayan ve yeşil kartlı grubuna da girmeyen milyonlarca aile, 1 Ocak 2007'den itibaren zorunlu olarak aylık 64 YTL GSS primi ödemek zorunda kalacak.
Sorun, bu kesimin prim borcunu ödemediğinde ortaya çıkacak. 5510 sayılı kanunda, işçi, memur, esnaf olmayan ve hiçbir kaydı bulunmayan kişilerden sağlık priminin nasıl tahsil edileceği konusu belirsiz.


Çiftçinin primi hasattan
Kanunun 88'inci maddesine göre, çiftçilerin prim borçları, sattıkları tarımsal ürün bedellerinden tahsil edilecek. SGK, ürününü Toprak Mahsulleri Ofisi (TMO), üretici birlikleri ya da kayıtlı sistem içinde ürün borsalarında satan çiftçilerin ürün bedellerinden,borç tutarını geçmemek şartıyla, yüzde 1 ile 3 oranları arasında kesinti yapacak. Kesintiler başladığında ise kamuoyundan sert tepkiler gel-mesi kaçınılmaz olacak. Ürününü TMO ya da üretici birliklerine satmayıp, kayıtsız şekilde tüccara satan çiftçilerin durumu da belirsiz.
Ne yoksul grubuna giren, ne de aile bütçesinden sağlık primine para ayıracak kadar zengin olmayan kesimin en büyük tesellisi ise 18 yaşından küçük çocuklarının, ana ya da babanın sigortalı olup olmadığına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek duyulmadan sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlandırılacak olması.


Üniversite hastaneleri için sevk zinciri Yeni sistemde üniversite ve araştırma hastanelerinde ayakta tedavilerdeki muayenelere olanak sağlanıyor. Bu nedenle üniversite hastaneleri ile İstanbul Okmeydanı, Ankara Numune gibi araştırma hastanelerinde yığılma olabilecek. Bu durum sevk zinciriyle önlenecek. Hastalar küçük çaplı rahatsızlıklar ve yaralanmalarda önce en yakın sağlık ocağı, ardından devlet hastanesine yönlendirilecek. Üniversite ve araştırma hastaneleri ise son aşama olacak. Bu zincirin özendirilmesi için, sağlık ocağındaki muayenede katkı payı alınmayacak, doğrudan üniversiteye gidenlerdense 10 YTL'ye kadar katkı payı alınacak.


Anlaşmasız kuruma fark ödenecek, 'acil' ücretsiz
Acil hastalar, SGK ile anlaşması olsun ya da olmasın, kamu veya özel sektöre ait en yakın sağlık merkezine başvurabilecek. Acile gelen hastaların sadece kimliklerinin gösterilmesi yeterli olacak. Bu kişilerden herhangi bir para talep edilmeyecek, ücret SGK'dan talep edilecek.
Kişiler, sevk zincirine uymak kaydıyla tedavilerini SGK anlaşması olmayan sağlık merkezlerinde de yaptırabilecek. Bu durumda GSS, aynı tedavi için anlaşmalı hastanelere ödediği bedelin yüzde 70'ini karşılayacak. Sevk zincirine uymanlara ise aynı tedavi için anlaşmalılara ödenen ücretin yüzde 50'si ödenecek. Ödemeler fatura karşılığı yapılacak.


Ortez, protez ve ilaçta katkı payı var
Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için hastalardan yüzde 10 ila yüzde 20 arası oranlarda katkı payı alınacak. Bu katkı payı miktarı, asgari ücretin yüzde 75'ini (bugün için 398 YTL) aşamayacak. Kronik hastalıklara ilişkin ilaçlarla yatarak tedavide kullanılan ilaçlar için katkı payı ödenmeyecek. Bu katkı payları ilk üç yıl yüzde 50 indirimli uygulanacak. Diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileriyle 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin bir bölümünü GSS karşılayacak.


Kök hücre tedavisi ve tüp bebeğe olanak
Evli sigortalıların en fazla iki denemeyle sınırlı kalmak şartıyla tüp bebek tedavisi karşılanacak. Kadının 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması gerekecek. Ailedeki sigortalının ise en az beş yıldır genel sağlık sigortalısı ve 900 gün prim ödemiş bulunması gerekecek. Sigortalılar, ilk deneme için yüzde 30, ikinci için de yüzde 25 oranında katkı payı ödeyecek. Tüp bebekteki katkı payında, 398 YTL'lik katkı payı limiti dikkate alınmayacak. Kök hücre nakli ve hücre tedavisi hizmeleri de sigorta kapsamında.


