ll. ULUSAL SAĞLIK HUKUKU SEMPOZYUMU

İSTANBUL BAROSU

SAĞLIK HUKUKU KOMİSYONU

II. ULUSAL SAĞLIK HUKUKU SEMPOZYUMU

22 Eylül 2006, Yeditepe Üniversitesi

---- & ----

Av. SUNAY AKYILDIZ (İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu Başkanı)- Sayın Bakanım, saygıdeğer misafirler, değerli katılımcılar, İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu olarak düzenlendiğimiz II. Ulusal Sağlık Hukuku Sempozyumumuza hoş geldiniz.
İki gün sürecek olan sempozyumda sağlık hukuku alanında çok önemli başlıklar olan “Hasta Hakları, Yeni TCK ve Hekimin Sorumluluğu, Sağlık Sistemi ve Sorunlar, AB’ye Uyum Sürecinde Ülkemizde Hasta Hakları Uygulamaları, Hekim ve Hastanenin Tazminat Sorumluluğu” konularında bilgi alışverişinde bulunacağız.
Bilimsel programa geçmeden önce sizlere Komisyonumu tanıtmak istiyorum: Komisyonumuz 2020 yılında ülkemizde sağlık alanında yaşanılan hasta hakkı ihlallerinin önlenilmesi ve hasta hakları, hasta güvenliğinin sağlanması amaçlarıyla kuruldu. Halen çalışmalarımız sağlık hukuku alanında mevzuat derlenmesi, ülkemizde 1998 tarihli Yönetmelik olarak varolan, ancak halen yasası olmayan Hasta Hakları ve Malpraktis yasalarının çıkarılması, mağdurlara hukuksal destek sağlanması ana başlıkları altında devam etmektedir.
Dünya Sağlık Örgütünün bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanımladığı sağlık kavramı günümüzde hekim ve hukukçuların ortak ilgi alanı haline gelmiştir. Zira, Anayasamızın 17 ve 56. maddelerinde tanımlanan sağlıklı yaşama hakkı hepimiz için vazgeçilmez bir insan hakkıdır. Ülkemiz koşullarındaysa ne yazık ki hemen her gün basında bir sağlık skandalı ya da sağlık alanında yaşanılan bir olumsuz gelişimle karşılaşmaktayız.
Bu haberlere baktığımızdaysa mağdur bazen hasta ve hasta yakını, bazen de saldırıya uğramış bir hekim veya defansiz tıbba yöneltilmiş bir hekim profili olarak karşımıza çıkmaktadır. Yine sağlık sistemimizde yaşanılan sorunlar nedeniyle hasta hakları maalesef kâğıt üzerinde kalmakta, uygulamadaysa sıkça ihlal edilmektedir.
Anılan sorunların çözümü için köklü değişikliklere, yeni yasa ve düzenlemelere, sivil toplum örgütlerinin katılımcı çalışmalarına, özetle yeni oluşumlara ihtiyaç vardır. Biz, İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu olarak bu oluşumlara hukuksal destek vermek ve çözüm üretmek için çalışmaktayız. Sizlerin değerli katılımları ve Yeditepe Üniversitesinin ev sahipliğiyle gerçekleştirdiğimiz II. Sağlık Hukuk Sempozyumu işte bu düşünce çabaların ürünüdür. Umarım çabalarımız ve sempozyumumuz bir yankı uyandırır ve ülkemizde sağlık alanında yaşanılan yanlışlar, ihlaller en kısa sürede ortadan kalkar.
Sempozyumun verimli geçmesi dileğiyle hepinize değerli katılım ve destekleriniz için Barom adına teşekkür ediyorum. (Alkışlar)
HÜSEYİN ALPAY KÖSE- Diğer açış konuşmasını gerçekleştirmek üzere Yeditepe Üniversitesi Mütevelli Heyeti Başkanı Sayın Bedrettin Dalan Beyefendiyi davet ediyorum; buyurun. (Alkışlar)
BEDRETTİN DALAN (Yeditepe Üniversitesi Mütevelli Heyeti Başkanı)- Efendim, Üniversitemizi hoş geldiniz.
İstanbul Barosuyla Yeditepe Üniversitesi Kâzım Beyin Başkanlığından itibaren gerçek kardeş iki kurum haline geldiler. Bu kardeşliği sağlayan Kâzım Beye ve ekibine gerçekten çok teşekkür ediyorum. Tabii ki bunda en büyük katkılardan biri de Dekanımız Sayın Prof. Dr. Haluk Kabaalioğlu tarafından yapılmıştır. Şu anda yan yana oturuyorlar kardeşlik misali olarak.
Bugün yine işte bu kardeşliğin devamı olarak bana göre böyle çok önemli bir toplantı yapılıyor. Bu toplantının ismi de çok enteresan ve güzel: Sağlık ve hukuk. Aslında sağlık ve hukuktan da öte insan ve hukuk. Evlilik bir hukuki olay, ölüm de hukuki bir olay. Doğumla ölüm arasındaki insan attığı her adımda hukuki bir olayı yaşıyor. Dolayısıyla hukukun kavramadığı, kapsamadığı bana göre hiçbir alan yoktur. Onun için hukuk nedir diye sorarsanız, ben mühendis olduğum için mühendisçe bir tarif yapıyorum: İnsan mühendisliğidir. İnsanın her safhasında toplum mühendisliği, insan mühendisliği.
Peki tıp nedir? Tıp da doğrudan doğruya insan mühendisliğidir. Dolayısıyla hukuk ve tıp aslında birbirinin ayrılmaz, iç içe geçmiş ikiz kardeşi. Bu yüzden de dünyanın her yerinde, özellikle ileri ülkelerde hukuk fakülteleri ve tıp fakülteleri çok özelliklidir. Maalesef özellikle bizde bu iki kurum da devlet üniversitelerindeki eğitim yönüyle çok yıpratılmış, çok bakımsız hale getirilmiş, bir sınıfta 500-800 kişi okutulan hukuk fakültelerin sınıfları, 300 kişilik tıp fakültesi sınıfları halen Türkiye’de mevcuttur. Oysaki, bu konuda şunu söyleyeyim: Benim en çok beğendiğim, -tabii ki birçok beğenmediğim tarafı var- Amerika Birleşik Devletleri mükemmele yakın eğitim yapıyor, hukuk fakültesini 18 yaşında bitiren bir gence kapılarını açmıyor, mutlaka “bir üniversiteyi bitir, olgunlaş, hukuku anlayacak yaşa gel, ondan sonra hukuk eğitimi yap, hukuk önemlidir” diyor.
Aynı olayı tıp fakülteleri için geçerli kılıyorlar. “Bir fakülteyi bitir kardeşim, insana saygıyı anlayacak olgunluğa ulaş, ondan sonra tıp fakültesine gel” diyor. Hatta o kadar da ileri gidiyorlar ki, özellikle Amerika tıp fakültelerine genellikle yabancıları almıyor ve sorduğunuzda diyorlar ki “bu o kadar önemli ve o kadar masraflı bir şey ki, biz bu okullarda ancak kendi çocuklarımızı okutabiliriz” Tabii çok parlak zekâlı çocuklar hariçtir, onu da kendileri için alıyorlar.
Yani tıp ve hukukun böylesine önem kazandığı ülkeler de böylesine ilerliyorlar. İnşallah bir gün ülkemizde de tıp ve hukukun diğer dallardan çok farklı konuma getirildiğini görürüz ve yaşamımızda bunu anlarız. Ama şu anda maalesef o ışığı fazla görmüyorum.
Ancak şunu samimiyetle söyleyebilirim ki, bizim Üniversitemizde tıp ve hukuk, tümüyle tıbbi bilimler ve hukukun ayrı yeri vardır, ayrıcalığı vardır. Üniversite olarak özellikle tıbbi bilimleri kurmamam konusunda çok fazla telkin edildim, ama her şeye rağmen kurdum ve entegre bir tıbbi bilimler kurdum. Tıp Fakültesi, Cezacılık Fakültesi, Genetik Bilimler Fakültesi ve Tıp Mühendisliği Bölümü gibi bütün bu fakülteleri açtık. Dolayısıyla bu üniversitede tıpla ilgili aklınıza gelebilecek ne varsa hepsini okutuyoruz. Hukuk da zaten maşallah bu sene Hocamız çok büyük başarılara imza attı, ilk 2 000’den 25 öğrenci de bizim Hukuk Fakültesine girdi. Yani Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesini hukuk eğitiminin bir nevi kalbi haline getirdi Hocamız.
Özele geldiğimizde dünya çok süratle gelişiyor. Bu süratin içinde teknoloji değişiyor, tabii ki tıbbi teknolojiler de gelişiyor. Özellikle genetik biliminin gelişmesiyle yerleşmiş hukuki kavramlar tıbbi konuda hakikaten zayıf kalıyor. Büyük kargaşalar hatta tartışmalar yaratacak olaylar ortaya çıkıyor. Geçen gün bana verilen bir notta gördüm, zannediyorum Almanya’da bir bayanla bir erkek evlenmişler, ileride çocuk yapmak üzere yumurta ve spermi dondurmuşlar, fakat sonra evlilik akdi son bulmuş. Erkek sperminin kullanılmamasını istemiş. Kadın da bu spermin kullanılmasının doğal bir hakkı olduğunu iddia etmiş ve mahkemeye başvurmuş. Haydi çıkın bu işin içinden; kolay bir şey değil. Yani akıllara durgunluk verecek bir hızlı gelişme var tıp sahasında. Bu tıbbi gelişmeleri eğer hukuk aynen takip etmezse, hatta önünde gitmezse korkunç kaoslar çıkacak ve toplum ve insanlık bundan huzursuzluk duyacaktır. Çünkü insanlığı huzura kavuşturan tek şey düzen. O düzen de neyle elde ediliyor? Hukukla. Onun için hasta haklarından tutun, hastanelerin çalıştırılmasın, ilaçların imalatından tıbbı alet ve cihazların imalatı ve onların kullanılmasına kadar bir büyük geniş alanda hukuki çalışmalar günün teknolojisinin önünde gitmesi lazım ki, toplum huzura kavuşabilsin. Bu konuda çalışma yapanlara çok teşekkür ediyorum. Özellikle Türkiye açısından çok büyük ileri bir adım olarak görüyorum bugünkü toplantıyı. Kâzım Bey ve arkadaşlarına bir vatandaş olarak çok teşekkür ediyorum. Demek ki ülkemizde de çağa ayak uydurmaya çalışan hukukçular vardır. Sizlerle gurur duyuyorum ve toplantının başarılı geçmesini diliyorum, saygılar sunuyorum. (Alkışlar)
HÜSEYİN ALPAY KÖSE- Diğer açış konuşmasını gerçekleştirmek üzere Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Sayın Haluk Kabaalioğlu’nu davet ediyorum; buyurun efendim. (Alkışlar)
Prof. Dr. HALUK KABAALİOĞLU (Yeditepe Üniversitesi Hukuku Fakültesi Dekanı)- Sayın Başkan, değerli konuklar, Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi İstanbul Barosuyla müştereken şimdiye kadar artık sayısını da pek hatırlayamadığım çok sayıda toplantı düzenledik. İcra İflas Kanununda yapılan değişikliklerden sonra gerçekleştirdiğimiz toplantı ve Türk Ceza Kanununun daha yürürlüğe girmesinden önce gerçekleştirdiğimiz toplantıda bu 1 400 kişilik salon dolduğu gibi yerlerde, merdivenlerde oturan ve tahmine göre 2 000 kişinin katıldığı toplantılar gerçekleştirdik. Bunlar dışında Yargı Bağımsızlığı, İnsan Hakları, Kıbrıs Sorunu gibi birçok konuda Baromuzla gerçekten çok kapsamlı toplantılar yaptık. Bugün de bu toplantının ev sahipliğini yapmaktan onur duyuyoruz. Hepiniz hoş geldiniz.
Baromuz son yıllarda Türkiye’nin gündeminde olan konuları baronun ve üniversitelerin tespit ettiği konuları gündeme getirerek bilimsel toplantılar düzenliyor. Yabancı vakıfların, yabancı sözde sivil toplum örgütlerinin bize empoze ettiği konuları otel köşelerinde değil, üniversitelerde, Türkiye’nin kendi çıkarları doğrultusunda gündemleri tespit edip toplantılar yapması nedeniyle de ben Baro Yönetimini kutlamak ve teşekkür etmek istiyorum.
Biz Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi olarak her zaman Avrupa’nın en büyük barosu olan İstanbul Barosuyla işbirliği yapmaktan büyük onur duyuyoruz.
Toplantının başarılı geçmesini diliyorum, teşekkür ediyorum. (Alkışlar)
HÜSEYİN ALPAY KÖSE- İlk oturumumuz olan Hasta Hakları oturumuna geçiyoruz.
Konuşmacı olarak; Karadeniz Teknik Üniversitesi Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü Sayın Prof. Dr. Tevfik Özlü’yü;
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Ana Bilim Dalından Doç. Dr. Arın Namal;
Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Müdürlüğü Hasta Hakları İl Koordinatörü Uzm. Dr. Gülsüm Önal;
Oturumu yönetmek ve açış konuşmasını yapmak üzere İstanbul Barosu Başkanı Sayın Kâzım Kolcuoğlu Beyefendiyi davet ediyorum; buyurun. (Alkışlar)

I. OTURUM

HASTA HAKLARI

Oturum Başkanı: Av. KÂZIM KOLCUOĞLU (İstanbul Barosu Başkanı)

