Sigorta Teminatı ve Tedavi Masrafları

Saygıdeğer arkadaşlar size 2 sorum olacak.
1. sorum: Sigorta poliçelerinde geçen kişi başına teminat ile kaza başına teminat neyi ifade ediyor. Yani kaza başına 1.000.000 TL, kişi başına 200.000 TL gibi. bu teminatlarda sigorta şirketi bir trafik kazasında birden fazla ölü veya yaralı olması durumunda en fazla 1.000.000 TL limit ile sorumlu olduğu anlamına mı geliyor.
2. sorum: Trafik kazalarında bilindiği üzere artık tedavi masraflarını SGK ödüyor. Ancak, müvekkilim kaza yapıyor. devlet hastanesinin cihaz sorunu olduğu için özel hastaneye sevk ediliyor. Özel Hastanede tedavisi yapılıyor. Özel hastane parasını müvekkilimden fatura karşılığı tahsil ediyor. bu durumda biz tedavi masraflarını SGK dan mı? Sigorta Şirketinden mi? talep edeceğiz. (veya Kimden talep edeceğiz.) bilgilendirirseniz çok müteşekkir olurum.

Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi:
KTK. MADDE 98- Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.

Özel hastaneler yönetmeliğinde değişiklik yapılmasına dair yönetmelikte:
"MADDE 6 – Acil servise başvuran hastalara, yoğun bakım hizmeti dahil olmak üzere gerekli ilk müdahalenin yapılması, tedavinin devamı için gerekiyorsa hastanın yatışı yapılarak tedavisinin ve eğer gelişirse komplikasyonların tedavisinin tamamlanması esastır. ......... Acil servise başvuran bir hastanın, tedavisi veya sevki bu maddenin ikinci fıkrasına uygun olarak sağlanmış olmakla birlikte, ilave ücrete tabi kılındığının tespit edilmesi durumunda hastanenin mesul müdürü uyarılır.

İlave ücrete ilişkin bir yıl içinde ikinci tespitte hastanenin acil vakalar haricinde hasta kabulü bir gün süreyle valilikçe durdurulur. Aynı yıl içinde ilave ücret alındığının üçüncü ve daha fazla tespitinde ise bu maddenin onuncu fıkrasında yer alan müeyyideler birinci müeyyide sırasından başlamak üzere sırasıyla uygulanır."

Bu durumda paranın iadesi için öncelikle hastaneyi şikayet edebilirsiniz. Büyük hastaneler sansasyondan korktukları için iadeyi yapıyorlar. Bildiğim kadarı ile SGK fatura bedelini değil, o tedavi için öngörülen masrafı ödüyor. Hepsini tahsik edemeyecekseniz, en iyi yol şikayet gibi görünüyor. Mesul müdürle görüşülmeli diye düşünüyorum.

Sayın Av. Hamza,

Kişi başına teminat ile kastedilen bir kişi için sigorta şirketinin azami sorumluluğu, kaza başına ile kastedilen ise, kaza başına (yani 1'den fazla zarar gören olması halinde) azami sorumluluğu olacağı tutardır.

5'ten fazla yaralının/zarar görenin olması halinde ise, garameten ödenecektir.

Saygılarımla.

Diğer meslektaşlarıma ilaveten; Özel Hastane masrafları,ancak SGK'ca SUT 'de belirtilen nispette ödenmektedir. ( Acil Durum varsa tamamı ödenir).Bunun dışında yapılan masraflar Sigorta teminatı dahilinde ilgili sigorta yapan firmaca karşılanmaktadır. Fakat, sigorta şirketleri ; " hastane masraflarını sigorta karşılasın ben ödemem çünkü yasa gereğince ben SGK'ya prim aktarıyorum " mealinden bir cevabi yazı göndermektedirler.Yaptığınız tüm masrafların gider makbuzları ve faturalarını ( araç için aldığınız benzin -mazot dahil )dilekçenize ekleyerek dava açmanızı öneriyorum...Davalı olarak sürücü, işleten ve sigorta şirketini gösteriniz...

Sayın meslektaşım özel hastanenin size neyi fatura ettiğine dikkatli bakınız. Bende de benzer bir dosya vardı, Torba Yasa ile birlikte özel hastanelere katılım paylarını %90'a kadar arttırma yetkisi verilmiş. Özel hastaneler, tedavi merkezleri zaten tedavi giderlerini sgkya fatura ediyorlar ve bunu sgkdan tahsil ediyorlar. Vatandaşa verilen fatura ve tahsil edilen para %90 katılım payıdır. Yani bu gibi durumlarda vatandaşa çıkartılan kısım özellikle özel hastaneler için yazıyorum, vatandaşın ödemek zorunda olduğu kısım. Zaten sgk ödemeyi ancak faturanın kendisine düzenlenmiş olması halinde ödüyor. Bilginize.