'Otel hizmeti' ve prof. farkı alınabilecek
Yeni sistemde sözleşmeli sağlık kurumları sigortalı hastalardan herhangi bir fark ödemesi talep edemeyecek. Anlaşmalı hastaneler sigortalılardan sadece 'otelcilik hizmeti'yle 'öğretim elemanı farkı' adı altında ilave para talep edebilecek. Yani, hastanede tek kişilik özel odada kalmak isteyenlerle muayenesini belli bir doçent veya profesör gibi öğretim üyesinin yapmasını isteyenler, fark ödemek zorunda kalacak. Ancak ödenecek bu fark, kurumun söz konusu hizmetler için belirleyeceği fiyatın iki katını aşamayacak. Sistem ayrıca öğretim üyelerinin zorunlu
olarak girmesi gereken ameliyatlarla ilgili bir fark ödenmesine de izin vermiyor.

http://www.radikal.com.tr/haber.php?...rih=11/12/2006

Sevgili Arkadaşlar,

Yeryüzünde böyle bir sistem yok. Sistem değil, kaos bu.

Yasanın ayrıntılarına girmeksizin, belli anahtar noktaları ele almak isterim:

1. Sosyal güvenlik, içinde 3 temel unsuru içerir:
- Sağlık (hastalık) sigortası
- Yaşılık (emeklilik) sigortası
- İşsizlik (iş güvencesi) sigortası

2. Anayasamıza göre devlet, her vatandaşını sosyal güvenlik şemsiyesi altına sokmak durumundadır. Yasama da bu gerekçeyle hareket ettiğini ileri sürmektedir. (Aslında anayasa, bununla bütün yükü devletin karşılayacağını ifade etmemiş olmakla birlikte, herhalde bütün yükü vatandaşa yüklemeyi de kastetmemektedir.)

3. Ancak, bunun nasıl yapılacağı konusunda farklı yöntemler izlenebilir:
a) herkese eşit olsun da nasıl olursa öyle olsun
b) ödeyebilene ödeyebildiği kadar, ödeyemeyene ben ne kadar verebilirsem o kadar olsun, veremezsem de ne olacaksa, o olsun
c) maliyeti ne olursa olsun, herkese olması gereken neyse öyle olsun

4. Elbette, bütçeden pay ayırmadığınız sürece 3.c nin olması mümkün değildir. Dolayısıyla, işler ne kadar yolunda gitmezse, yöneticiler o kadar suçlu görünür. 3.a nın sonucunda hiç kimse hiçbir hizmet alamaz hale gelir, ama suçlunun kim olduğu ortada kalır; yasayı çıkartanlar da ben elimden geleni yaptım deme olanağı bulur, vicdani açıdan sıyrılırlar; fakat o güne dek aldığı hizmetten memnun olanlar suçun yöneticilerde olduğunu kolayca fark edeceklerdir. 3.b ise, işler yolunda gitmediğinde suçlunun en zor saptandığı durumdur. Yönetenler yine iyi niyetlerini beyan edebilir, hizmet alabilenler memnun kalır, alamayanlarsa, memnunların varlığından dolayı, suçlayacak yönetici bulamadıklarında hastaneler ve doktorları, yani muhatap oldukları kişileri suçlu bellerler. Yönetenler tamamen pür-i-pak kalır; hem alabilenler, hem de alamayanlar nezdinde!

5. Hükümet ve yasama organı elbette 3.b yi tercih eder, nitekim de bu yasa bu tercihi yansıtmaktadır. Yani, özetle, hesapsız kitapsız gülücük dağıtılmaktadır.