---- & ----

OTURUM BAŞKANI Av. KÂZIM KOLCUOĞLU- Sayın Dekanım, çok değerli meslektaşlarım, öğrenciler; hepinizi saygıyla, sevgiyle selamlıyorum, İstanbul Barosu Hasta Hakları Komisyonunun düzenlediği toplantıya “hoş geldiniz” diyorum. Bu toplantının yapılmasında gerçekten büyük emeği geçen Hasta Hakları Komisyonu Başkan ve üyelerine huzurunuzda teşekkür etmek istiyorum.
Ayrıca, bu tip toplantıları çok değerli hocamın da biraz evvel ifade ettiği gibi, bilim yuvası olan üniversiteyle birlikte, başta Yeditepe Üniversitesi olmak üzere diğer üniversitelerle -hatta hukuk fakülteleri daha çok önde- işbirliği yaparak hem kendimizin meslek içi eğitimini sağlamak, hem yeni gelişimleri sizlerle paylaşmak, hem de hukukun ve bunun dışında toplumu ilgilendiren konuların birlikte tartışılmasını, değerlendirilmesini ve kitaplaştırılarak katılamayan bütün meslektaşlarımıza ve ilgililere ulaşmasını sağlayan bir politikayı 4 seneden beri uyguluyoruz.
Biz göreve geldiğimizde -yine hocamın söylediği gibi- koridorlarda yabancı vakıf temsilcilerini, bunların başında da Soros Vakıfları olmak üzere İstanbul Üniversitesi Barosuyla bazı konuları birlikte yapmak ve bu yapılan birlikteliğin de otel odalarında âdeta belli bir kadro içerisinde yapılmasını sağlamak gibi bir anlayışı tamamen ortadan kaldırdık ve Türkiye’de İstanbul Barosu olarak hukukla ilgili ya da genel toplumla ilgili bütün sorunların görüşülmesin, tartışılmasın açık ve net bir biçimde ancak üniversitelerle birlikte olabileceğini ve onların bu konuda olanaklarını da kullanarak yapmaya çalıştık. O nedenle bütün üniversitelere, ama özellikle Yeditepe Üniversitesine gerçekten bu konuda bize çok daha yakın bir ilgi gösterdiği, bütün salonlarını ve olanaklarını bize açtığı için başta Mütevelli Heyeti Başkanı Sayın Bedrettin Dalan ve çok Değerli Hocamız, Dekanımız Sayın Kabaalioğlu’na huzurlarınızda tekrar teşekkür etmek istiyorum.
Bugün burada hep birlikte çok değerli bilgilerini bizimle paylaşacak olan çok değerli konuşmacıları dinleyeceğiz, izleyeceğiz. Biz daha önce I. Ulusal Sağlık Hukuku Sempozyumu yapmıştık, bu ikincisi oluyor. Gerçekten insan hakları konusunda sağlıklı yaşamın çok büyük önem taşıdığını ve sağlığını kaybeden ya da sağlıklı olmayan insanların insan hakları konusunda ne kadar büyük sorunlar içerisinde yaşadığını düşündüğümüzde ve o sağlığı kaybedip de hasta hale gelip, kendisinin hem hasta-hekim ilişkisi, hem hasta-toplum ilişkisi, hasta-hastane ilişkisi, bana göre en önemlisi de sosyal bir devlette hasta-devlet ilişkisi çok büyük önem taşıyor.
Sağlıklı yaşamanın ve sağlıklı yaşayarak toplumda üretmenin çok önemli olduğunu, bu nedenle bana göre insan hakları içerisinde yaşam hakkını da içerdiği için sağlık hakkı çok önemli bir yer alması gerektiğini düşünüyoruz, ama maalesef ülkemizde bu konuda uzun zamandan beri herhangi bir gelişme ve yeni bir düzenlemelere rastlamayız. Bana bir Amerikalı Profesör, Türkiye’de hastaneleri gezip sonuçta görüşlerini belirttiği zaman dedi ki: “Ben Türkiye’de hekimlik yapmak istiyorum” “Niçin?” dedim. Dedi ki; “Gittiğim yerlerde gördüm ki, hastalar tedavi edilip iyi oldukları zaman hekim gerçekten hem müşfik davrandı, hem bütün bilimsel deneylerini kullanarak hastayı iyileştirdi, Allah razı olsun, ama ölüm meydana geldiği zaman da bu da Allah’tandır.” Allah’tan olunca o zaman hiçbir ilişki kalmıyor, o başka yere havale ediliyor. Böylece Allah’tan ölümle, yanlışlıkla ölüm arasındaki o çizgiyi ve oradaki hekimlikte -biraz evvel söylediğim gibi- ilişkileri düzenleyen bir kuralın olmadığı açık olarak görülüyordu. Ama zaman içerisinde bunlar değerlendirildi ve bugün artık ülkemizde de sağlık konusunda, hasta hakları konusunda artık önemli gelişmeler başlatıldı ve bu konuda hukuk oluşturulmaya başlanıldı. Böylece bu hukukun oluşması, geleceğe yönelik hem hastalarımızın hekimle olan ilişkileri, hastaneyle olan ilişkileri, onlara gösterilecek şefkatin ve el uzatmanın -ki, bunların içerisinde etik kurallar da büyük önem taşıyor, hekim etik kuralları- sonuçta herkesin kendi sorumluluğu içerisinde görevini yerine getirme konusundaki hem hekimin, hem hastanenin, hem devletin sorumluluğunun artık hukuki kurallara bağlanmış olmaya başlanılması sevindirici, ama bana göre yeterli değil. Bunu daha da geliştirmemiz, daha da çağdaşlaştırmamız gerektiğine inanıyorum.
Bu kısa açıklamamdan sonra çok değerli konuşmacılarımız olduğunu belirtmek istiyorum; bizi aydınlatacaklar, değerli bilgilerini bizimle paylaşacaklar.
”Karşılıklı Hak ve Sorumluluklar Bağlamında Hekim-Hasta İlişkisi” konusunu çok Değerli Hocamız Prof. Dr. Tevfik Özlü sizlerle paylaşacak. Kendileri Karadeniz Teknik Üniversitesi Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürlüğü görevini yürütmektedir. Trabzon’dan kalkarak bu düşünce ve görüşlerini, araştırmalarını bizimle paylaşmak üzere geldikleri için teşekkür ediyoruz. Biraz evvel söylediğim hasta hakları ve etik çok önem taşıyor.
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Arın Namal da gerçekten tıbbın tam içinde olması ve deontolojide çok büyük önem taşıması bakımından bizimle buraya katılarak görüş ve düşüncelerini paylaşmış olması nedeniyle kendilerine tekrar teşekkür ediyoruz.
Hasta hakları ve sağlık sistemimize etkileri konulu konuyu bize anlatacak olan Uzman Dr. Gülsüm Önal, Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Müdürlüğü Hasta Hakları İl Koordinatörü olarak görev yapmaktadır.
Kısa olarak hatırlatıyorum, konuşmalar bittikten sonra yarım saatlik bir soru-cevap bölümümüz var. O bölümü değerlendirmek için soru sormak isteyen çok değerli arkadaşlarımız sorularını yazılı olarak buraya bildirirlerse, zamanı daha disiplinli kullanma olanağını bulmuş oluruz.
Sözü Sayın Tevfik Hocamıza veriyorum, buyurun.
Prof. Dr. TEVFİK ÖZLÜ (Karadeniz Teknik Üniversitesi Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü)- Teşekkürler. Sayın Başkan ve değerli katılımcılar, ben öncelikle İstanbul Barosunun Sağlık Hukuku konusuna gösterdiği ilgi ve sahiplenmeden dolayı duyduğum mutluluğu ifade etmek istiyorum. Maalesef Türkiye’de -ne derece bana katılırsınız bilemiyorum- sağlık hukuku alanında bir boşluk gözlüyorum. Bu tür toplantılarla hukukçularımızın bu alana ilgi duyması ve sahip çıkması hastalarımızın aldığı hizmetin kalitesinin artırılması ve daha sağlıklı bir topluma ulaşılması açısından çok yararlı olacaktır.
Kuşkusuz hak kavramı içerisinde sağlık hakkının çok ayrı bir yeri olduğuna ben de Sayın Başkan gibi inanıyorum. Çünkü sağlık herkes için her zaman her şeyden önce ve her şeyden daha önemlidir, ama insanlar ne yazık ki, sağlıklarının kıymetlerini onu kaybettikleri zaman, günün birinde hastane köşelerinde, laboratuar önlerinde ya da ameliyathane kapılarında sağlıklarını aramaya başladıkları zaman fark ederler, ama o zaman, çoğu zaman iş işten geçmiş olur. O nedenle bugün, sağlıklıyken, hep birlikte toplumsal bir bilinç ve duyarlılık oluşturmak ve daha sağlıklı bir dünyaya ulaşmak için hukuk, etik, tıp hep bir arada çalışmak gerektiğine içtenlikle inanıyorum.
Bu sempozyumda, hem bugün, hem yarın bu konuları ağırlıklı olarak hep tartışacağız ve bu kavramlardan çok sık söz edeceğiz. Sağlık hukuku, hasta hakları tıp etiği, hatta hekim hakları, hekimin ceza sorumluluğu, hekimin tazminat sorumluluğu vesaire gibi.
Bütün bu kavramlar takdir edersiniz ki, asıl olarak hekimle hasta arasındaki ilişki sürecinden köken almaktadır. Ben size, bu sempozyumun başında ilk konuşma olarak bütün bu konuların kökenini oluşturan hastayla hekim arasındaki o özel ilişki sürecini aktarmaya çalışacağım. Ben bir hekim olarak, sadece bir teoriysen, dışarıdan bakan bir kişi değil, her gün hastalarla, hasta yakınlarıyla yüz yüze gelen bir kişi olarak bu ilişkinin resmini, fotoğrafını sizlere arz etmeye çalışacağım.
Bu konuşmam sırasında, tarihten bugüne kadar hekim-hasta ilişkisini kısaca hatırlatıp daha sonra bu bağlamda hala geçerli olan uygulamaların farklı modellerini ve bunların özellikle hasta hakları açısından artılarını ve eksilerini tartışacağım ve hastaların beklentileri ve hekimlerin amaçları arasındaki uyumsuzluğun ortaya çıkardığı sorunlardan söz edeceğim ve son olarak da hasta-hekim ilişkisi içerisinde yaşanan sorunlar ve bunların nedenleriyle kısa çözüm yollarından söz etmeye çalışacağım.
Tarihsel geçmişe baktığınızda hastayla hekim arasındaki ilişkinin birebir insani bir ilişki olduğunu görürüz ve hekim, hastanın tüm ihtiyaçlarına tek başına cevap verebilir haldedir ve bu iki kişi arasındaki ilişki toplumun ve diğer üçüncü kişilerin de çok ilgisini çekmemiştir, ama günümüze geldiğimizde hastanın karşısında artık bir hekim yoktur, genellikle kompleks hastaneler vardır. Sağlık sektörü giderek daha fazla uzmanlaşan profesyonel, işini çok iyi bilen ve özel sektörün de işin içine girmesiyle kâr amacını da bir şekilde gözeten bir sektör halini almıştır.
Hasta bugün düne göre hekim karşısında çok daha çaresiz, çok daha kırılgan, çok daha edilgen bir konumdadır, bilmediği, güç yetiremediği bir hizmeti almak durumundadır ve kendisine yapılacak olan müdahaleler konusunda tamamen bilgisiz durumdadır. Bugün, geçmişte olduğu gibi bu iki taraf arasındaki ilişki iki taraf arasında kalmamakta, üçüncü kişiler de buna müdahil olmaktadırlar. Tabii ki, işin başında hukuk var, ama tıp etiğimiz var, politikalar var, sağlık politikaları var, medya var, toplumsal değerler var ve bu süreç, bu farklı taraflar tarafından da gözlenmekte, zaman zaman müdahaleye maruz kalmaktadırlar. Dolayısıyla hekimle hasta arasındaki ilişkinin günümüzde çok daha kompleks, çok daha güç bir ilişki olduğunu hem hekim açısından, hem hasta açısından bunu söylemek mümkündür.
Takdir edersiniz ki, bir ilişkide karşılıklı tarafların hakları ve sorumlulukları söz konusudur. Hekim-hasta ilişkisinde de bu böyledir. Bugünün konusu olan hasta hakları dünyada son 25 yıl içerisinde modern anlamda tanımlanmıştır. Bunların içerikleri, kapsamları, amaçları, gerekçeleri net olarak tartışılmaktadır, ortaya konulmuştur. Ülkemizde de “Hasta Hakları Yönetmeliği” bunları açık açık tanımlamaktadır.
Bu hakların genel olarak bakıldığında tümünün genellikle hekimler tarafından ya da sağlık çalışanları tarafından ya da sağlık kurumları tarafından hastalara verilmesi gereken haklar olduğunu, daha doğrusu biz sağlık çalışanlarının ödevleri olduğunu görebiliriz. Dolayısıyla hastalar haklarını alacaklar, nereden alacaklar? Büyük çoğunlukla tabii ki bizden alacaklar, sağlık çalışanlarından, hekimlerden ve sağlık kurumlarından alacaklar. Sistemden kaynaklanan sorunlar ve bunlara ait haklar da söz konusudur, ama daha çok hasta hakları doğrudan sağlık çalışanlarını ilgilendirmektedir.
Bir hekim olarak hasta hakları konusuna duyduğum ilgi ve bu konuda ülkemizin birçok yerinde hekimlerle bu konuyu tartışma şansı bulduk. Bu platformların hemen hepsinde sağlık çalışanlarından ilk yöneltilen tepki ya da soru: “Doğru söylüyorsunuz, tabii ki hastalarımızın haklarını savunalım, ama ya bizim haklarımız ne olacak” şeklinde bir argümanla hep karşılaştım. Tabii ki haklı bir karşı çıkış, tabii ki hekimlerin mesleklerini icra ederken korunması gereken hakları söz konusu olabilir, ama sizler hukukçu olarak benden çok daha iyi biliyorsunuz ki bir ilişkide eğer güç dengesi yoksa ve taraflardan biri diğeri karşısında daha edilgen, daha kırılgan, daha pasif durumdaysa, daha çaresizse o zaman zayıf olan tarafların hakları, daha doğrusu çıkarları korunma altına alınma ihtiyacı duyulur.
Hasta-hekim ilişkisinde de bu böyledir. Hastalar gerçekten bazen vazgeçilemez, ertelenemez, geciktirilemez bir hizmeti hiç bilmediği, güç yetiremediği, akıl erdiremediği bir hizmeti bir hekimden ya da bir sağlık kurumundan almak zorundadırlar ve bu süreçte hastanın boynu büküktür, edilgendir, çaresizdir, mahkumdur, mecburdur ve bu ilişkide tabii ki, hastanın haklarının öncelikli olarak korunması gerekir. Takdir edersiniz ki, hekimlerin de, sağlık çalışanlarının da mesleklerini icra ederken korunması gereken hakları vardır ve bunlar da yasalarımızda aslında tanımlanmıştır.
Dikkat edilirse biraz önceki hasta haklarından farklı olarak sağlık çalışanlarının hakları çoğu zaman hastaların ödevleri değildir. Biz, sağlık çalışanları bu haklarımızı hastaların kendilerinden ziyade sistemden, politikacılardan ve toplumdan istemek durumundayız. Dolayısıyla hasta haklarıyla sağlık çalışanlarının hakları birebir, karşı karşıya aynı kefeye konulacak şeyler değildir, bunu vurgulamak istedim.
Bu aşamada hâlâ tüm dünyada ve ülkemizde varolan farklı hekim-hasta ilişkisi modellerini sizlere aktarmak istiyorum. En yaygın olan, bizde de, tüm dünyada da yaygın olan buyurgan hekim modelidir. Hekimlik, hakikaten çok otoriter bir meslektir. Karşınıza gelen hasta çaresiz bir şekilde sizin otoritenizi kabul etmiştir. Bir kral da olsa, sosyal, ekonomik statüsü sizden ne kadar üstün olursa olsun size sağlığı için, geleceği için, yaşamı için, hayatta kalabilmek için boyun eğmek durumundadır. Hayatta kalma dürtüsü en güçlü dürtülerden birisidir ve bu dürtüye dayanarak ona her şeyi yaptırabilirsiniz.
Hekimler sınır dinlemezler, kişinin özel hayatına müdahale ederler, yasaklar koyarlar, sorumluluklar getirirler. Bir işadamının bütün iş hayatını bir süre sekteye alabilirsiniz veya bir kişinin özel yaşamını sorgulayabilirsiniz, şunu yemeyeceksin, bunu içmeyeceksin, bunu yapmayacaksın diyebilirsiniz, onun boyuna, kilosuna, her şeyine karışabilirsiniz ve buna hiç tepki göstermezler, gönüllülükle kabullenirler. Otoriter bir meslek söz konusudur. Bu otoriter mesleğin verdiği gücü hekim otoriterce kullanmaya kalkarsa o zaman buyurgan hekim prototipi ortaya çıkar. Bu ilişkide hekimin baskın olduğunu görürüz ve hasta hekime başvurduğu andan itibaren hekimin yönetimine girer ve hekim hastayı yönetir. Bu ilişkide hasta hiç inisiyatif kullanamaz ve hekim daima hastaya order verir.
Hekimlerin mesleki davranışları onların özel yaşamlarına bile yansır ve hekimler günlük konuşmalarında çoğu zaman order vererek toplumla ilişki kurmaya çalışırlar ve bundan dolayı zorlanırlar. Hekimin hastayı yönetmesi, hastayla olan ilişkisinde çok açık görülür. Buyurgan hekim modelinde gel buraya, geç şuraya, aç sırtını, git bu filmi çektir, yarın sabah aç kal, ameliyat olacaksın gibi doğrudan emir kipiyle konuşan bir meslek davranışı gelişir. Tanı-tedavi sürecinde kararları daima hekim verir. Hastanın bu süreçte fikri sorulmaz ve önemsenmez. Çünkü hekim burada bu konunun sahibi olarak, bu yetkinin kendinde olduğunu düşünür ve uzman benim, doğru kararı ben verebilirim, burada hasta için doğru olan benim söylediğimdir, benim karar verdiğimdir, hastaya bırakılırsa bu konuda sağlıklı karar veremez, onun için hastanın fikrinin sorulması yanlıştır diye düşünür. Hastaya düşen sadece emirlere uymaktır. Hekimin bu alandaki tavrının, bu benim uzmanlık alanım, benim mesleğim, sen bu işe müdahil olma, ben ne diyorsam onu yap anlamında bir şekilde özetlenebilir.