6. Sağlık sigortası, BİREYSEL bir sigortadır. Bunun nedeni, her yaş, cins ve hatta ırk, çevre koşullarına göre tanı ve tedavi için gereken masrafların farklı olmasıdır. Yani, Malatya' da bir köyde yaşayan 5 yaşındaki bir kız çocuğu ile İstanbul Yeşilköy' de yaşayan 65 yaşındaki bir erkeğin sigorta keseneğinin aynı olması beklenemez. İşi devlet üstlendiğinde, bu farkları kapatmak için çeşitli yollara gidebilir, çünkü birebir gelir / gider peşine düşmektense, götürü denkleştirme olanağı vardır. Ancak, yeterince yatırım yapmamış, veya yapmaz ise, sözü geçen her noktada aynı içerik ve kalitede hizmet verebilecek sağlık kuruluşları var olmayacak, kesenekler eşit tutulduğu taktirde vatandaşlar arasında haksızlık yapılmış olacaktır. Kesintileri farklı tutmaksa sadece kolayca göze batmakla kalmayacak, haksızlığı başka türlü tecelli ettirecektir. Bu durum, ikame edilmek istenen 'Emekli Sandığı' gibi yardımlaşma sandığı niteliğindeki kurumların temel mantığına aykırıdır.

Öte yandan, aynı sigorta kesintisiyle bir tarafta 1, diğer tarafta birkaç kişinin sigortalanması da kabul edilemez.

7. Yaşlılık sigortası da BİREYSEL bir sigortadır. Eğer kesenek ödememiş iseniz, emekli maaşı almanız mümkün olamaz. Sosyal güvenlik şemsiyesine alınanların yaklaşık % 70 i kesenek ödeyecek durumda olmadığından, bu sigortayı tek şemsiyede toplamanın hiçbir getirisi olmayacaktır. Olsa olsa, sağlık - yaşlılık - işsizlik fonları arasında daha yüksek miktarlarda para transferine olanak sağlayacaktır; o kadar. Bu da, ödeyebilenlerin paralarının, ödeyemeyenler lehine gasbı anlamına gelecektir.

8. İşsizlik sigortası da BİREYSEL bir sigortadır. Eğer kesenek ödemememişseniz, emeklilik gibi bir durum doğmaz. Kaldı ki, görünüşte % 20 lerde dolaşan işsizliğin, gizli işsizler ve özellikle de kadınlar gözönüne alındığında % 60 lar dolayında olduğunu göz önüne alırsanız; TC için çok erken bir sigorta türü olduğu ortadadır. Ama burada bir başka kandırmaca vardır. Belli süre ödeyenler sonra işsiz kalınca devletin kendilerine ilelebet para ödeyeceğini sanmaktadırlar. Bu tür sigortalar süre kısıtlıdır. Yani, 3-5 aydan sonra birşey alınmaz. O halde, bu işsizlik ortamında yapılmak istenen şey nedir? Elbette açık: şu ya da bu şekilde iş bulup çalışmakta olanların gelirlerinin gasbı. Sanki onlar kendi adlarına bu tasarrufları yapamazmış gibi. Trajikomik bir durum.

9. Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur, farklı nitelikleri olan çalışmalarda bulunanları bu farklılıklara özgü yaklaşımları olan farklı kuruluşlar altında toplamayı hedeflemiştir. İşe girme (başlama), işten ayrılma (bırakma), çalışma koşulları hep farklıdır. Çalışanların ücretlerini (gelirlerini) belirleyen otoriteler de farklıdır. Birinde devlet, diğerinde serbest piyasa, sonuncusunda ise bireyin serbest iradesi geliri belirler. Bir bağ-kur'lu en düşük düzeyde kesenek ödediği halde, işi bırakırken milyonlarca dolarlık hava parası alabilir; veya en yüksek düzeyde kesenek ödediği halde, işini kapattığı zaman cebine beş kuruş kalmak bir yana, borçlu bile olabilir.

10. (1) inci maddede sözü geçen sigortaları birbirinden ayrı keseneklere bağlamadan, sağlık sigortasını kişi başına özel koşullarla ödenir hale getirmeden, ve son olarak da, kesenek kaynaklarının çalışma koşulları gözetilmeden yapılan bir düzenleme ne kadar adil olabilir?