Buyurgan hekimlikte hastayla hekim arasındaki iletişimin tek yönlü olduğunu ve daima hekimden hastaya tek yönlü bir mesajın yöneldiğini görebiliriz. Bu mesaj genellikle emirler ve yasaklar şeklinde kendini gösterir. Tabii ki, hekim egosu açısından oldukça sevimli, hoş bir modeldir, ama buyurgan hekimlik modelinde hasta haklarının birçoğu maalesef ihlal edilmektedir. Çünkü hastalara bilgilendirme genellikle yapılmaz ve hastalar kendi gelecekleriyle ilgili, yaşamlarıyla ilgili kararlara katılamazlar, tedaviyi reddetme, aydınlatılmış onam verme gibi haklarını kullanamazlar. Bu ilişkide hekim daima kendi bilgileriyle, kendi model değerleriyle hareket eder, hastanın moral değerlerini, düşüncelerini, duygularını, korkularını, endişelerini pek önemsemez ve tıbbi araştırmalar sırasında hastalar korunamayabilir, hasta bilgilerinin saklanması, hasta mahremiyeti korunamayabilir ve maalesef hasta onuru zedelenebilir.
Danışman Hekimlik Modeline gelince bu model aslında biraz önceki uygulamanın âdeta fotoğraf negatifi gibi düşünülebilir. Daha çok hekimlerin büyük tazminatlar ödemek zorunda kaldığı Kuzey Amerika ve Batı Avrupa ülkelerinde gelişmiş bir modeldir. Burada hekim yasal sorumluluktan kurtulmak için bütün kararları hastaya bırakmak eğilimindedir. Bu ilişkide hastanın aktif olduğunu görürüz ve hasta karşısında hekim âdeta bir danışman gibidir. Paranızı kullanmak istiyorsunuz, bir mali danışmana gidiyorsunuz ve o size diyor ki, şunu yaparsanız şöyle kazanırsınız, riski budur, artısı, eksisi, size birçok alternatifi sunuyor, hekim de aynı bu şekilde hastaya işte sizin akciğerinizde şöyle bir tümör var, bu tümöre şu anda cerrahi bir tedavi yapılırsa bunun komplikasyon oranı budur, ölüm oranı budur, sağ kalma oranınız budur, maliyeti budur, eğer buna radyoterapi yapılırsa ikinci bir aşamada şöyle bir sonuç elde edebiliriz, kemoterapi yapılırsa böyle, kendi haline bırakılırsa böyle, söyleyin hangisini yapalım der, ama hiçbir zaman sizi ameliyat etmem gerekiyor, ameliyat olmanız lazım, ben sizi ameliyat edeceğim demez. Burada tanı ve tedavi süreci tamamen hastanın kararlarıyla hastanın yönetiminde ilerler ve hekim hastanın istediği ölçüde ve onun istediği kadar yardımcı olur. Burada âdeta elini taşın altına koymaktan biraz kaçınan, sorumluluğu hastasına yükleyen bir hekim modeli vardır.
Biraz önceki buyurgan hekimin en iyi tarafı sorumluluk alması, risk üstlenmesidir, hasta için doğru olanı yapma çabası içerisinde, arzusu içerisinde olmasıdır. Oysa danışman hekim bu açıdan daha negatif durumdadır ve hastası için doğru olanın olmasından ziyade, hastanın isteğinin olmasını esas alır. Çünkü hastanın istediğini yapmakla kendini yükümlü görür.
Danışman hekimin davranışını özetlememiz gerekirse, bu senin sorunun ve sen başının çaresine bakmalısın, benden ne istiyorsun, söyle anlamında bir yaklaşımdır. Danışman hekimlik uygulamalarında hastayla hekim arasındaki mesaj trafiğinin iki yönlü olduğunu görebiliriz, ama bu mesaj trafiği kesintilidir ve hastanın karşısında hekimin tavrını biraz umursamaz bir tavır olarak yorumlayabiliriz. Danışman hekimlik uygulamalarında hasta haklarının tam olarak korunması yine mümkün değildir. Çünkü bu uygulamada hastaların sağlığını koruyup geliştirebilmeleri çok mümkün olmaz, süreci hasta yönettiği için hasta nerede, neyi, ne ölçüde istemesi gerektiğini çoğu zaman bilemez. Burada hekimin önderliğine, hekimin yardımına ve desteğine ihtiyaç vardır. Oysa danışman hekim böyle bir önderliği üstlenmez, sadece hastanın taleplerine cevap vermekle kendini sınırlar. Hizmetten yararlanma hakkı aynı şekilde aksayabilir, özenle teşhis ve tedavi görme hakkı zarar görebilir, doğru teşhis ve tedavi görme hakkı, sevgi ve şefkat görme hakkı, moral ve manevi destek alma hakları maalesef hastalar tarafından, hastalar için ihlal edilebilir.
Oysa bugün için daha çok öne çıkan, katılımcı hekimlik modelinde -bu üçüncü model- ki, burada hekimle hastanın işbirliği yaptığını, tanı ve tedavi sürecini karşılıklı bir ekip anlayışı içerisinde yönetildiğini görürüz. Hekim, sadece hastasının hastalığıyla ilgilenmez, hastalığına yol açtığı duyguları, düşünceleri, depresyonu, sosyal sorunları dikkate alarak hastasının yardımına koşar. Hastalıktan ziyade hastasını önemseyen ve hastasına yardımcı olma çabasını sarf eden bir hekimle karşı karşıyayız. Burada da danışman hekimlikte olduğu gibi bilgilendirme yapar, ama bunun ötesinde dostça tavsiyelerde bulunur, birlikte yol alınır. Bu hekimin tavrını özetlemek gerekirse, sizi anlıyorum, sorununuzu birlikte çözebiliriz anlamında bir yaklaşımdır. Katılımcı hekimlikte, hastayla hekim arasındaki mesaj trafiğine baktığımızda bu mesaj trafiğinin süreklilik gösterdiğini, bir spiral modele göre bunun yürütüldüğünü görebiliriz. İletişimle uğraşanlar çok yakından bilirler ki, insan ilişkilerinde spiral iletişim en verimli iletişimdir. Siz bir mesajla karşı tarafa talebinizi iletirsiniz, o sizi anladığından daha fazlasıyla, sizin anlattığınızdan daha fazlasıyla ilgili bildirimde bulunur, siz aldığınız geri bildirimle daha fazlasını istersiniz ve bu süreç iki taraf için verimli, güzel bir şekilde sonuçlanır.
Hekim davranışlarını bu şekilde kategorize ettikten sonra hasta davranışlarını da kategorize etmek gerekirse burada çok farklı modeller söz konusudur. Bunların üzerinde tek tek durmak istemiyorum, ama sizler de bunları canlandırabilirsiniz, çok farklı hastalarla karşı karşıya geliriz. Kimisi kuşkucudur, bizi sorgular, kimisi çok edilgendir, ne derseniz yapar, kimisi asidir, asla dediklerinize uymaz, kimisi size sadıktır, ömür boyu kapınızı çalar, kimisi doktor doktor, hastane hastane gezer, kimisi hastalığına inanmaz, önemsemez, kimisi çok evhamlıdır, vesaire. Hekimlerin de işleri zordur, bu kadar fazla hasta profiliyle uğraşmak hakikaten güç bir iş olsa gerektir.
Hekimin amacıyla hastanın amacı her zaman uyuşmayabilir. Hekimler olarak bizler daha çok soruna odaklanırız. Mesela ben bir göğüs hastalıkları uzmanı olarak hep astım tedavisi konusunda eğitim almışımdır. Astım nasıl tedavi edilir, astım tedavisinde yeni hastalıklar, astım tedavisinde güncel gelişmeler, astım tedavisi vesaire, acaba benim görevim astımı tedavi etmek midir? Aslında benim görevim astımı tedavi etmek değildir, benim görevim astımı olan hastayı tedavi etmektir. Bu yaklaşım hastayı ortadan kaldıran, hastalığa yaklaşan, odaklanan bir görüntüdür. Biz bunu doğru bulmuyoruz, bizim amacımız hastanın sorununu çözmektir. Astım tarih boyunca varolmuştur, bugün de vardır, yarın da var olmaya devam edecektir. Hekimlerin görevi hastalıkları yok etmek değil, hastaların sorunlarını çözmektir. Biz şunu da diyoruz: “Aslında bizim amacımız astımı tedavi etmek de değil, astımı olan hastayı iyileştirmektir.” Tedaviyle iyileştirmek farklı şeylerdir. Çünkü biz sağlığı şöyle tanımlıyoruz; hekim arkadaşlarım, meslektaşlarım da var, çok iyi bilirler ki, sağlık sadece hastalığın ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Dolayısıyla hastanın kendini iyi hissetmesi, sadece hastalığın ortadan kalkmasıyla sağlanamaz, hastanın endişelerinin, korkularının giderilmesi de çok önemlidir ve bu işi de yapmak biz hekimlerin görevidir. Biz hekimler akşam olup evimize geldiğimizde, yatağımıza yattığımızda şöyle düşünürüz: “Ben bugün bana başvuran hastaların tanısını koydum ve tedavilerini yazdım, öyleyse huzur içerisinde uyuyabilirim.” Peki, acaba hastalar sadece bizden doğru tanı ve doğru tedavi mi bekliyorlar? Oysa baktığımız zaman hasta beklentileri bundan çok daha fazladır. Hastalar tabii ki, doğru tanı ve doğru tedavi bekliyorlar, ama onun dışında başka şeyler de bekliyorlar. Ağrının, ıstırabının dinmesini istiyorlar, endişe ve korkularının giderilmesini istiyorlar, sorularının doğru yanıtlar bulmasını istiyorlar, hastalıkları konusunda bilgilenmek istiyorlar, hastalıklarını yenme konusunda eğitim almak istiyorlar, saygı istiyorlar, eşitlik, konfor, güven istiyorlar. Hekim bunları sağladığı ölçüde hasta memnuniyetini elde edebilecek ve hasta beklentilerini karşılayabilecektir. Bunların hepsi çok önemlidir. Eğer vaktim olsaydı bunların her biri üzerinde çok kısa, empatik, zihinsel egzersizler yapmak isterdim, ama gerçekten hasta endişelerinin giderilmesi çok önemlidir.
Ben size çok kısa bir profil çizeyim: 60 yaşında bir erkek hastasınız, ömür boyu sigara kullanıyorsunuz. Çevrenizdeki herkes size aman, vazgeç yeter artık, bak öksürüyorsun, bir gün kanser olacaksın, gel içme, etme diyor. Önemsemiyorsunuz ve bir gün sabah uyandığınızda lavabona her zamanki gibi balgamınızı temizlerken öksürüyorsunuz ve kan tükürüyorsunuz. Hemen korkuya kapılıyorsunuz ve diyorsunuz ki, eyvah ben kanser oldum. Eşiniz koşup geliyor, diyor ki, ne oldu, hayrola, ne bu telaş; diyorsunuz ki, ben kanser oldum. Yok canım, öyle şey mi olur, hemen niye böyle evham ediyorsun, hemen kan tükürünce insan kanser mi olur, hiçbir şeyin yok, sen sapasağlamsın dese eşiniz o sizi teselli eder mi? Benim bir şeyim yokmuş, ben iyiyim, sağlıklıyım deyip, aldırıp etmezlik yapabilir misiniz, endişeleriniz ortadan kalkar mı? Kalkmaz. Bir arkadaşınıza telefon açsanız söyleseniz, ben böyle bir durumdayım, herhalde kanser oldum. Arkadaşınız sizi teselli etmeye kalksa yapma, etme öyle şey olur mu, bak benim bir komşum vardı, o da kan tükürdü, bronşiti varmış, geçti, sen de öylesindir, geçer dese bu sizi teselli eder mi? Etmez, ancak bir hekime giderseniz ve hekim sizinle ilgilenir, muayene eder, tetkiklerinizi yapar ve daha sonra sizin kanser olmadığınızı size söylerse o zaman siz teselli olursunuz. Dolayısıyla hekimlerin görevi sadece tedavi etmek değil, aynı zamanda hastayı teselli etmektir. Fakat günlük uygulamalarda bu arka plan gözden kaçırılmakta ve sadece tedaviye odaklanmakta, hastalara sadece reçete verilir hâlâ gelmektedir ki, bu sadece hekimlerin kabahati değildir, sistemin yüklediği aşırı yük, yoğun çalışma temposu vesaire bütün bunlar bu süreci maalesef bu hale getirmiştir.
Hekimle hasta arasındaki ilişki, herhangi bir ilişkiden, iki insan ilişkisinden çok farklı özellikler gösterir. Ben salonda sizlere şöyle bir soru yöneltsem ve desem ki, bana en yakın dostunuzu tarif edebilir misiniz? Belki birçok şey söylenilebilir, ama içinizde mutlaka bunları söyleyecek olan da vardır diye düşünüyorum. En yakın dost, sırlarımı paylaşırım, zor zamanımda benimle beraberdir, kuşkusuz güven duyarım, her dediğini düşünmeden yaparım, benden yanadır ve beni terk etmez. İşte, biz hekimler hastanın en yakın dostlarıyızdır. Çünkü hastalar bize geldiklerinde, en yakınlarından gizlediklerini bize söylerler. Yanında eşiyle gelir, annesiyle gelir, çocuğuyla gelir ve kulağımıza eğilir, fısıldar, aman doktor bey, duymasın benim şöyle bir sorunum vardı. Bize sırlarını açarlar ve hep zor zamanlarında biz onların yanlarında oluruz, zaten kolay zamanlarında bize uğramazlar. Bakmayın, çıkarken derler ki, doktor bey, biz sizi hiç unutmayacağız, bundan sonra devamlı ziyaretinize geleceğiz, sizin için kuzu besliyorum, bahar olunca getireceğim derler. Ne bahar gelir, ne kuzu gelir, sağlam kişiler hastaneye de gelmez, doktora da uğramaz.
Bize kuşkusuz bir güven duyarlar, ne dersek yaparlar, hiç itiraz etmezler. En büyük keyfi sigara içmektir, içmeyeceksin deriz, bırakırlar, zayıflayacaksın deriz, her gün 1 saat koşu yapmak zorunda kalırlar, her dediğimizi yaparlar ve her zaman onlardan yana olduğumuzu bilirler ve sonuna kadar onları terk etmeyiz. Bazen hastanın eşi, çocuğu, annesi, babası bile aramaz, sormaz olur, yoğun bakımlarda, servislerde hastalar terk edilir, ama biz her gün sabah vizit yaparız, onları ziyaret ederiz, hatırlarını sorarız, bugün nasılsın deriz, genellikle son nefeslerini de kucağımızda, gözleri gözlerimize bakarak verirler. Dolayısıyla biz hekimler hastaların en yakın dostlarıyız, ancak ne var ki, araya bazı kara kediler girer ve hastalarla hekimler arasında sorunlar yaşanabilir. Bu kara kedilerin çoğu sistemle ilişkilidir, bunların neler olduğunun üzerinde çokça durmak istemiyorum. Maalesef bunlar aşılamadığı için hekimler kötü insanlar gibi toplumda, medyada yapılan yanlışlıklar hekimlerin şahsına mal edilir ve böyle sorunlar yaşıyoruz. Oysa hasta-hekim ilişkisi çok güç bir ilişkidir. Çünkü hekim karşısına gelen hasta gerçekten zor bir durumdadır. Aniden ortaya çıkan bir ihtiyaçla kapınıza başvurmuştur, panik içindedir, korku içindedir, ölme korkusu, sakat kalma korkusu içerisindedir ve böyle bir insan hiç yapmadığı şeyleri yapabilir, hiç söylemediği şeyleri yapabilir, hiç tarzı olmayan davranışlarda bulunabilir ve hekime ödenen para veya sağlığa ödenen para hep hesap dışı bir paradır. İnsanlar sigara paralarını düşünürler, gazete paralarını düşünürler, her şeyi hesap ederler, ama tedavi parası diye bir şey hesaplamazlar. Çünkü sağlıklarının doğal olarak tabii hakları olduğu düşüncesindedirler, sağlık için bir ödeme yapma ihtiyacı duymazlar ve zorunlulukla bizim kapımızı çalarlar, ağrı içindedirler, ıstırap içindedirler, korkuları vardır, panik halindedirler, bilgisiz, çaresiz durumdadırlar ve büyük beklentilerle hekime gelirler. Öyle ki, zannederler ki hekimler her istediği hastayı iyi edebilir, her ameliyatta hasta canlı olarak, sağlam olarak kurtulabilir zannederler. Oysa hekimler istemediği halde hastalar ölebilir, sakat kalabilir ve bazen hiç istemediğimiz halde ameliyatlar yanlış sonuçlanabilir.
Peki, hastalar böyle olduğu halde hekimler hasta karşısında çok rahat mıdır? Değildir. Tabii ki aşırı iş yükü altındadır, ne kadar zor koşullarda çalışan bir başka iş kolu var mı, ben bilmiyorum, hekim arkadaşlarım da beni desteklesinler, gece nöbetleri, hafta sonu nöbetleri, vesaire, stres, öfke, umursamazlık, tükenmişlik duyguları hekimler arasında çok yaygındır. Maalesef hekimlerin ekonomik beklentileri çok fazladır. Çünkü hekimler gerçekten emeklerinin karşılığını alamayan bir kesimdir ve hekimlerin iletişim becerileri çok eksiktir. Biz tıp fakültesinde nasıl hekimlik yapılır öğrendik, ama insanlarla nasıl konuşulur, nasıl iletişim kurulur, bunu öğrenmedik. Yanlış iletişim davranışları hekimlere sorulduğu zaman hastalar tarafından bu şekilde tanımlanmaktadır, çok üzerinde durmak istemiyorum ve maalesef hekimlerin bu iletişim kusurlarından dolayı hastalar hekim yüzü görmek istemezler. Doğru hekim davranışları da hastalara sorularak tanımlanmıştır. Güler yüzlü hekim, kolay ulaşılabilir hekim, hastasına zaman ayıran hekim, bilgi veren hekim, vesaire.