11. Sağlık sigortası kapsamına yeşil kart dağıtmak yoluyla herkesi sokmak ise çılgınlıktır. Açıkça işsizlik ve tembelliği teşvik etmesi bir yana, yöneticilere çalışanlardan yapılan kesintileri çalışmayanlar lehine kullanma özgürlüğü kazandırmaktadır. Emekli sandığı, SSK, Bağ-Kur gibi kuruluşlardaki kısmen gönüllü yardımlaşma felsefesine dayalı birikimleri siyasi amaçla sömürmeye yönelik bir girişimdir. Çatı üstüne çatı kurularak, bu yöndeki girişimler örtbas edilmeye çalışılacaktır. Yeşil kartların kime verileceği başka, bunlar için yapılan harcamaların ayrı tutularak bütçeden karşılanıp karşılanmayacağı bir diğer soru işareti olarak kalacaktır. Sağlık kuruluşlarına ayrılacak bütçe ödenekleri yeşil kartlar için ayrı, diğerleri için ayrı olmayacağından, alın terinden yapılan keseneğe karşılık hizmet bekleyenlerle ulufe yoluyla bu hakkı elde edenler aynı derecede rezalet bir hizmete tabi tutulacaklardır. Buradaki amaç bellidir: madem şikayetçiler, gücü yetenler özel sağlık sigortası yaptırma yoluna gitsinler. Ne hoş, değil mi?

12. 'Her vatandaş acil hizmetlerden ücretsiz yararlandırılacak' ise tamamen bir safsatadır. Bugün, en çok şeyi karşıladığı bilinen emekli sandığı mensupları bile devlet veya üniversite hastanelerinden ücretsiz yararlanamamaktadır. Hastanın yanında istenen malzemeleri satın alıp getirecek birisi yok ise, hastaya hiçbir işlem yapılmamaktadır. Çünkü hastanede gerekli malzeme yoktur. Bunun için hastaneleri suçlamanın da hiçbir anlamı yoktur, çünkü malzemeleri devletin verdiği ödenek çerçevesinde temin etmektedirler. Kısacası ne kadar ekmek, o kadar köfte söz konusudur. Eh, hastane yöneticileri veya doktorlar da sonuçta sihirbaz değildir, ne varsa onu kullanırlar. İşin garibi, hastayı bile bile ölüme veya yetersiz tedaviye terk etmenin vicdani sorumluğuyla da sağlık personeli boğuşacaktır.

13. Bu ifadeden kasıt, her vatandaşın sağlık personelinin hizmetlerinden ücretsiz yararlandırılacağı ise, bu zaten böyledir, ilave yasa çıkartmaya gerek yoktur. O halde bu acaba şu mu demek olmaktadır: doktoru dövün, istediğinizi yaptırın; yeterince korkutursanız, size malzemeyi bulur. İyi de, nerden bulacak? Başka hastadan çalarak mı? (12) ile birlikte değerlendirirseniz, bunun da şu demek olduğu kanısına varmamak mümkün değildir: ey sağlık personeli, neden bu işlerle uğraşasın, git özel hastanede çalış.

14. Şu anda milyonlarca ES, milyonlarca SSK emeklisi vardır ve hepsi yıllar boyu belli bir hizmet içerik ve kalitesi beklentisiyle kendilerinden istenen kesenekleri kuzu kuzu ödemişlerdir. Devlete dönüp de 'sana ne, bu bireysel bir şey, kendi paramı biriktirip başımın çaresine bakabilirim' deme olanağı kendilerine tanınmamıştır. Şimdi bu kaosu yaratarak onların hak etmiş oldukları hizmet içerik ve kalitesini gasp etmek gerçek bir devlete yaraşır mı?

15. Böylesi bir birleştirmeden önce:
a) yardımlaşma sandıklarını elden geçirip gelir / giderlerini ve prosedürlerini denkleştirmeye çalışmak;
b) yeşil kartlılar ve kartsızlar için bir düzenek kurup, bütçeden ne kadar ve hangi kalemlerden harcamaya yol açtıklarını saptamak;
c) denkleştirmelerden sonra sağlıklı bir birleşmenin ortamını sağlamak;
d) sosyal güvenlik kurumunun yönetiminde katılımcı sandık mensuplarının kesenekleri oranında temsil edilmelerini sağlamak ve kuruluşu denetlemeleri için gerekli koşulları yaratmak;
gerekmez miydi? Sizce on yıllardır bekleyen bir sorunun çözülmesinde bu aceleye ne gerek vardı?

Birşeyi kökten çözmekle çözmüş gibi yapmak arasındaki farkı görmektesiniz. Bu kafayla yönetileceksek, Allah sonumuzu hayretsin.

Saygılarımla,