Benim size bütün bunlardan sonra işin özünü aktarmam gerekirse o da şudur: İşin özü sevgidir; insana duyulan sevgidir, hastaya duyulan sevgidir. Sevginin dili çok evrenseldir. Hasta bunu sizin gözünüzden anlar, sesinizden anlar, beden dilinizden anlar. Hasta cahil olabilir, okumamış olabilir, ama size baktığı zaman ona karşı duygularınızı hisseder. Bu sadece hastalar için değil, hayvanlar için de, bitkiler için de doğrudur. Mesela, köpekten, kediden nefret ediyorsanız, sokakta kedi, köpek gördüğünüzde size havlarlar, size diş çıkarırlar, ama eğer onları seviyorsanız, gelip size sürtünürler, sizi güzel karşılarlar. Hatta bitkiler bile, eğer onları seviyorsanız büyürler, sevmiyorsanız asla büyümezler, odanızın bir köşesinde öyle soluk soluk dururlar. Sevginin gücü çok güçlüdür. Bu açıdan hekimlerin iletişimde başarılı olmaları, hastalara ve insanlara olan sevgileriyle çok doğru orantılıdır, ama tabii ki hastalarınızı sevmek için önce kendimizi sevmemiz gerekiyor. İç dünyasında huzurlu olmayan, barışık olmayan, kavgacı olan, tatminsiz olan, hırslı olan, kindar olan, başka türlü kıskançlık içerisinde olan bir insanın başkalarıyla iyi ilişkiler kurması da oldukça güçtür.
Son söz olarak şunu ifade etmek istiyorum ki, tıp çok otoriter bir meslektir, ama biz hekimler kişisel alçakgönüllülüğümüzle bu dengeyi kurmamız gerekir, yoksa sonu bir felaket olur.
Bütün söylediklerimi özetlemem gerekirse, hasta hakları asıl olarak hekimle hasta arasındaki ilişki sürecinde ortaya çıkan bir kavramdır ve hekimlik gerçekten otoriter bir meslektir ve günlük pratikte maalesef hekimler daha çok buyurgan hekimlik davranışıyla hekimlik yapmayı yeğlemektedirler ve buyurgan hekimlikte hasta haklarını çok güçleşmektedir. Buna karşı ortaya çıkan hasta hakları hareketi daha çok katılımcı hekimlik uygulamalarını esas almaktadır ve hastaların tanı-tedavi sürecindeki etkinliklerinin artırılmasını amaçlamaktadır ve hastaların hekim karşısındaki otoriter tavırdan etkilenmelerini öngörmektedir. Hepinize sabrınızdan dolayı teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Evet, Sayın Hocamıza teşekkür ediyoruz. Çünkü çok akıcı ve bizi de böyle dinlemeye getirebilen çok güzel bir konuşma yaptılar, ama dikkatimi çekti, belki Karadeniz Teknik Üniversitesinde hocalık yapmalarından kaynaklanıyor, ama dediler ki, hastalara “biz ne söylersek onu yaparlar.” “Yaparlar” deyince, çok emir kipiyle söyledi. Belki de,yapıp-yapmamak konusunda onu “ne söylerseniz dinlerler” şeklinde ters çevirme olanağı olabilir. Bilemiyoruz, onu ters çevirmek bana daha iyi gibi geliyor. Çünkü tabii ki bilimsel bir değerlendirmenin sonucunda yapılması gerekli olanların yapılması hekim tarafından isteniliyor, ama maalesef hastalarımız kendilerini biraz daha güçlü hissediyorsa veya kafasında yarattığı tehlikeli hastalık yoksa, dinlediğini anımsar, ama yapmaya çalışma gayreti içinde olur gibi geliyor.
Hemen ikinci konuşmacımız çok Değerli Doç. Dr. Arın hanıma sözü veriyorum. Buyurun.
Doç. Dr. ARIN NAMAL (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Ana Bilim Dalı)- Sayın Oturum Başkanı, başkanlığınızda konuşmak büyük bir onur, değerli bir anı olarak saklayacağım. Bu değerli toplantının başta ev sahipleri olmak üzere değerli katılımcılarını saygıyla selamlıyorum.
Hasta haklarına etik açıdan bakmak, hasta insanı bir birey olarak algılamakta düğümleniyor. Bu nedenle önce etiğin hasta insana bakışı hakkında bir şeyler söyleyebilmek istiyorum. Hukuk-etik ilişkisi üzerine de değerli yorumlar ortaya koyan Alman Hukuk Bilimci Hans Ludwig Schreiber “etiksiz hekimlik yapılmaz” derken kuşkusuz hekimliğin dününü, bugününü ve yarınını kastediyordu, ama günümüz hekiminden daha başka, daha yüksek, mesleğin ahlak kurallarını özümsemiş olmanın ötesinde felsefi anlamda bir etik yeterlik beklenildiğini söyleyebiliriz. Çünkü tıptaki bilgi birikimi teknik ilerlemeyle yapılabilecekler, başarılabilecekler çeşitlenmiş, bu doğrultudaki olanaklar artmış, fakat seçim yapmada sadece bilimsel kriterlerin yeterli olmadığı, hekimlerin ve hastaların kültürel, ahlaki tercihlerinin bu kararlarda önemli bir rolü olduğu fark edilmiştir.
Günümüzün çok kültürlü toplum yapılarında herkes için geçerli bir ahlaki kabul bulunmamaktadır. Bu zeminde hekim ve hasta da değerleri birbirine yabancı iki kişidir. Bu nedenle hekim, hastasının değerlerine dayalı önceliklerini tanımadan, onun yerine karar veremez. Bu nedenle agresif tümörler, kronik dejeneratif hastalıklar, kısırlık gibi karmaşık tıbbi sorunların çözümünde hastanın değerleri, tahlil değerleri kadar önemlidir.
Doğal hukuk, pozitif hukuk ilişkisinde olduğu gibi etik de bir toplum içinde bulunulan süreçte geçerli ahlaki değerleri, felsefenin yalpalamaya olanak tanımayan sorgulayıcılığı içerisinde ele alır, özgür akılla ele alır ve haklılığını ispata davet eder. Günümüzde hekimin de, mesleğin ahlaki kurallarını bilmek, özümlemiş olmak ötesinde etik sorgulama konusunda beceri kazanması gerekiyor. O nedenle dünyada çok daha öncesinde kurumlaşmış olan tıp etiği disiplini ülkemizde de tıp fakültelerinde hak ettiği yeri almakta ve güçlenmektedir.
Tıbbi kararlarda etik boyut demekle neyi kastediyoruz? Belirtmiş olduğum gibi tıpta olanaklar arttı, ama bu olanakları insanların kendileri için kabul ettikleri sınırlarda uygulama hakkına sahibiz. Bu çok önemli, insanın kopyalanmasının bile mümkün olabileceği günümüz şartlarında eldeki bilgi ve teknik olanakların kullanımında, ahlaki sınırları tanımlamak zorundayız, yoksa boşuna tanı, boşuna tedavi süreçlerinde tıp eliyle insana eziyet eder konumda olabiliriz. Hekim bu sınırları çizerken hastayla anlaşmak, onu anlamak zorundadır. Hepimiz biliyoruz ki, tıpta hekimin karşısına basit hastalık olguları, tedavilerinin klasik şablonlarının bulunduğu hastalık olguları gelmiyor. Çok daha karmaşık sınırda olgularla hekimler karşı karşıya kalıyorlar ve bu durumda bilimsel bilginin ötesinde ahlaken hangi davranışın doğru olacağı konusunda ciddi ikilemler yaşıyorlar. Örneğin, halk arasındaki ifadesiyle zatürree, tıpta pünomoni denilen tabloda hastalık etkenini mikrobik etkeni tanımlamak ve ona en doğru olan antibiyotiği seçmek kolaydır, ama bu hasta ölüm döşeğinde yaşlı bir hastaysa ve vereceğimiz ilaç onun haftalarca daha fazla acı çekerek yaşamda kalmasına yol açacaksa hekim bu reçeteyi kolayca yazar ve imzalayabilir mi? Etik buralarda sorular sorarak tıp uygulaması içerisinde kendisine bir yer açıyor.
İnsana bütüncül bakış önemli, tıbba ölçmenin girdiği 17. yüzyıldan itibaren hastalıklar hızla sınıflandırıldı, daha keskin biçimde sınıflandırıldı. Bu, hekimlere davranış kolaylığı da getirdi, pratik bir kolaylık aşıladı, ama bu bakış açısı içerisinde insanın dört boyutunun da farklı özellikler ortaya koyarak her bireyde farklı bir kompozisyon oluşturduğu ve bu oluşan kompozisyonun da hastalık süreçleri üzerine önemli etkisinin bulunduğu unutuldu. Çünkü bu nedenle tanılanan aynı hastalıkta hiç umulmayan olumlu ve olumsuz gelişmelerle karşılaşılabilmektedir. Günümüz tıbbında iki hekim tipi belirginleşmiştir. Bunlardan biri araştırmacı hekimdir, tıpkı laboratuarda araştırır gibi klinikte de sadece yeni bilgi peşindedir, ona odaklanmıştır, gözü araştırması dışında bir şey görmez. İkinci hekim tipi de, bu araştırmaların sonuçlarını körü körüne uygular tarzda teknik bir uygulama içinde olan hekimdir. Her iki hekim tipinin de insanı nesneleştirmesi, hasta insanı nesneleştirme tehlikesi bulunmaktadır. O nedenle her tıbbi kararda etik boyut açısından endişe uyandıran durumların bulunup-bulunmadığı konusunda hekimi özeleştiriye davet eder ve her olgunun biricik olduğu konusunda duyarlılık yaratmaya çalışır. Batıda tıbba, veteriner hekimlikten ayırt etmek için insan tıbbi denilir. Eğer tıp, insan tıbbı, insan için tıp olmak istiyorsa, insancıl tıp sınırında kalmak istiyorsa insanı bu dört boyutunda görmek, algılamak ve değerlendirmek zorundadır. Tıpta değer çatışması yaşanılan, ahlaki ikilemle karşı karşıya kalınan durumlarda hangi tutumun daha ahlaki olacağına karar vermede felsefenin daha önce belirttiğim özgür akılla ve yalpalamalara, kaçamak yanıtlara olanak tanımayan sistematik sorgulayıcılığı içinde bakmaya, değerlendirmeye gereksinim vardır. Bu konuda etik teoriler bizim yolumuzu aydınlatıyor, onlardan yararlanıyoruz. Burada sadece bir örneğini tanıtmak istemiştim.
Karar vermede yardımcı unsurlar içerisinde sağlık hukuku önemli bir alan, mutlaka bakmamız, neler denildiğini, bizi hangi çerçevenin sınırladığını tanımamız gereken bir alan, ama biliyoruz ki, yasalar her zaman, her şeyi düzenleyemiyorlar ya da güvence altına alamıyorlar. Biz etik olanın yasalaşmasını arzu ediyoruz, daha fazla benimseneceği, daha yaygın olarak kullanılacağı, uygulanılacağı için, zaten yasalar da toplumlar tarafından kabul görmeleri için en azından etik bir minimum içermek zorundadırlar. Aksi türlü ömürlü olamazlar, yaşayamazlar, toplum tarafından reddedilirler, ama etik içerikli yasaların oluşabilmesi için etik duyarlılığın da daima bu süreç içerisinde sesini yükselten bir noktada durması, üretmesi, çalışması gerekmektedir. Etik karar verebilmede elbette ki meslek kuralları bilgisi önemlidir. Onlar da yolumuzu aydınlatıyor ve etik karar vermeyi pratikleştirmek üzere oluşturulmuş kurullar, komisyonlar, uzman kişiler de özellikle batıda işlevleri tanınmış ve benimsenmiş olarak varlar.
Hep hastanın iyiliği için, hukuk da, etik de, tıp da fakat somut durumlara bakışları farklı olabiliyor, değerlendirmeleri farklı olabiliyor, fakat üçü de hasta insanın iyiliği için çok önemli, bu nedenle aralarında bir hiyerarşi güdemiyoruz veya içlerinden birini alan dışına çekip çıkaramıyoruz.
Etiğin bakış açısı konusunda bir şeyler ifade etmeye çalıştım, ama tıp etiği açısından nasıl bir tıp uygulanmakta, hangi faktörlerle baskılanmakta, günümüzde tıp ona da biraz değinmek istiyorum.
Günümüzde Kuzey Amerika’da ve Batı Avrupa’da yasal düzenlemelerin tıp üzerinde etkisinin gittikçe arttığını biliyoruz. Bu kuşkusuz gereksinime yanıt olarak ilerleyen bir süreç, ama tıpkı ilaçların yan etkisi gibi, orada da hukukun istenilmeyen etkileriyle karşılaşılabiliyor. Örneğin, yapılan geniş çaplı araştırmalar, tanı ve tedavi girişimlerinin pek çoğunun gerçek endikasyonlardan -gereksinimlerden- kaynaklanmadığını, yasa karşısında hekimin kendisini savunabilmek kaygısıyla istediğini ortaya koyuyor. Oysa bir yandan ekonomikleştirme rüzgarları esiyor, daha ucuza mal etme, gittikçe teknolojikleşen tıp çok pahalı olduğu için masrafları, giderleri kısma, ama öbür türlü yasaların kontrolü altında kendini savunmak isteyen hekimin çok daha fazla gereksiz uygulamalar içine itilmesi ve aynı zamanda büyük hasta yükünden söz etmekte ve yakınmaktayken pek çok sağlık merkezi yasa karşısında kendisini savunabilmek için hekimi dokümantasyon zorunluluğu içine itiliyor, 5 dakikada geçiştirdiği muayeneyi 20 dakika kayıtla hasta dosyasına şunu da yaptım, bunu da yaptım, bunu da eksik bırakmadım tarzında işleme zorunluluğu yaşıyor. Bunlar arasındaki denge güdülemediğinde, korunamadığında defansif tıp bu zeminde boy atıyor, hekim aşırı tanı, aşırı tedavi ya da hastadan kaçma, onu üstlenmeme noktasına sürüklenebiliyor. Bunların hepsi açıktan değil, ama fark edilmeyen bir tarzda hastaya zarar veren sonuçlardır.
Biliyoruz ki, aydınlanmadan bu yana insanın özgürlüğü giderek artan bir biçimde önemli ve belirleyici oldu. Özellikle Kant insanın katılmadığı bir karara uymasının beklenemeyeceği, insanın kendi kendisine ahlak kuralları getiren bir varlık olduğu için çok önemli bir ayrıcalığı olması gerektiği, asla ayrım görmemesi gerektiği gibi fikirlerle özgürlük fikrinin temellerini sağlam bir şekilde belleklere işledi ve bu görüş tıbba da çok çabucak yansıdı. İlginçtir, 1798 yılında kütüphanelere tıbbi aydınlatma hakkında isminde bir kitap girdi ve orada tıbbi aydınlatma insanın sağlığını ilgilendiren konularda cehaletten kurtulması olarak tanımlandı. Özgürlük fikri, insan haklarını yerleştirdi. Özgür insan hasta konumunda da karar verme hakkını kullanmak isteme eğilimi taşıdı. Özgür insanın bilinçli insan olması gerektiği, bilinçli insanın özgür iradesiyle verdiği kararın sorumluluğunu da alabileceği düşüncesiyle eğitim yaygınlaştırıldı. Hekimin karşısına gittikçe daha eğitimli hasta tipleri çıkmaya başladı. Sosyal devlet düşüncesi, zararın tazmini anlayışı konusunda haklar geliştirildi. Önemli bir dönüşüm de muayene ve tedaviler hastanelere kaydı. Evlerde bire bir ilişki içinde birbirini tanıyan hekim-hasta, bu yeni bir karikatür değil, 1920 yılı Avrupa’sından, üstelik o zaman hastaneler büyük koğuşlar şeklindeydi, hasta insan birden bire büyük bir yalnızlık içine düştü. O yalnızlık o günden bugüne pek aşılamadı. Bugün de hastalar hastanelerde isimsiz, onlar hekimler ve hemşireler tarafından 5 numaradaki Hoçkin, 12 numaradaki meme kanseri, 7 numaradaki apandisit tarafından anılıyorlar.
Hocamız Sayın Tevfik Özlü belirttiler, multidisiplinel çalışma nedeniyle artık hastanın karşısında zaten pek çok kişi var. İleri teknoloji kullanımı da tıbbı büsbütün bazı avantajları yanında riskli bir hale getirdi. İnsanlığın tıpla acı deneyleri var. 1950’lerde yeterli hayvan deneyleri yapılmadan hekimler klinik araştırmanın ne demek olduğunu bilen hekimler, gebelerin sabah bulantıları, gece uykusuzlukları gibi basit bir şikâyet için Talidomit denilen ilacı yazdılar, embriyopati oluştu, kolsuz, ayaksız bebekler dünyaya geldi. Tıp eliyle verilen zararların Amerika Birleşik Devletleri için rakamlarını görüyoruz, gerçekten ürkütücü boyutta olması söz konusudur. Bütün bu hataların kökenine bakıldığında çok üzüntü verici, hastaya kendisini ifade hakkı tanımamanın çok önemli bir rol oynadığı anlaşılıyor. Bu konuda Avustralya’da yapılan bir araştırma, tıbbi ihmallerin yüzde 66’sının kötü kurulan hekim-hasta diyaloguna, iletişimsizliğe dayandığını ortaya koymuş olması çok önemlidir.
Amerika Birleşik Devletlerinde tıp işleyişi içindeki bu kötü gidişe bir reaksiyon, hastaların da haklarını arama tutumlarının sonucu olarak 1957 yılında kendisine karşılaştığı ağır komplikasyondan bahsedilmediği iddiasıyla yakınan bir hastanın durumunu değerlendiren mahkeme Amerikan Cerrahlar Birliğinin bir tanımına dayanarak aydınlatılmış onam kavramını geliştirdi. Bugün tartışılan, yarın tartışılacak hasta haklarının bugün kalbini oluşturan bir kavram, bu mahkemede ortaya konuldu. Cerrahlar demişlerdi ki, hastanın karar vermesini etkileyecek bir gerçek hastadan gizlenemez. Bu mahkeme de o görüşü esas alarak peki, ne kadar bilgilendireceğiz, tedirgin etmeden ne kadar bilgilendireceğiz, buna yanıt olarak temkinlilikle tam bir açıklılık yan yana gitmelidir derken aydınlatılmış onam kavramını kullandı ve yakın tarihle bir mahkemede Angloamerikan hukuk görüşü vurgulandı. Hasta hakları çerçevesinde kişi bedeninin efendisidir ve bilinci açık olduğu koşullarda yaşamını kurtarıcı bir cerrahi müdahaleyi bile reddedebilir denildi. Bu şekilde hastanın tıbbi kararlara katılım hakkı kesin bir şekilde vurgulanmaya başladı.
Hastanın aydınlanması konusunda günümüzde gelişen iletişim teknolojileri içerisinde biliyoruz ki, bilgiye ulaşmak çok kolaylaştı, ama bilgiye ulaşmak bilmek demek değildir. Bilmek, o konuda çevre alanlarda da bilgi sahibi olmak ve o bilgiyle deneyimler edinmiş olmak demektir. O nedenle sorunlar aşılabilmiş değil, hastanın doğru bilgilendirilmesi açısından bu sorunlar içeren tıp zemininde uzun yüzyıllar boyunca hekimlik etiği hasta için iyi olanı yapmak, sağlığına hizmet etmek, sağlığı onun iyiliğidir, buna hizmet etmek şeklindeyken, bugün tıpta teknolojinin çok ileri noktalara varmasıyla ileri destekler sunmasıyla artık insanların dünyaya gelmeleri ve yaşamdan ayrılmalarının hekimlerin ellerinde olur hale gelmesiyle bugün artık sadece hastanın sağlığına otomatikman hizmet etmek anlayışı değil, hastanın arzularını öğrenerek, kararı bu şekilde olgunlaştırarak hasta insana yardım etmek noktasına taşındı. Görüş, aydınlatılmış onam, hekimlik etiğinin günümüzde temeli oldu. Çünkü aynı zamanda insanlık bir başka deney daha Nazi Almanya’sı döneminde yaşadı. Hekimin iyi olarak nitelediği yüce amacı bir anda toplumun iyiliğini üste koymak şekline dönüverdi. Hasta olan bireye yardım, toplumun iyiliği, toplumun sağlığı hedefinin altında da sınıflandırılıverdi. O nedenle artık yüzyıllarca sürmüş hekimlik etiği geleneği yerine aydınlatılmış onam kendisine farklı bir yer açtı.
Biliyoruz, kontrol hastalara geçmeli, anlayışının ürünü olarak biliyoruz ki hekim-hasta arasında büyük bir asimetri var. Bu asimetrinin aşılması, yenilmesi çok güç, faktörleri görüyoruz, ama burada kural, altın kural hekim ve hastanın birbirini ahlaki eşitler olarak görmeleri, öncelikle hekimin bu duyarlılıkta olması pek çok şeyi aşmaya yarayacaktır. Çünkü bu çetrefil bir ilişki, temelinde ironik çelişkiler var. Tıbbı bilen, ama hastayı tanımayan hekim ve tıbbı bilmeyen hasta üstelik hep hasta diyoruz, hekim diyoruz, aslında bu hekimler için de geçerli, ama hekimin karşısına gelen hasta tek tip bir kişi değil, cesur, korkak, endişeli, aldırışsız, hekime tam itaate hazır ya da çok kuşkulu hasta farklı özellikleri olan bir kişi, ama temelde biraz önce sözünü ettiğim aydınlanma düşüncesinin toplumun bünyelerine nüfuz etmesiyle aslında hasta ve hekim temelde özerkliği içselleştirmiş iki insan, ama çok zor bir ilişki ortamında, bir kriz atmosferinde bir araya geliyorlar. Elbette burada bir asimetriyi yenme çabası, müdahalesi olacak, hekim bu gayreti gösterecek, hastasına insan olarak değer verdiği için bu gayreti gösterecek, ama gerçekten çok zor, aydınlatma her ne kadar sloganlaşsa da ütopik bir kavramdır. İnsanların söylemek istediklerini gerçekten anlaşılır bir şekilde ifade etmelerinin ne kadar zor olduğunu anlarsak, gerçekten aydınlatmanın da o kadar zor olduğunu düşünebiliriz. Bu nedenle hukukun total aydınlatma, tam aydınlatma diye ısrar etmesi, hekimi çok katı kalıplar içine itmesi de güçtür. Bu konuda hukuk ekolleri içinde farklı yaklaşımları olduğunu biliyoruz. Bu asimetriyi yenmede güven ilişkisini kurabilmenin çok önemli olduğunu söylemek istiyorum. Güvenilir olmanın, aksi türlü ne hukuk, ne etik bu ilişkiyi hiçbir yönden ve açıdan destekleyemeyecektir. Farklı değerleri bulunması açısından hekim ve hasta birbirini anlama ödevini taşıyan iki kişidir. Hekim ve hasta bu ilişkisi içerisinde iyi bir anlaşma noktasında buluşmak için kişinin sağlık hedefi dışında farklı değerleri olabileceğini, değerlerinin hiyerarşisi bulunduğunu bilmek, özümlemek durumundadır. Klasik bir örnek, ama kendisine kan verilmesini istemeyen yehova şahidi de ölmek istediği için kanı reddetmemektedir, ama onun için cennete gitmek daha yüce bir amaç, benliğiyle özdeşleştirdiği bir amaç olduğu için kan verilmesini reddetmektedir. Burada biyomedikal değer o kişinin kendine, sağlığına verdiği değeri birden bire geri bir sıraya kayabilmektedir. Bunlar gerçekten çok zor çelişki örnekleridir, ikilem örnekleridir. Çünkü hekim, mesleğinin ana karakteri gereği iyileştirmek, sağaltmak ödevini özümlemiş konumda bir insandır, ama özgürlük fikri gereği olarak yaşamı üzerinde birtakım özel tasarrufları olabilecek bir insanla karşı karşıyadır. Bu çelişkileri en istenilen seviyede anlayabilmek, değerlendirebilmek, çözebilmek, elbette ki yaşamdan yana çözebilmek büyük bir ideal hedef olmakla birlikte son derece hukuk açısından da, etik açısından da zorlu sorunlar ortaya koymaktadır. Tekrar vurgulamak istediğim yön, birey olarak hasta var, ortalama hasta yok. Bu nedenle hastanın aydınlatılması, hastanın hastalığı özelinde ya da tek bir tıbbi teknik müdahale özelinde aydınlatılması olarak anlaşılmamalı, onu adım attığı sağlık sistemi içinde daima desteklemek, yeni sistemler, yaklaşımlar Batıda uygulanıyor. Örneğin, kurumda en başından itibaren bir birey, bir insan olarak nasıl daha rahat hareket edebileceğini ona öğretmek, kararlarını olgunlaştırma süreci yaşamasını sağlama, her aşamada bilgi verme, sorularını sorabilmesine olanak tanıma gibi çok farklı nedenler üzerinde duruluyor.
Paternalizm, binlerce yıl hekimin klasik rolüydü. Ben biliyorum doğruyu, hasta acılar içinde güçsüz bir insan, kendisi için iyi bir karar veremez, o sorumluluğu alıyorum, onun için en doğru olanı yapacağım. Oradan aydınlatılmış onam modeline geldik, ama aydınlatılmış onam modeli de bir iş ilişkisi modeli şeklinde olmamalı, “bunlar bilgiler, öyleyse karar verin” tavrı da yanlıştır. Bugün kararı paylaşmak, hastanın kararını olgunlaştırabilmesine, başka kişilere danışabilmesine açık olma, anlayışlı olma, onunla defalarca görüşmeyi kabul etme şeklinde bir modelin daha insancıl olduğu noktasında birleşilmiş durumdadır. Elbette hekim bir sağlık bürokratı değil, hekimin tedavi özgürlüğü var. Nitekim, Almanya’da 2005 yılında yapılan sağlık hukuku kongresinin sloganı “hekimin tedavi özgürlüğünü savunalım”dı. Çünkü ekonomikleşme baskısı altında bugün artık tıp “liste tıbbı” şekline dönüşmüştür. Tanı ve tedavi yöntemlerinin listeleri vardır, hekim o listelere uyarak mesleğini icra etmek durumundadır. O nedenle hekimin de bir sağlık bürokratı olmadığını unutmamalıyız, onun özgürlüklerini, seçim hakkını kısmayacak, hareket alanını da hukuk ve etik disiplinleri olarak sorunları tartışırken elbette hatırlamalıyız. Bunu güncel bir soruna bağlayarak sözlerimi bitirmek istiyorum; 14. yüzyıla kadar gidebilen rıza senetleri vardı. Bunlar hâkimin hükmünü belgelemiyorlardı, tanıklığını, olaya, duruma, konuma tanıklığını belgeliyorlardı. Sağlık alanında da o zaman fıtık cerrahları adı verilen 14. yüzyıldan örnekler var. Bu spesifik örnek değil, ama bir hüccet örneği olmuş olmasını isteyerek almıştım. Hâkim karşısına çıkararak gelişebilecek bir olumsuzlukta kan davası gütmeyeceğini, şikâyetçi olmayacağını beyan ediyordu. Hasta, cerrah hâkim karşısında ve ondan sonra ameliyatı yapılıyordu. Bizde bugün insan haklarını bunca geliştirdikten, hasta haklarını bunca geliştirdikten ve tartıştıktan sonra söylemek istiyorum ki, çok kötü aydınlatılmış onam belgeleri uyguluyoruz. 14, 15. yüzyılda hastanın hâkim karşısında hiçbir şeyden şikâyetçi olmayacağım sözünü verişi gibi hastaneye adımı attığı anda hekimi, sağlık hizmeti vereni korumak adına ondan sözler almaya çalışıyoruz. Aydınlatılmış onam formları uygulamaları yeni, kasım ayında Almanya’da yapılacak 3. Türk-Alman Sağlık Hukuku sempozyumunda ben aydınlatılmış onam formları hakkında bir tebliğ sunacağım için ülkemizdeki örnekleri incelemiş bulunuyorum. Gerçekten hastanın özgür iradesiyle karar verebilmesi yerine, tam anlamıyla bir formalite telaşesi içerisinde onu birtakım şeylere razı etme içeriğindeler, biçimindeler. Bu platformda buluştuğumuz için, bu konuyu da tartışmaya açmak, duyarlı katkılarla iyi bir şekilde geliştirilmesine buradan destek almak istiyorum.
Teşekkür ederim.
OTURUM BAŞKANI- Sayın Hocamıza teşekkür ediyoruz. Gerçekten hekim etiği büyük önem taşıyor. Zaten güçsüz insanların kendilerini korumaya ihtiyaç duydukları en iyi doğruya ulaşabilmek ve en iyisini yapabilmek konusunda kendilerini teslim ettikleri insanların tabii ki etik kuralları olması gerekiyor. İki mesleğin etik kuralı çok önem taşıyor: Hukukçuların ve tıpçıların. Güçsüz olan insanı güçlü hale getirmenin gereğini yerine getiren iki meslek olması nedeniyle ve her iki meslekte de göreve başlarken ant var, yemin var. Hipokrat yemini dediğimiz yemin gibi bizim mesleğimize de, avukatlığa başlarken bir yeminimiz var, yargıç olurken bir yeminimiz var, savcı olurken yeminimiz var. Onun için gerçekten etik çok önem taşıyor. Çünkü hukukun etiği adalettir, adalete ulaşmadır. Tıbbın etiği ise, insanları yaşatma, sağlıklı hale getirme konusunda her türlü çabayı gösterebilmedir. O nedenle, bu konuda hem onurlu iki meslek, ama hem onurlu olduğu kadar kuralları olan iki meslek olduğunu bir kere daha ifade etmek istiyorum, tekrar teşekkür ediyorum.
Söz sırası Uzman Dr. Sayın Gülsüm Önal’a vereceğim. Gülsüm Önal Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Müdürlüğü Hasta Hakları İl Koordinatörü olarak görev yapıyor. Konusu da, “Hasta Hakları ve Sağlık Sistemimize Etkileri”
Uzman Dr. GÜLSÜM ÖNAL (Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Müdürlüğü Hasta Hakları İl Koordinatörü)- Teşekkür ediyorum. Öncelikle Sayın Başkanımızı, sayın hocalarımızı ve değerli katılımcıları ve sempozyumumuzu saygıyla selamlıyorum. Burada olmaktan ben de gurur duyuyorum, ancak bir de derin üzüntüm var; geç kalmış olmanın üzüntüsünü yaşıyorum. Açılışta ve başından itibaren masada olmayı çok isterdim. Bunu da sizinle paylaşmak istiyorum. Çünkü bizim konumuzla ilgili bir yönü de var. Biz bu çevre yolunda şoförle beraber 2 saat boyunca Yakacık’a kadar giderek kaybolduk. Bir kâbus gibiydi ve hiçbir tabela yoktu. Ben bütün bu kâbusu yaşarken hakikaten yine bizim konu başlığımızı, hastaların hastanede yaşadıklarına benzerliğini düşünerek yeniden hastalarımızla empati yaptım. Bu nedenle gecikme için tekrar özür diliyorum ve emeği geçen, başta Sunay Hanım olmak üzere herkese teşekkür ediyorum.
Konu başlığını belirlerken, Sunay Hanımla görüşürken belki de, bu kadar kapsamlı bir başlık olduğunun farkında değildik. Ben sunuşu hazırlarken fark ettim ki, oldukça fazla yönü var. Hasta haklarının başlı başına birçok yönü var, sağlık sistemini ele aldığımızda da bildiğiniz gibi çok bütünsel bir konu. O nedenle sizlere çok süzdüğüm bilgileri, birazda soyutlama da katarak belki bildiğimiz kavramları yeniden keşfederek açık ve yalın, sade bir sunum yapmaya gayret göstereceğim. Bu yolculuğu birlikte yapalım, hasta haklarının sağlık sistemine etkilerini birlikte adlandıralım. Onun için önce temel kavramlarımızdan başlayacağız. Hasta hakları ve sağlık sistemi başlığı oluşturan iki temel kavram, diğer iki kavramın burada neden olduğunu birlikte yeniden hasta hakları tanımını, kökenini ve sisteme etkilerini görerek birlikte bulacağız.
Hasta haklarının birçok tanımını yapıyoruz. Benden önce hocalarım çok doyurucu bir biçimde, birçok yönleriyle izah ettiler, ama en genel, en esas anlamıyla sağlık kuruluşundaki insan hakları diyoruz. Sağlık kuruluşu nasıl, artık eskisi gibi değil, orada hekim ve hasta baş başa değil ve hasta, bütün sağlık çalışanlarıyla birlikte çok daha fazla bilinmeyenli, çok daha karmaşık bir sistem karşısındadır. Dolayısıyla bu ihtiyaca, bu değişikliğe bağlı olarak hekim ve hasta ilişkisinin yeniden tanımlanması, sistemle birlikte ve diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte yeniden tanımlanmasıdır da -bu yönüyle, sistemle ilişkisi yönüyle diye düşünüyorum- diyebiliriz. Bu tanım benim kendi konu başlığım açısından biraz daha işime yarıyor. Bunu özetle, temelinde hasta ve sağlık hizmeti genelindeki beklenti ve kararların rasyonalize edilmesi diye de ifade edebiliriz. Hasta haklarının esasını aslında hastanın beklentileriyle hizmetin arasındaki karşılıklı dengenin kurulması oluşturuyor diye düşünebiliriz. Çünkü bu sistem de artık geçmişe göre daha fazla karmaşık dedik, bunun ana tanımına baktığımızda sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve tıbbi bakım hizmetleri için varolan tüm kaynaklar, örgütler ve bunların aralarındaki ilişkilerin tümüne birden bir sistemler bütününe biz sağlık sistemi diyoruz ve örgütlenmesi de bildiğimiz üzere çok basamaktan oluşuyor. Koruyucu hizmetlerimiz var, tedavi edici hizmetlerimiz var, rehabilite edici hizmetler dediğimiz hizmetler var. Bunlar da tedavi edici hizmetlerimiz kendi aralarında basamaklandırılıyor. Dolayısıyla sağlık sistemini ele aldığımızda oldukça bileşenli bir yapıdan söz ediyoruz. Bunun karşısında hastadan da artık tek bir kişi, zayıf bir birey, edilgen bir yapı olarak değil de, düşüncesi, kişiliğiyle, ruh bilimsel, toplumsal çevresi ilişkileri nedeniyle toplum bilimsel, mali kaynaklar nedeniyle aynı zamanda ekonomik yönleri de olan bir sistem olarak düşünmek gerekiyor.
Buraya kadar nasıl geldik? Son 30-40 yılda tıbbın tabiri caizse niteliksel bir değişim olduğu, yalnızca niceliksel değil, yalnız işlem ve müdahalenin artışı değil ki, bunlar da attı, ama aslında niteliksel olarak da değişti, işlem ve müdahalelerin tarzı değişti. Teknolojik gelişme özünü de çok değiştirdi ve dolayısıyla hastaların bu sistem karşısında desteklenilmesi ihtiyacı çıktı. Bunun çok olumsuz çarpıcı örneklerini Sayın Arın Hocam zaten sıraladılar, yıllar nasıl ilerledi, 70’li yıllarda gündeme geldi, 80’li yıllarda ilk kez uluslararası alana taşındı, 90’lı yıllarda da ülkelerde yasal düzenlemeler başladı, 2000’li yıllara geldiğimizde ise bütün bu 30 yıl boyunca yapılan düzenlemelerin uygulamadaki karşılığına bakmak ve uygulamaya koymak, bunu daha fazla uygulamaya geçirmek yılları başladı diyebiliriz. Bu benim kişisel yorumum, 2000’li yıllara da aslında uygulama yılları denilebilir diye düşünüyorum.
Biraz daha kökenine gittiğimizde, ilk ortaya çıktığında Amerikan Hastaneler Birliği ne diyordu; hasta haklarının bir amacının daha etkili hasta bakımı ve hastanın, hekimin hastane organizasyonunun daha nitelikli olması ve taraflara memnuniyet vermesi için planlandığını söylüyordu. Bunun yanı sıra diyordu ki, uygun tıbbi bakımın sağlanması açısından hekim ve hasta arasındaki kişisel ilişkinin esas olduğu göz ardı edilmemeli, hep vurgulanmalıdır diyordu. Burada özellikle dikkat çekmek istediğim, aslında bildiğimiz bir gerçeği tekrarlıyorum, ama hasta haklarının iki temel yönüne dikkat çekmek istiyorum. Bunlardan bir tanesi etik ve hukuki bir rasyonel olması, artık böyle bir ihtiyaç doğuyor olması ve bu nedenle hasta haklarının bu ihtiyacın rasyonalize edilmesi olduğunu tekrar belirtmek istiyorum. İkincisi de, çok göz ardı edilen bir yönü, aslında önemli bir iktisadi rasyonelde hangi sistemde olursak olalım, sağlık hizmetleri hangi elde veriliyor olursa olsun, artık bir ekonomisi de olan kurumlar olduğu için nasıl ben o yolu, otobanı kullanmak için bilgiye ihtiyacım varsa, hastaneyi kullanmak için de bilgiye ihtiyacımız var ve bilmeyen kullanamayacağı için çok ciddi bir biçimde ekonomik kurumların varlığı açısından da rasyonel, ekonomik temeli de var. Dolayısıyla biraz abartmak pahasına da olsa, hasta hakları için sağlık sisteminde değişimin bir adı da denilebilir. Çünkü etik olarak ve ekonomik olarak uluslararası belgeler ve yasal düzenlemelerin sağlık sisteminde başlamasına vesile oluyor ve bunun hizmetle ilgili, ekonomik, iktisadi altyapısında da bir yaklaşım değişikliğine neden oluyor. Buna da kalite odaklı ve hizmet odaklı yaklaşım diyebiliriz. Dolayısıyla sağlık sistemindeki etkisinin esas görüngüsü bir yaklaşım değişikliği ve hasta odaklı hizmete geçiş diyebiliriz.
Bugün benim şanslı günüm, ekran gitti, ben yine de devam edeyim. Kuşkusuz etkilerini birçok maddeyle sıralayabiliriz, onu da yapacağız, ama ben daha ana ifadeleriyle göstermek için son duruma, etik ve yasal düzenlemelerin ve hizmetteki yaklaşımın son durumuna bir bakmak istiyorum. Burada birçok uluslararası belge var, ben son güncel durum, aktüel bilgiyi paylaşmak açısından güncel durumu iletmek istedim. En son geçtiğimiz yıl 2005’te Santiago’da ilk uluslararası belge olan Lizbon Hasta Hakları Bildirgesinin tekrar gözden geçirilmiş bir versiyonu yayınlandı. Dünya Hekimler Birliği Hasta Hakları Bildirgesi, 2005 bildirgesidir. Bir başka önemli doküman, Avrupa statüsü temel dokümanı, hasta haklarıyla ilgili Roma 2002 Sözleşmesi; ülkemizde ise 98’de yayınlanan uluslararası belgelere dayanarak hazırlanmış olan hasta hakları yönetmeliği var. Hasta hakları uygulama yönergesi ise yönetmelik maddelerinin kurumlarda, kurum bazında uygulama konulması üzerine hazırlanmış yönergemiz ve şuan uygulamadaki yönergemizdir.
Bu bildirgelerdeki maddeleri niye anıyorum? Birincisi bu maddelerin her biri diğer tarafa, sağlık kurumlarına ve profesyonellerine de sorumluluk yüklüyor. Burada saydığımız her maddenin karşılığında sağlık çalışanlarının ve kurumun ve iradecilerin yerine getirmesi gereken sorumluluklar var. Bir, bu nedenle anıyorum, ikincisi, bu maddelerde yapılan değişiklikleri ve güncel olarak daha ihtiyaç olduğu için öne çıkartılan hakları da tekrar anmak istedim. Örneğin, Roma’da vakte saygı diye bir haktan söz ediliyor, son derece gerçekçi bir hak, hiçbir zaman beklemeden sağlık hizmeti alınamayacağının farkındalığıyla önemli olanın bizim hastayı makul süre bekletmemiz ve beklettiğimiz süre içerisinde temel ihtiyaçlarını karşılayabilmemiz olduğu söyleniyor. Bunu yaptığımız sürece ihlal yapıyor değilizdir. Bunu yapmazsak ihlal vardır. Hastayı bekletmemek diye bir hak yoktur, önemli olan bu insani şartlarda bekletmektir. Son derece gerçekçi ve mevcut şartlara uygun bir hak, böyle değişen gerçeklere göre bildirgelerin de uyarlandığını görüyoruz. İkincisi bu nedenle bu maddeleri andım. Üçüncüsü de, aslında temel olarak yapmak istediğim bu maddelerle kaliteli sağlık hizmetinin standartları, Amerikan Tıp Birliğinin standartlarını aldım, çok fazla paralellik gösteriyor. Bunu da ben sunuşu hazırlarken fark ettim, sizlerle bunu da paylaşmak için bu maddeleri tekrar andım. Diğer bizim düzenlememizde baktığımızda, isterseniz maddelere hep birlikte tekrar bakalım; Santiago bildirgesinde ilk çıkışında, Lizbon’daki temel yapı korunuyor, fakat bazı haklar biraz daha öne çıkartılıyor. Sağlık hizmeti de biraz daha öne çıkartılan haklardan biridir. Roma’da da daha önceki Amsterdam bildirgesindeki temel yapı korunuyor ve orada da vakte saygı hakkı gündeme geliyor. Kalite hakkı sadece Roma’da haklardan bir tanesi olarak var, ancak kalite standartlarına baktığımızda biz, hastanın fiziksel fonksiyonlarında, ruhsal ve entelektüel performansında, rahatında mümkün olan en kısa sürede optimal gelişme sağlanmasını, sağlığın yükseltilmesi, hastalık ya da engelliliğin önlenmesi, zamanında sunulmuş olması, sürekli olması, uygun olmayan tedavinin verilmemesi ve bakımın gereksiz bir şekilde uzamaması, bakım sürecinde ve süreçle ilgili kararlarda hastanın bilinçli bir şekilde katılımını sağlamanın yollarını araması, tıp biliminin ilkelerine ve uygun teknolojik ve profesyonel kaynakların verimli kullanımına dayanması, hastalığın meydana getirebileceği stres ve anksiyete karşı duyarlılıkta hastanın tam anlamıyla iyi olması düşüncesiyle sunulması, ihtiyaç duyulan teknoloji ve diğer sağlık sistemi kaynaklarının etkili kullanılması, bakımda sürekliliğin sağlanması ve aynı mesleğe mensup bireylerin de değerlendirmesi için hastanın tıbbi kayıtlarının yeterince iyi olması gerektiği belirtiliyor. Bütün bu maddelerle uluslararası bildirgelerdeki maddelerin ve bizim yönetmeliğimizdeki maddelerin son derece paralellik taşıdığını görüyoruz ki, bir yönetim stratejisi olarak sağlık alanında kalite yönetimi, insanlığın evrimiyle 3. kuşak insan hakkı olarak gelişen hasta hakları kavramına koşut olarak benimsenmiştir diyebiliyoruz.
Böyle diyoruz, ama bu bakış sağlık gibi, tıp gibi üzerine konuştuğumuz son derece geniş ve özenle ele alınması gereken etik çerçevesi olan bir bilim alanı için tam aynen geçerli midir? Değildir, sağlık sisteminin özgül bir alan olduğu hiçbir zaman unutulmamalı, kalite yönetim metodu da tüketiciyi ister istemez ön plana çıkaran bir metottur, ama hiçbir üretim sektörü, hizmet sektörü, özellikle sağlık sektörüyle bu sektörler arasında çok ciddi farklılıklar vardır ve bu yöntem sağlık kurumlarında, hizmette uygulanırken de bu farklılıklar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü hastaneye başvuran insanların fiziksel ve psikolojik yapıları, beklentileri, diğer kurumlara, herhangi bir başka kamu kurumuna ya da başka bir özel kuruma başvuran hastadan, çok kişiden çok farklıdır, hasta psikolojisi dediğimiz duygu içindedir. Bunları zaten yeterince konuşmuş olduğumuz için ben, daha çok sistemle ilgili yönünü belirtmek istiyorum ki, diğer hiçbir alanda olmadığı biçimde burada hastanın hiç bilgisi yoktur. Oradan yararlanma konusunda diğer hizmet sektörlerinden farklı olarak tamamen sağlık personeline bağlıdır. Ayrıca, hem sağlık sistemi özgül bir alandır, kendine has özellikleri vardır. Bunun yanında her hasta kendi başına biriciktir, bunun da unutulmadan yönetim metotlarının sağlık hizmetlerinde uygulanması gerekmektedir. Hastayı daha önce andığımız gibi düşünceleri, kişiliğiyle, toplumsal çevresiyle, kendi değerleriyle bir bütün olarak değerlendiriyoruz ve biz biliyoruz ki, aynı hastalık değişik hastalarda farklı seyir de gösterebiliyor, farklı prognoz da gösterebiliyor. Dolayısıyla hastalık yok, hasta vardır sözünün somut bir gerçek olduğunu, verilere dayalı olarak da sağlık hizmetleri içerisinde zaten her daim yaşamaktayız. Dolayısıyla kalitenin sağlık sistemine uygulanırken nasıl bir yol alması gerektiği tartışması da yeni bir yaklaşım doğuruyor. Bu da hasta odaklı hizmet, hasta merkezli hizmet diye adlandırılıyor. Bu da kalitenin hasta haklarının bu alanıyla hizmetteki yaptığı yapısal değişikliklerin yolculuğu diye özetlenebilir.
Hasta odaklı hizmet, bu her hastanın biricik olduğunu da hesaba katarak sağlığın korunmasında hastanın ihtiyaçlarının, isteklerinin, tercihlerinin göz önüne alınması, hasta odaklı hizmet olarak tanımlanıyor. Son yıllarda hızlanmış bir biçimde hakların da daha fazla gündeme gelmesi nedeniyle karşımıza çıkıyor. Öyle ki, artık bir bakım hizmetinin iyi, nitelikli olup-olmadığına bile bu değişkene -hastanın beklentilerinin karşılanıp karşılanmadığı- bakılarak karar veriliyor. Biz, iyi bakım hizmetini, eskiden varolan bilgi ve teknolojinin sağlıkta en fazla iyileştirmeye varma potansiyeli diye adlandırırdık. Artık, onu aileleri de dahil olmak üzere, hasta tarafından benimsenen bir biçimde uygulanıyorsa en iyi bakım kabul ediyoruz. Dolayısıyla sağlık kurumlarında hasta memnuniyetini yakalayabilmeleri için bir modern tıbbi bakımın gerektirdiği optimal sağlık hizmetinin verilmesinin yerine getirmeleri, ikincisi hasta ihtiyaç ve beklentilerinin karşılanmasının yerine getirmeleri gerekiyor.
Hastaların aldıkları hizmetten bekledikleri faydalara, katlanmaktan kurtuldukları külfetlere, hizmetten bekledikleri performansa, hizmetin sunuluşunun sosyokültürel değerlerine, kendi ve aile kültürüne, sosyal sınıf statüsüne, kendi değerlerine, zevk ve alışkanlıklarına bağlı bir fonksiyon olduğu tanımlanıyor. Bunun için de bazı standartlar geliştiriliyor, hizmete erişim, süreklilik, hasta ve yakınlarının hakları, hastaların değerlendirilmesi, hastaların bakımı, hasta ve yakınlarının eğitimi gibi.
Bu standartların ne derece uygulamada yerine getirildiğine ilişkin çeşitli kurumsal araştırmalar illa ki vardır, değişik araştırmalar vardır. Ben örnek bir araştırma olması açısından Sayın Hocamızın kuruculuğunu yaptığı HAKSAY’ın Trabzon’da yürüttüğü bir hasta beklentileri araştırmasına baktım. Bu araştırmaya baktığımızda hastaların sağlık sisteminden birinci planda beklediklerinin hastane seçmek olduğunu ortaya koyuyor. Servislerde oda dışında oturma alanları dile getirilmiş, hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme dile getirilmiş, kendisiyle ilgilenen hekim ve sağlık çalışanını tanıma, kendine uygulanan tıbbi ve teknik tetkikler hakkında bilgilenme, ameliyat için bilgilenme ve rıza verme oldukça yüksek bir oranda dile getirilmiş bir beklenti olarak, tıbbi kurallara uygun tedavi yapılması, tedavisine uygun beslenebilme aynı zamanda hastaların belki dile getirdikleri bir beklenti olarak hizmete sunanlara söylenmesiydi o anda beslenmenin önemi hiçbir zaman akla gelmeyecek bir şey de olabilirdi. Bunların bu biçimde ölçümü, geri bildirimi yapılması hizmet açısından bu nedenle büyük önem taşıyor.
İl Sağlık Müdürlüğündeki Hasta Hakları Birimlerine yapılan başvuru sonuçlarına baktığımızda ilk önde gelen başvuru sebebinin hizmetten yararlanma olduğunu görüyoruz. Yüzde 45 gibi neredeyse yarı yarıya bir oranda hastalar hizmetten yararlanamadın diye başvurabiliyorlar. Bilgilenme hakkı artık oldukça hastalarımız açısından da önem kazanmış ve dile getirilen bir hak, yüzde 22 oranında başvurularda yerini alıyor. Bundan sonra izleyen hak saygınlık görme, zara uğramama dediğimiz, bizim idari işlem yapılması üzere sevk ettiğimiz dosyalar yüzde 10 oranında, epeyce bir oranda başvuruyu oluşturuyor. Bunun dışında diğer haklar ise daha düşük oranlarda hastalar tarafından dile getiriliyor. Başvuru sonuçlarını da bir anlamda yine hastalardan aldığımız bir geri bildirim olarak değerlendirebiliriz. Aynı zamanda en çok şikâyet polikliniklerden geliyor. Bildiğim kadarıyla İstanbul’da da, Türkiye genelinde de böyle, hasta hakları birimlerine, Bakanlıktan arkadaşlarım da buradalar, onları da selamlıyorum. Bunun, hasta hakları birimlerinin poliklinikte kurulmasıyla ilgili bir yönü elbette var, aynı zamanda şununla da var: Yatağa kavuşmuş olan hasta biraz önce gördüğümüz gibi hizmetten yararlanma en sık dile getirilen şikâyetti. Dolayısıyla hasta yatağa kavuştuğunda, yataklı bir hizmete kavuştuğunda şikâyet etmiyor, kavuşmuş olmanın şükrünü duyuyor da olabilir diye biz uygulamayı yürütenler olarak düşünüyoruz. O nedenle kliniklerden daha az oranda şikâyet geliyor. Laboratuar ve görüntülemeden de oldukça ikinci sırayı alan oranda hasta şikâyeti geliyor. Bunlar da hastaların düzeltilmesini istedikleri sistemle ilgili belirttikleri aksaklıklar olarak tarafımızdan değerlendiriliyor.
Bütün buraya anlattıklarımı tek tek elementer bir biçimde eğer toparlarsam hasta hakları sağlık sisteminde ne gibi etkiler yapmış? Sağlık kurumlarının, sağlık personelinin ve hastaların sorumlulukları, yetkileri ve haklarına ilişkin özel yasa ve yönergelerin hazırlanmasına neden olmuştur. Az önce bazı sonuçlarını paylaştığımız hasta talep ve beklentilerini önemli belirleyen haline getirmiş, çok önemli belirleyen haline getirmiş, yönetim anlayışını değiştirmiş, hasta bireyin ve toplumun memnuniyet düzeyinin yükseltilmesine önemli başarı göstergesi haline bütün sağlık yöneticileri için, sağlık yönetimleri için getirmiştir. Dikey hiyerarşi akışı yerine yatay ilişkilerle bir bütün olarak sağlık sunumu kalitesini yükseltme eğilimini güçlendirmiş, bir anlamda bir sağlık hizmeti ortamını demokratikleştirmiş diyebiliriz. Hasta ve sağlık personeli arasında ilişki ağının gelişmesine, hastaların sağlık hizmeti sürecine daha aktif katılımının cesaretlendirilmesine yol açabiliyor. Bunlar elbette ki, bütün sorunlarıyla beraber hizmetin uygulanmasının sonuçlarıdır. Hasta kuruluşları sağlık personeli ve sağlık yöneticileri arasındaki iletişim için yeni zeminler yaratılması, varolanların güçlenmesine yaramış, en temelde de temel insan haklarının korunmasını sağlar, başta çocuklar, psikiyatrik hastalar, yaşlılar ve ağır hastalar olmak üzere tüm hastalara sunulan hizmetin insancıllaştırılmasının geliştirilmesine yarar. Uygun uygulandığında hasta hakları uygulamaları diyelim, bunun için öncelikli koşul ise bir hastanın başvuru hakkını hayata geçirebilmektir.
Ülkemizde yasal yapılanma yeni, uygulamalar yeni, sağlık hizmetinin mevcut durumda sıkışıklıkları, sorunları var. Bu nedenle hasta hakları her gün hemen hemen ihlal edilebiliyor, ama bu ihlaller makamlara yeterli oranda yansımıyor. Bu nedenle önkoşul uygulamalar açısından bir başvuru ağının, ihlallerin yansımasının oluşturulması, ihlallerin bilinir kılınmasıyla hem hasta hem de sağlık kurumu, sağlık çalışanları yararına düzenlemeler yapılabilir ve bu düzenlemeler denetlenebilir, böyle bir imkanı sunar. Şimdiye kadarki uygulama sonuçlarına bakıldığında da her tür hasta için başvuru mekanizması kurulduğunda bu mekanizmanın eşit bir zemin yarattığını görüyoruz. Hasta haklarının uygulamaya geçirilme aşaması, bir anlamda bir adaleti işlettiğini, sorunlar için geri bildirim olduğunu, hizmette iyileştirmeler için itici bir güç oluşturduğunu ve her şeyden önemlisi sağlık çalışanlarının kendi haklarını dile getirmeleri konusunda da bir uyaran oluyor.
Bunun yanı sıra sorunlarımız da var. Bu sorunlardan en önemlisi de hastanın en çok aradığı hak, hizmete ulaşmaydı. Diğer haklarını araması için temel olarak yerine getirilmesi gereken şey, hizmete ulaşmasının sağlanması temel koşul ve diğer haklarıyla ilgili bilgisinin de, farkındalığının da artırılmasıdır.
Bilgi eksikliği ve bazı yanlış anlamalar da hasta haklarıyla ilgili, sağlık sisteminde hasta hakları uygulamalarında sorunlardan bir yönünü oluşturabiliyor. Bu yanlış anlamaları sadece hukukla ilgili bölümüne vurgu yaparak son maddesini ele alarak sözümü tamamlamak istiyorum. Hekim hatası malpraktisle aynı tutmamız, haklardan sadece birini oluşturan hasta haklarının bir başka yanlış anlamayı oluşturuyor. Yargı yolu burada da gördüğümüz gibi hasta haklarıyla ilgili mekanizmaların yalnızca bir tanesi ve aslında son basamağı, ondan işletilmesi gereken basamaklar var. Ben hukukçular ortamında haddimi aşmak istemem, ama hasta hakları tabii ki eşit olmayanlara eşit muamele yapılamayacağı için hakkaniyet ilkesi uyarınca devreye girmiş bir haktır. Ancak yargı yolunun diğer aşamalardan süzerek kullanılması gereken bir yol olmasını diğer ülke örneklerinde de günümüzde artık öğreniyor durumdayız. Dolayısıyla cezalandırıcı, suçlayıcı model yerine yargıyla ilgili olanında bile daha hatayı bildirici modelin daha olumlu sonuçlar verdiğini sağlık sistemi içerisinde bulgulamış durumdayız. Son sözü hukukla kapatmak istedim. Beni dinlediğiniz için hepinize teşekkür ediyorum. Tekrar teşekkürler.
OTURUM BAŞKANI- Evet, biz de teşekkür ediyoruz.
Biliyorsunuz program gereği bir soru-yanıt bölümümüz var. Biraz sıkıldığınızı anlıyorum; çünkü uzun bir süre hem açılış, hem de bir bildiri sunulması, isterseniz bu arada hemen bitirebiliriz, fazla da vaktimiz yok.
Yazılı bir soruyu yanıtlamak üzere sözü Sayın Tevfik Özlü’ye veriyorum; buyurun.
Prof. Dr. TEVFİK ÖZLÜ- Ben hakikaten sabrınız için teşekkür ediyorum. Bu kadar uzun bir oturumun sonunda da çok güzel sorularla konu açmak isteyen arkadaşlarımız var, ama kısa kısa ve zamanınıza saygı göstererek cevaplamaya çalışacağım.
Kanıta dayalı tıp kavramıyla ilgili bir soru var. Bu aslında biraz Arın hanım buna temas etti, eskiden hekimler hasta karşısında hakikaten çok özgürce hareket edebiliyorlardı, hastayı değerlendirip kendi mesleki bilgi, deneyimine göre, düşünce sistemine göre, alışkanlıklarına göre, okuluna göre, hocasına göre karar verip onu uyguluyordu, ama günümüzde artık her hastalık için rehberler uluslararası, ulusal düzeyde rehberler ortaya çıktı ve bu rehberler bilimsel çalışmaları esas alıyor, çok merkezli, karşılaştırmalı, randomize, vesaire bu tür çalışmaların sonuçlarına dayanarak bir ilacı ya da bir tedaviyi hastaya uygulayabiliyorsunuz. Böyle bir kanıt elinizde yoksa, kanıta dayalı tedavi uygulamadığınız zaman bu sorun oluşturabiliyor, hukuki olarak sorun oluşturabiliyor. Örneğin, bu tedaviye bağlı bir komplikasyon ortaya çıktığında hekim tabii ki, bunun bilimsel referansını ortaya koymak zorunda, koyamadığı zaman, standart dışı bir tedaviden dolayı suçlanabiliyor. Bundan da öte, daha yaygın olan sigorta şirketleri bu tür tedavileri finanse etmiyorlar. Diyorlar ki, bu hastalığın tanısında ya da tedavisinde böyle bir yöntem yok, bu standart değil, bunu biz ödemiyoruz diyebiliyorlar. Bu tabii tartışmalara yol açıyor. Burada tabii hekimin mesleki özgürlüğüyle bilimsel çerçevenin korunması arasında bir dengenin sağlanması gerekiyor. Tabii bu sürecin birçok farklı faktörleri var, bunları burada tartışmanın çok mümkün olabileceğini düşünmüyorum. Mesela, medikal sanayinin, ilaç sanayinin tedavi ve tanıyı yönlendirme konusundaki çalışmaları da bu süreç içerisinde, kanıta dayalı tıp sürecinde önemli bir faktör olduğuna inanıyorum. Artısıyla, eksisiyle bunun tartışılması lazım, ama bu kavramın gündeme getirilmesi çok önemli, onun için ben Sayın Prof. Dr. Şefik Güney’e bu açılımından ötürü teşekkür ediyorum.
Bir diğer konu hekimler hasta psikolojisini anlamak ve iletişimi empatiyle sağlamak yönünde tıbbi eğitim sırasında eğitim almalı dediniz, bu yönde dünyadaki eğitimde ve ülkemizdeki eğitimde bir çalışma var mı, düşünüyor mu ya da bu eğitimin yapılmasını hekimlere büyük seminerlerle ya da sonradan oluşturulacak eğitimlerle verilebileceğini düşünüyorum. Bu yönde hekim sadece kendi inisiyatifine ve ahlâkına mı bırakılmalıdır, neler yapılabilir diye bir soru var (Sayın Avukat Bilge Eren).
Ben aslında vurgu yaptım, bizler tıp fakültesinde eğitim alırken nasıl hekimlik yapılabileceğini öğrendik. Ben bir hastaya nasıl tanı konur, bir pnömoni hastası nasıl tedavi edilir ya da bir damardan intravönez bir enjeksiyon nasıl yapılır, bunu bütün aşamalarıyla, süreciyle öğrendim ve öğrendiğimi sınavlara girerek belgeledim. Dolayısıyla bu işleri yaparken profesyonelce yapıyorum, ama aynı süreçte, aynı eğitim sürecinde bir insanla nasıl konuşulur, bir insan nasıl algılanır, bir insanın düşünceleri, duyguları nasıl algılanır, nasıl empati yapılır, erişkin bir kişinin eğitimi nasıl yapılır, bu konuda hiç doğru-dürüst bir eğitim almadığını itiraf ettim. Bu sadece görgü-bilgiye dayalı bir şeydi, ama şimdilerde bu eksiklik telafi ediliyor. Birçok tıp fakültesinde bu iletişim bilgileri, hasta psikolojisini anlamaya dönük dersler, hasta haklarıyla ilgili dersler var. Dolayısıyla bu normal standart eğitime girdi, bunun dışında hizmet içi eğitimle ilgili de birçok çalışma var. Gerek gönüllü kuruluşların, gerekse üniversitelerin ya da bu tür sivil inisiyatiflerin düzenlediği eğitimlerle bu konular gündeme geliyor. Hekim-hasta ilişkisi, hasta psikolojisi, vesaire tartışılıyor.
Sanıyorum düne göre daha iyi durumdayız, yarın daha iyi olacağımıza inanıyorum. Bir diğer soru, katılımcı hekimlik uygulamaları bana geçen yıllarda ekolojik yaşam dergisinde bu olayda okuduğum bir yazıyı hatırlattı. Yazının başlığı “Tıpta Ortaklık” uzunca soru, ama ben isterseniz hepsini okumadan size özetleyeyim. Tıpta ortaklık veya katılımcı hekimlik dediğimiz kavram insana olan saygının gereği olarak çağdaş anlayışın ürünüdür. Tabii ki hastayı bir birey olarak algılama, onun kendisi hakkında karar verme yetisine önem verme, öncelik verme, burada hastayı bir nesne konumu, anlamında bahsetti, indirgememe olayı, burada hastayla birlikte ilerleme, ama kararı verirken bütünüyle sorumluluğu hastaya bırakmama, çünkü hasta bu konuda doğru karar vermek için oldukça yetersizdir ve bilgilendirme yeterli değildir. Bir hastanın bilmesi, doğru karar verebilmesi için yeterli değildir, bilgiyi kullanması çok farklı bir süreçtir. Burada hekimle hastanın bütünleşmesi önemlidir. Bu bütünleşme sadece tedavi amacına dönük de olmaması gerekiyor. Hastayı doğru anlama sürecinde de hekimin hastayla bütünleşmesi lazım. Tamamen bu hasta-hekim ilişkisinde odaklanıyor.
Bir dönem teknoloji çok hızlı ilerlediğinde hekimler işin meslek tarafını bir tarafa bırakıp tamamen bilime yöneldiler. Her hastalığın bir mikrobu var, onu bulacağız ve onu tedavi edip bütün hastalıkları yok edeceğiz gibi bir yaklaşım benimsendi. Daha sonra immun mekanizmalar var, her oto antikorlar var, bunu bulacağız, bütün hastalıkları yok edeceğiz gibi birtakım felsefi etkiler ortaya çıktı, ama görülüyor ki, bir hastanın sorununu çözmede en etkili yöntem hastayı doğru algılamak ve hastayla doğru bir iletişim kurmaktır. Hekimin hastayla kurduğu doğru iletişimin yerini hiçbir teknoloji ürünü, hiçbir tedavi dolduramaz. Burada en büyük sorun hastalarla hekimler arasındaki iletişimin doğru kurulamamasından kaynaklanan sorunlardır. Bunları yeni yeni konuşur hale geldik. Geçen bir kongrede ben astımla ilgili bir kongrede astımlı hastaların hekimleriyle olan diyaloglarından ve eğitimlerinden, hasta eğitimlerinden söz etmiştim. O kongrede bir hocamız kalktı, dedi ki, ne mutlu bana ben yıllardır bu kongrelere geliyorum, ilk defa artık hastalığı değil, hastayı konuşmaya başladık, doğru yerde olduğumuza inanıyorum demişti. Ben de doğrusu buna katılıyorum.
Konuşmanızdaki sevgi mesajı çok önemliydi ve gerçekti. Toplum sağlığının da aynı zamanda iyileştirilmesi lazım. Tabii ki, arkadaşımıza katılıyorum. Bu soruyu bana ileten Dilek Fırat’tı.
Bir diğer gelen soru, sağlık hizmeti temel olarak başta anayasal kapsamda bir kamu hizmeti, bu kapsamda yerel yönetimler, yasa tasarısı, kamu yönetimi temel reformu, genel olarak da özelleştirme ele alındığında hastanenin ticari işletme, hastanın müşteri görüldüğü bir durumda acaba hasta hakları açısından hasta-hekim ilişkisinde yeni bir modele mi gidiliyor? Avukat Beraat Bayraktar sormuş. Bu endişeyi duymayan bir hekim olduğunu sanmıyorum, bütün hekimler sizinle bu konuda aynı endişeyi paylaşıyorlar. Bizler tıbbın ticarileştirilmesini hastalarımız için de, hepimiz için de bir tehlike olduğunun farkındayız, ama teknoloji çok pahalı, eskiden olduğu gibi sağlık hizmetleri artık hekimin bedensel gücüyle ya da streteskopuyla verilen bir hizmet olmaktan çıktı, çok pahalı yatırımlar gerekiyor. Bu yatırımların devamı için de özel sektörün parasal desteği gerekiyor. Bu dengeyi kurmak lazım, bütünüyle sağlığın kamu tarafından finanse edilmesi modeli gerçekten giderek çok güçleşiyor, ama temel sağlık hizmetlerinin, koruyucu sağlık hizmetlerinin ve sosyal güvenlik şemsiyesi altında bunlara kendi imkanlarıyla ulaşamayacak olan kişilerin ihtiyacı olan sağlık hizmetlerinin sağlanması temelinde aynı şekilde düşünüyoruz. Özel sağlığın nasıl denetleneceği çok önemli, sağlık hakikaten çok istismar edilebilir bir şey, düşününüz ki, aniden bir sorunla karşı karşıyasınız, kalp krizi mi geçiriyorsunuz belli değil, göğsünüzde bir ağrı var, sıkışma var ve bir hekime gidiyorsunuz. O sizi yönetiyor, o anda onun dediğine hayır deme şansınız yok, ne derse yapmak durumundasınız. Sayın Başkan dedi ki, hekimler her şeyi söylerler, hastalar da dinlerler, ama her şeyi yapmazlar, doğru, gerçekten, ama zor oyunu bozuyor, zor olunca yapıyorlar, gerçekten her şeyi yapmak durumunda, bütün parasını pulunu, malını mülkünü satıp, doktorun dediği tedaviyi uygulama noktasında olabiliyor. Böyle bir suiistimale açık bir güç var. Bunun denetlenmesi çok önemli, sadece parasal amaçlarla bu yapılırsa tabii ki ciddi sorunlarla karşılaşılabilir.
Ben şuna inanıyorum, hekimliğin sadece hasta yararı için yapılması gereken bir meslek olduğuna inanıyorum. Tabii ki, hekimin de para kazanması gerekiyor, hekimin de normal statüsüne uygun bir yaşam kalitesinin olması gerekiyor, bu sağlanmalı, ama bunun ötesinde hekimliğin bir meslek olarak algılanması, bir kişinin yaşamını, geleceğini kazanmak için bir meslek olarak algılanmasının karşısındayım. Hekimlik, insanlık hizmetidir, hekimler bir başkasının hizmetine koşmak üzere misyon sahibi olan bir gelenekten gelirler. Bu geleneği bozmamamız gerektiğine inanıyorum.
Teşekkür ederim.
Doç. Dr. ARIN NAMAL- Bana Sayın Ahmet Nezih Gök Hocam soru yöneltmişler. “Hastalık yok, hasta var” sözüyle sağlık sisteminde uygulanan paket programlar ne kadar uyuşuyor diye, bu sorunun bende cevabı olmadığı için pek doğru bulmuyorum, ben haksızlık buluyorum. Ben Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü değilim, Sağlık Bakanlığı adına da burada oturmuyorum. Hasta hakları uygulamalarıyla ilgili sorumlu kişiyi, bana kişisel fikrimi soruyorsanız, başında bulunduğum işi düşünen ve gözeten biri olarak hasta haklarına ihlale yol açan yönlerinin düzenlenmesinden yanayım elbette.
SORU- Siz diyorsunuz ki -bu kabul edilen bir sözcük- Hastalık yoktur, hasta vardır. Gerçi sağlık politikalarıyla ilgili olarak hasta haklarının sağlık sistemimize etkilerini anlatıyorsunuz. Böyle bir durumda, böyle bir uygulama, bu sistemle paralellik taşımalıdır.
Doç. Dr. ARIN NAMAL- Paralellik taşıması gerektiğini düşünüyorsunuz
SORU- Sadece bir doktor olarak sizin bu konudaki fikrinizi almak istiyorum. Cevap vermemek özgürlüğüne sahipsiniz.
Doç. Dr. ARIN NAMAL- Ben kişisel olarak, şöyle cevap veremem doğası gereği: Sağlık Bakanlığı bu paket programları düzenleyen kişisi, sorumlu asıl muhatabı olarak o olmadığım için öyle cevap veremeyeceğim, ama hekim olarak, hasta haklarıyla ilgili uygulamalarda sorumlu olarak ve her şeyden önce tıp etiği uzmanı olarak elbette ki, bu programların ihlale yol açan yönlerinin düzenlenmesi gerektiğini düşünen biriyim.
OTURUM BAŞKANI- Evet, hastalık olmazsa hasta olmaz, hastalık da var, hasta da var.
Doç. Dr. ARIN NAMAL- İkinci bir soru daha var. “Bakım hizmetinin yerine getirilmesinde Sağlık Bakanlığı olarak hastalara hakları yeterli olarak duyurulup bilgilendiriliyor mu? Yeterli bilgilendirme yapılıp-yapılmadığını bu broşür gibi uygulamaların genelleştirilmesinin olup-olmayacağını” soruyor. Biz İstanbul ilinde bunun için hasta hakları uygulamalarının tanıtımı için çeşitli materyaller kullanıyoruz. Üç senedir broşürler, afişler, kitaplar, eğitim notları ve en son geçtiğimiz yıl da bir filmi daha tanıtım amaçlı yaptık. Bu uygulamaların genelleştirilmesi için de birinci basamak sağlık hizmetlerinde de birimler kurulması yönünde adımlar atıldı. Onların kuruluş dönemindeyiz. Bu yanıt sanıyorum yeterli olmuştur.
Teşekkür ediyorum. Sorular için teşekkür ediyorum, Hocam size de teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Evet, teşekkür ediyoruz. Kısaca hemen hatırlatayım, hasta hakları konusunu, sağlık konusunu felsefi olarak değerlendirdik, masaya yatırdık, ilişkileri değerlendirdik. Bundan sonraki programlarda sorumluluklar nedir, hem hukuki, hem cezai sorumluluklar ne olacak, eksik yapılırsa, bazı görevlerin yerine getirilmesinde uygun yapılmazsa, bunlar nedir, bunlar da tabii önem taşıyor. Yüksek Yargıtayın çok değerli iki yargıcı da aramızda, hem cezai yönden inceleyecekler, hem hukuki sorumluluk nedir, yargı buna nasıl bakıyor, onları söyleyecekler ve diğer hukukçularımız da, cezai ve hukuki yönlerini tartışacaklar, devam edecek. Onun için bizden ayrılmayın diyorum. Bundan sonraki toplantımız daha güzeldir.
On dakika ara veriyoruz.

II. OTURUM

YENİ TCK ve HEKİMİN SORUMLULUĞU

Oturum Başkanı: Av. NAZAN MOROĞLU (İstanbul Barosu Yönetim Kurulu Üyesi)

---- & ----

OTURUM BAŞKANI Av. NAZAN MOROĞLU- Bugünkü İkinci Oturuma geçiyoruz. Yeni Ceza Kanunu açısından hekimin sorumluluğu konusunu ele almaya çalışacağız. Bildiğiniz gibi yeni ceza yasamızda da eskisinde olduğu gibi sağlık mesleği mensuplarını en yakından ilgilendiren hükümlerin başında öldürme ve yaralamaya ilişkin hükümler geliyor, ama bunun yanında Yeni Ceza Yasamızda gerçekten yeni getirilen hükümler de var. Bu nedenle hekimlerin, sağlık mesleği mensuplarının da ceza yasasını iyi incelemeleri gerekiyor. Çünkü sorumluluklarına yol açacak yeni hükümler var. Tabii ki bir sağlık mensubunun görevini yerine getirirken, kasten bir insanı öldürmesi ya da yaralaması düşünülemeyeceğinden, hekimin cezai sorumluluğunun hangi halde oluştuğu, Yeni Ceza Yasasındaki hangi kusurluluk hallerinin somut olayda söz konusu olabileceğinin tespiti çok önemlidir. Bu oturumda hekimin cezai sorumluluğu üç açıdan ele alınacak; bu konunun Yeni Ceza Kanununda nasıl düzenlenmiş olduğu, hekimin sorumluluğunun nasıl tespit edileceği ve Yargıtay kararları açısından bakıldığında hekimin cezai sorumluluğu konusunda uygulamanın ne durumda, nasıl olduğu.
İkinci oturumda birbirinden değerli konuşmacılar bu konudaki bilgilerini bizlerle paylaşacaklar. Toplantımıza verdikleri destek için kendilerine huzurunuzda Baromuz adına çok teşekkür ediyorum. İlk sözü çok değerli hocamız, Prof. Dr. Köksal Bayraktar’a vermek istiyorum.
Buyurun Hocam.
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR (Galatasaray Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usul Hukuku Öğretim Üyesi)- Teşekkür ederim Sayın Başkan, bu konuya ilgi duyarak buraya kadar gelen bütün seyircileri, bütün dinleyicileri, bütün değerli hukukçuları ve tıp mesleği mensuplarını öncelikle saygıyla selamladığımı belirtmek isterim.
Hekimin sorumluluğu ceza hukukunu çok meşgul eden konulardan biridir. Türk Hukukuna bakıldığında biz hekimin sorumluluğuyla ilgili doktrinin geçmiş yıllarda ilgilendiğini ve bununla ilgili olarak da yasaların, mevzuatın, bu mevzuat içinde yasaları belirttiğimiz gibi tüzükleri, yönetmelikleri, yönergeleri de ifade ediyorum. Bunların hayli ayrıntılı bir biçimde düzenlendiğini görüyoruz. Hatta şunu tarihten bir örnek olarak ifade etmek isterim, şunu açıklıkla belirtelim ki, Türkiye Cumhuriyeti Devleti’nin 1930’lu yıllarda ünlü Başbakan Dr. Refik Saydam zamanında Hıfzısıhha Kanunu gibi Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrası Hakkında artık bize bugün tuhaf bir Türkçe gelen kanun gibi bütün bu kanunların ayrı ayrı düzenlendiğini ve Türkiye’de sağlık işlevinin belirli bir düzenleme içinde alındığını da görebiliyoruz. Bunun yanı sıra İstanbul Hukuk Fakültesinin ünlü hocalarından Mustafa Reşit Belgesay’ın “Tıbbi Mesuliyet” isimli kitabını ve bunun yanı sıra Tennur Koyuncuoğlu’nun “Hekimin Hukuki Yönden Sorumluluğunu” genç nesillerden Barış Erman’ın yine aynı konuya ilişkin çalışmasını, Prof. Dr. Ergun Özsunay’ın bu konuya ilişkin çalışmalarını yakından biliyoruz. Dolayısıyla şunu söylemek gerekir ki, hukuk, her ne kadar Türk toplumu bunu çok fazla bilmese dahi, tıpla yakından ilgilenmiştir ve ilgilenmektedir, ama hukuk tarihine baktığımızda da şöyle ilginç bir durum -mahsus böyle geniş açıdan anlatıyorum, daha sonra açıyı gittikçe daraltacağım- görüyoruz: Hekimler yüzyıllar boyu yaptıkları işlerden sorumlu tutulmadıkları altın bir çağı uzun süre yaşamışlardır. Çünkü Fransız Hukukunda da yerleşmiş bir özdeyiş vardır: “Hekimler öyle kutsal insanlardır ki, yaptıkları işler olumlu sonuçlandığında onlar tanrı mertebesine yükseltilirler, ama yaptıkları işler olumsuz sonuçlandığında onların hatalarını toprak örter.” Bu kadar basit ve bu nedenle 19. yüzyıla kadar biz eski hukuk tarihine baktığımızda hekimlerin genellikle sorumsuz olduğunu görmekteyiz, ama 19. yüzyılın sonları ve daha sonra 20. yüzyılın başlarında hekimlerle tıp ve hukuk karşılıklı gelmeye başlamışlardır. Açık söyleyelim, bu biraz da hukukun güncelleştirilmesi ya da kolay söylenilmesi olacak, Anglosakson ülkelerinde tıp uygulamalarının güncel hayata alabildiğine girmesi ve hekimin hareketlerinin hemen hemen her zaman eleştirilmesi, irdelenmesi, incelenmesi soncunda o noktaya gelmiştir ki, hekimin hareketleri sonucunda ölüm gibi, yaralama gibi, sakat kalma gibi ağır neticeleri bir kenara bırakın daha basit neticeler dahi, olumsuz neticeler ortaya çıktığında, acı çekmek gibi hastalığın tedavi edilmemesi gibi, yüzde estetiği bozan bir yaranın kalması gibi, zorla aşı yapılması gibi, denemelere girişilmesi gibi bütün bu hareketlerde hemen hekimin sorumluluğuna doğru gidilmeye başlanılmıştır.
Türk Hukukunda da biz benzer bir gelişmeyi son 10 yılda görüyoruz. Hekimin eylemleri ve hekimin yaptıkları güncel hayatta dikkat ederseniz, isterseniz gazeteleri açıp bakın, giderek daha çok tartışılıyor. Toplum, hekimi daha çok tartışmaya başlamıştır ve daha çok konuyla da yakından ilgili hekimi mikroskobun altına koymuştur.
Ceza Hukuku yönünden yeni Türk Ceza Kanununun hekimi ele alışı, ben kısa konuşmamda çeşitli ana bölümlere ayırarak ortaya koymaya çalışacağım. Bazı suç fiilleri var ki, hekim doğrudan doğruya adı belirtilerek ifade edilmiştir, bazı suç biçimleri var ki, hekimin adı geçmemekle beraber yapılan faaliyetin niteliği gereği bunun içinde mutlaka hekim vardır, ama esasında yeni Türk Ceza Kanununda genel yükümler içerisinde yer alan son derece iki hüküm ya da bir tek maddede yer alıyor. Bu madde bundan sonraki yıllarda hekimin faaliyetleriyle ilgili önemli bir kural haline getirilmiştir.
Biraz önce de Sayın Başkan Moroğlu söyledi, hekimin faaliyetleri, ölüm gibi, yaralama gibi olumsuz, ama alabildiğine olumsuz, geriye dönülmez nitelikte olumsuz sonuçlara uğradığında ne olacak? Ceza Hukuku tıpkı Medeni Hukuk gibi konuya yaklaşmakta ve kendine göre şu hallerde hekim sorumludur, şu hallerde hekim sorumsuzdur demektedir. Bu konuda teorik tartışmalara girmeyeceğim, ama genel olarak kabul edilen husus şu: Şayet hekim hastanın öncelikle rızasını ve istemini almışsa, bir hastalık karşısında olan hekim, hastanın üzerinde gereken faaliyetlerde bulunabilmek için onun rızasını almışsa ve ayrıca hekim kendi alanında bağımsız olarak, uzman olarak çalışabileceği bir alanda faaliyetini sürdürmekteyse ya da faaliyetlerine başlamışsa Ceza Hukuku yönünden sorumlu değildir. Örnek, bir cerrahi müdahale düşünelim, hasta ameliyat edilsin, ama ameliyattan önce doktor hastaya ameliyatın sonucunu, hastalığı, hastalığın sonuçlarını, ameliyattan sonra neler olacağını tek tek anlattıktan sonra kısaca hastayı bugünkü deyişle aydınlattıktan sonra hastanın rızasını alırsa, kısaca siz ona hastanın onamı diyorsunuz ya da onanmış rızası diyorsunuz, onu da alıp faaliyetlerine başlayıp ameliyatını yapmışsa bu ameliyat tıp biliminin makul karşıladığı, tıp biliminin kabul ettiği sınırlar içinde kalmış bir ameliyatsa kısaca doktor Ceza Hukuku açısından formüle etmek istiyorum, mağdurun rızasıyla ve kendi hakkını da icra eden bir kişi konumundaysa, ameliyat ne kadar başarısız olursa olsun hekim bunda sorumsuzdur, bir sorumluluğu yoktur. Biz bunu şöyle tanımlıyoruz: Hekim sorumsuzdur, iki halde hastanın rızasını alması şartıyla ve hakkını icra etmesi şartıyla.
Bunun üzerinde bu kadar önem vererek anlatmamın sebebi şu: Yeni Türk Ceza Kanununda hemen burada hocamızın adını, bu konuşmanın hem ilk anlarında ve hem de canlılığı içerisinde belirtmekte yarar var, bunlar Dönmezer’in Ceza Kanununa dahil ettiği maddelerdir ya da hükümlerdir, 26. maddede hekimin faaliyetleriyle ilgili hekimin adı söylenmeksizin son derece önemli bir kuralı görüyoruz. 26. Madde hakkın kullanılması ve ilgilinin rızasıyla ilgilidir. Başka bir tabirle biz bu kanunu 26. maddeyi tersine çevirelim, mağdurun rızası ve hakkın icrası hukuka uygunluk sebeplerinin yeni Türk Ceza Kanununun 26. maddesinde belirtildiğini görüyoruz.
Birinci şart: Kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakkına ilişkin olmak üzere, açıkladığı rızası çerçevesinde işlenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez. İkinci şart: Hakkını kullanan kimseye ceza verilmez.
Diyebilirsiniz ki, bu madde çok soyuttur, evet soyuttur. Ceza Hukuku kuralları hele ana ilkeler başlığı içerisinde soyut olmak zorundadır. Geneldir, evet geneldir, ama bu hükümler, bu madde önemi şurada; yeni Türk Ceza Kanununda varolan bu hükümler eski Türk Ceza Kanununda da yoktu. Bu nedenle biz yeni Türk Ceza Kanununda hekimin sorumluluğunu incelerken 26. maddeyi son derece önemli bir madde olarak ortaya koymak ve daima hatırlamak zorundayız. Bu madde ileride olumsuz bir halde mahkemeler önünde hekime şu imkanı verecek, hekimi savunan kişiye şu imkanı verecek: Benim fiilim, evet ben grip teşhisi koydum, kusura bakmayın, tıp mensubu olanlar bu düşünceme gülebilirler, ama ben grip teşhisi koydum, bambaşka çıktı. Yalnız daha önce kendisine durumu anlattım, o durumu kabul etti, rızası var. O rızayla dispansere geldi ya da o rızayla hastaneye kaldırdık ve buna bilinen bir tedavi metodunu uyguladım, ama bir haftada geçmedi. Böyle bir problem içerisinde mağdurun rızası var mı, evet var, aydınlanmış rıza mı, evet var, artı hekim hakkını icra ediyor.
Bakın, 1960’larda ve 70’lerde bizim doktrin olarak ortaya koyduğumuz bu kuralın bugün kanun maddesi olarak Ceza Kanununa geçmiş olması çok önemli bir aşamadır ve gerek hukukçuların, gerek hekimlerin devamlı olarak kullanabilecekleri bir maddedir, ama diyebilirsiniz ki, -isterseniz kısaca özeleştiriye başlayalım- kişinin mutlak surette tasarruf edebileceği bir haktır. Bu haklar nedir? Bu problemli, ama Ceza Kanununda bütün bunlar yazılmaz. Kişi derken kimi kastediyoruz, 6 aylık bir bebek kişi midir, evet kişidir, ama nasıl rızasını beyan edecek, bu rızayı nasıl beyan edecek, yazılı mı, sözlü mü, mefruzu rıza, zımni rıza var mıdır, yok mudur, yoksa rıza yalnız sarih midir, istem yalnız sarih midir, açık mı olması lazım, bunlar -ama dikkat edin- teferruat, ayrındı, ama eskiden varolmayan bir hükmün, Ceza Kanununa geçmesi çok önemlidir.
Diğer bir Hocam, Sahir Erman da hep dileriz kelimesini kullanırdı, böyle bir temenniyle başlardı. Dileriz, Türk Hukuku daha ilerler ve Türk Hukuku ben hakkımı icra ettim diyen hekime, ben mağdurun rızasıyla hareket ettim diyen hekime saygı gösterir ve bu çerçevede hareket eder. Bunu ifade etmek lazım, bu madde eskiden yoktu, bugün gerçekten önemli bir aşamadır.
Bu olumlu noktanın yanı sıra size çok olumsuz bir şeyi söylemek istiyorum, âdeta bir uçurumdan yukarıya çıkarmak ve yukarıdan tekrar uçuruma atmak gibi bir şey. Sevgili arkadaşlar, hekimin sorumluluğunda hep bir de ileri sürülen husus şudur: Bu eski çağlardan beri söylenmiştir. Hekim sorumlu değildir, fiil olumsuz biten sonuçlarından sorumlu değildir. Çünkü hekim, hastaya zarar vermek kastıyla hareket etmez. Bu ana kuraldır. Hekimin tedavisi soncunda, çabası sonucunda hasta yaralı kalıyorsa, sakat kalıyorsa hep Ceza Hukuku der ki, evet, ama sakat bırakma kastı yoktu ki, nasıl sorumlu tutarsınız? Kastı olmayan bir kişiyi kastından dolayı nasıl sorumlu tutarsınız ve bu nedenle hep hekimin sorumluluğunda bizler taksiri -tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslek ve sanatta acemilik, kurallara aykırılık- gibi hususları ifade ederiz ve hep taksirli sorumluluğu belirtiriz. Hep şunu ileri süreriz: Hekim fiilinden dolayı sorumlu değil, çünkü neticeye yönelik kastı yoktur.
Yeni Ceza Kanunu -bunu kasten yapıyorum- bir hüküm, eskiden varolmayan bir hüküm getirdi. Burada hekimleri gerçekten çok zorda kalabilecekleri bir noktaya getirdi. Bu da ihmal suretiyle icraen işlenen suçlarda söz konusu oldu. Yeni Türk Ceza Kanununun 83. maddesinde -eskiden bu madde yoktu, onu söyleyeyim- kasten adam öldürme bölümünde ihmal suretiyle icrai hareketle ölüme sebebiyet hali düşlenilmezdi. Biz doktrin ve burada değerli yargıç var, değerli meslektaşımız var, uygulama bu hali öngörmüştür, ama soyut olarak öngörmüştür. Maddeyi okuyorum; madde anlaşılmaz nitelikte bir madde, eleştiri alanına giriyorum, bu maalesef Ceza Kanununun son olarak Halk Parti hükümeti iktidara geldikten sonra Türkiye Büyük Millet Meclisinde kurulan komisyon tarafından getirilmiş olan bir hükümdür, onu da belirteyim. Onun için dili çok tuhaftır. “Kişinin yükümlü olduğu belli bir icrai davranışı gerçekleştirmemesi dolayısıyla meydana gelen ölüm neticesinden sorumlu tutulabilmesi için bu neticenin oluşumuna sebebiyet veren yükümlülük ihmalinin icrai davranışa eşdeğer olması gerekir.” Burada ne diyor? Şayet kişi belirli bir hukuki yükümlülük altındaysa, hukuki yükümlülük altında olmasına rağmen ihmali harekette bulunuyorsa ve bunun sonucunda zararlı bir sonuç meydana geliyorsa, olayımızla ilgili olarak ölüm neticesi meydana geliyorsa bundan sorumludur. Bunun tipik örneğini size söyleyeyim: Annenin çocuğuna meme ya da mama vermeden ölümüne sebebiyet olması hali ihmali suretiyle icrai harekettir. Denizde boğulmakta olan kişiyi kurtarmayan cankurtaran ihmal suretiyle icrai olarak neticeden sorumludur. Peki, bunun hekimle ilgisi nedir? Biz hekimle ilgisini kanunun maalesef gerekçesinde görüyoruz. Müsaade ederseniz içimizde çok hekim var, hekimleri alabildiğine kızdıracak bir bölüm okuyacağım ve ondan sonra bunun sonuçlarını kısaca ortaya koymaya çalışacağım. Bakın, gerekçede aynen şöyle söylüyor: “Belli bir icrai davranışta bulunma yükümlülüğüne aykırı olarak bu davranışın gerçekleştirilmemesi sonucunda bir insan ölmüş olabilir. Problem değil, örneğin, bir sağlık kuruluşunda görev yapan tabip durumu acil olan bir hastaya müdahale etmez ve sonuçta hasta ölür. İhmali davranışla sebebiyet verilen ölüm neticesinden dolayı sorumlu tutulabilmek için neticeyi önlemek hususunda soyut bir ahlaki yükümlülüğün varlığı yeterli değildir. Bu hususta hukuki bir yükümlülüğün varlığı gerekir. Devam ediyoruz. Kasten öldürme suçu, kanuni tanımında belli bir fiilin icrasının yanı sıra bir neticeye de unsur olarak yer verilmiş suçlarda söz konusu netice ihmali bir davranışça da gerçekleştirilebilir. Bu itibarla gene aynı şey, hekimleri kızdıracak bir şey; bir sağlık kuruluşunda görev yapan tabibin durumu acil olan bir hastaya müdahale etmemesi sonucunda hastanın ölmesi halinde ihmali davranışla öldürme suçunun işlendiğini kabul etmek gerekir. Belli bir yönde icrai davranışta bulunma yükümlülüğü altında bulunan kişi, bu yükümlülüğün gereği olan icrai davranışta bulunmaması sonucunda bir insanın ölebileceğini öngörmüşse, olası kastla işlenmiş olan öldürme suçunun oluştuğunu kabul etmek gerekir.
Yeni Ceza Kanununun -ben sözlerimi bu cümlelerle bitirmiyorum- koyucusunun hekime bakış açısı budur ve ileride mahkemelerde, hastanelerde, avukatlık yazıhanelerinde, yargıç odalarında, Yargıtayda çok tartışma götürecek husus budur. Yeni Ceza Kanunu koyucusu diyor ki, bir hastanede hastaya bakmayan kişi, eğer hasta ölürse bakma yükümlülüğü altında olduğu için kastından dolayı sorumludur. Bugüne kadar biz hekimi, ancak ve ancak taksirinden dolayı sorumlu tuttuk. Tıpkı sokakta birbirini öldüren insan gibi hekimi sorumlu tutuyor. Belki abartıyorum, onu da söyleyeyim, ama önemli bir tehlikeyi sizin huzurunuza getirebilmek için mahsus abartıyorum. Bu sözlerin gereği var mıydı? Bana göre yoktu. Neden yoktu? Siz acaba, mutlak olarak bir insan şu kadar zamanda ölecektir diyebilir misiniz ve siz acaba bir hastaya bakma yükümlülüğü altındadır diye bir hekimi yalnız ve yalnız bir hekimi gösterebilir misiniz? Hayır, mümkün değildir.
Tedavi ve hastanın geleceği ve hekimin faaliyetleri dikkat edin lütfen, hep ortak çalışmanın sonucudur. Bunlar böyle bir anda sebep-sonuç ilişkileri bu kadar kolay tespit edilen bir şey değildir ve siz yabancı hukuk dallarında da genellikle taksirli sorumluluk olarak belirli şartlar içerisinde taksirli sorumluluk çerçevesine konulan hekimi bu cümlelerle ve bu yaklaşış biçimiyle kasta sokmaya çalışırsanız, muhtemel kast gibi, olası kast gibi henüz bilinmeyen bir sorumluluk çeşidiyle veya kusurluluk biçimiyle hekimi siz sorumlu tutmaya çalışırsanız çok ağır neticeler meydana gelecektir. Bunu ifade etmek istedim.
Aynı yaklaşımı bakın, tabii hukukçu arkadaşlar beni daha iyi izleyebilirler, ama hekimler için aynı şeyi söylemiyorum, aynı yaklaşımı yeni Ceza Kanununda şuurlu taksirde de görmekteyiz, bilinçli taksirde de görmekteyiz. Eski Ceza Kanununda iki kusurluluk çeşidi vardı. Bunlardan biri kasttı, öteki taksirdi. Yeni Ceza Kanunu kusurluluğu 4’e getirmiştir. 4’e getirirken ne yapmıştır, biliyor musunuz? Bana göre, şüpheliyi, yargıç karşısındaki insanı alabildiğine ezme yoluna gitmiştir, bunu açıkça söylüyorum. Çünkü niye, olası kast ve bilinçli taksir kavramları değil Türk Ceza Hukukunda yabancı Ceza Hukuklarında da bilinmeyen kavramlardır. Size örnek vereyim; Fransız Hukuku bilinçli taksirle olası kastın aynı kavramlar olduğunu ileri sürmektedir. Oysa yeni Ceza Kanunu böyle yapmıyor. Tabii bunun hekim yönünden sonucu nedir? Hekim yönünden sonucu şu: Hekim, hatalı bir harekette bulunduğunda, ihmalde bulunduğunda bunun neticesi şudur, bu o netice yaptığı ihmali hareketten ayrılmaz nitelikte bir harekettir, bir durumdur. Dolayısıyla olası kastı vardır denilecek. Şuurlu taksirde de hekimi siz, şuurlu taksiri ortaya koydunuz, gerekçeyi okumuyorum, bu kadar açık değil, ama şuurlu taksirde de ya da bilinçli taksirde de hekimler gerekçede örnekler vermektedir. Şuurlu taksirde ne olmaktadır? Hekim, neticenin olumsuz olduğunu görür, ama hareketini yapar, neticenin de meydana gelmemesi için elinden geleni yapar.
Biz, kısaca yeni Ceza Kanunundaki genel düzenlemeyle hekimin de bir kaosa doğru sürüklendiğini görebilmekteyiz. Genel olarak söyleyeceğim şeyler bunlar, ama bunun yanı sıra doğrudan doğruya hekimin belirtildiği bazı özel suç tiplerini söylemek istiyorum. Önce şunu söyleyeyim: Dönmezer’i anmadan yapamayacağız, ötenazi eski Ceza Kanununda bildiğiniz gibi yoktu. Yeni Ceza Kanunu tasarısına Dönmezer’in çabalarıyla konulmaya çalışılmıştır. Adam öldürmeye göre çok hafifletici cezayla karşılanmaya çalışılmıştır. Ötenazi hareketinde insancıl yaklaşım görülerek ceza indirilmeye çalışılmıştır, ama biraz önce belirttiğim Ak Partinin iktidara gelmesinden sonra mecliste kurulan Adalet Komisyonu ötenaziyle ilgili hükmü Ceza Kanunundan çıkarmıştır. Dolayısıyla bugün ötenazi çok tartışılan bir kavram, modern bir olay, ötenaziye başvuran hekim ya da herhangi başka bir kimse kasten adam öldürmeden sorumlu tutulacaktır. Tasarının ilgili hükmünün çıkarılması çok ilginç olmuştur ve çok yanlış olmuştur.
Tıp, buna karşılık bilemiyorum ne diyeceksiniz, tıbbi deneyde bulunmanın maddesinin alabildiğine geniş bir dökümle dikkate alındığı görülmektedir. Yeni Türk Ceza Kanunu 90. maddesinde 7 ayrı şart varolduğunda hekimler -sizlerden ayrıldığımız nokta- kabul edebilir. 90. maddede 7 ayrı şart öngörülerek kişinin rızasının alınması koşuluyla, kişi üzerinde bilimsel amaçlı tıbbi deneyin yapılabileceği öngörülmüştür. Ben bunu bir hukukçu olarak kabul edemem. İnsanın kobay olarak kullanılmasını kabul edemiyorum, bunu açıkça söyleyeyim, ama nedense ötenaziyi elinin tersiyle bir kenara iten, ama tıbbi deneme üzerinde de bu kadar ısrarlı duran bir yaklaşımı anlayabilmek mümkün değildir. Hele, çocuğun tıbbi denemelerde kullanılabileceğini kabul eden bir anlayışı benimseyebilmek bir hukukçu olarak anlayabildiğim bir şey değil, 90. maddede maalesef Kasım 2005’te yapılan değişiklikle tıbbi denemeler çocuklar üzerinde de yapılabilmektedir. Orada hekime lütfen bir atıf yapılıyor. Deniliyor ki, bakın, ne kadar değişik bir şey, tıpkı hani söylerler ya, gözyaşı döken timsahlar gibi kusura bakmayın, çocuklar üzerinde bilimsel deneyin ceza sorumluluğunu gerektirmemesi için ikinci fıkrada aranan koşulların yanı sıra, yanı çocuklar üzerinde tıbbi deneme yapılabilir. Deneyle ilgili izin verecek yetkili kurullarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanının da bulunması gerekir. Hekime burada atıf yapıyor, burada bir yollama yapıyor.
Bunun dışında hekimlerle ilgili doğrudan doğruya hekime atıf yapmadan açık söyleyelim, çocuk düşürme ve düşürtme suçlarının yeniden düzenlendiğini, ilginçtir çocuk düşürtme ve düşürmede hekim öngörülmemiş, ama kısırlaştırmada hekim öngörülmüştür. Bu kısa konuşmada bu konuda bir şey söyleyecek değilim, ama neden çocuk düşürmede yetkisini suiistimal eden hekim bir kenara bırakılmış, normal insan olarak kabul edilmiş de, kısırlaştırmada hekim özel olarak öngörülmüş suça tesir eden ağırlaştırıcı sebep olarak, çok fazla anlayabilmek mümkün değildir.
Ayrıca akıl hastasının bakımı ve gözetiminin ihmalinde hekimlerle ilgili bir düzenleme 175. maddede, bunun dışında hayatı ve sağlığı tehlikeye sokacak biçimde ilaç yapma ve satma, 187. maddede, uyuşturucu veya uyarıcı madde imal ve ticaretinde aynı şekilde hekimler öngörülmüştür. Bunlar eski Ceza Kanununda da vardı. Eski Ceza Kanununda da varolan, güncel hayatta çok karşılaşılan sizi çok tedirgin edecek bir madde okumak istiyorum. Bu da gerçeğe aykırı belge düzenlemek, eskiden de bu vardı, ama bu kadar açık ve vahim değildi. Bakın, sizi 210. maddenin -çok güzel bir madde, nelerle karşılaşacağız, göreceğiz- 2. fıkrası diyor ki: “Gerçeğe aykırı belge düzenleyen -liseden gelen öğrenciler var ya, ben hastayım doktor bey, lütfen imtihana giremiyorum, ona belge düzenliyor- tabip, diş tabibi, eczacı, ebe hemşire ve diğer sağlık mesleği mensubu 3 aydan 1 yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılır.” Benzer bir hüküm, eski Ceza Kanununda da vardı, ama okuyacağım cümle eski Ceza Kanununda da yoktu. “Düzenlenen belgenin kişiye haksız bir menfaat sağlaması ya da kamunun veya kişilerin zararına bir sonuç doğurucu nitelik taşıması halinde resmi belgede sahtecilik hükümlerine göre cezaya hükmolunur.” Bu önce söyleyeyim, çağdışı bir Ceza Hukuku yaklaşımıdır. Bunun adını böyle koymak lazımdır. Hekim, önüne gelen hastaya gerçeğe aykırı bir rapor veriyor. Bunu kabul edelim, futbolcu sakat, ama sakat olmadığına dair rapor veriyor ya da sakat değil, sakat olduğuna dair rapor veriyor. Tamam, gerçeğe aykırı raporun tanzimi, ama yeni Ceza Kanunu diyor ki, hekimin hareketi orada duruyor, ondan sonra bu raporu sunan kişi haksız bir menfaat elde ederse ya da bundan ağır bir kamu zararı doğarsa yeni Ceza Kanunu Türk Yargıcına emrediyor, bu durumda resmi evrakta sahtekarlıkla ilgili hükmü uygulayacaksın. Hekim, hakikate aykırı raporu düzenlerken bu tür sonuçların meydana geleceğini bilmiyor ki ya da bilmeyebilir. Bu kadar ağır neticeden siz o neticeyi doğurdu diye belgeyi tanzim eden kişiye nasıl şey yapabilirsiniz, cezanın üzerinde duruyorum. Biraz evvel galiba 3 aydan 1 yıla kadar söyledi, resmi evrakta sahtekarlık suçundan dolayı hüküm vermeye kalktığınızda 2 yıldan 5 yıla kadar hapis cezası olacak ve çok ağır bir düzenleme içerisine gireceğiz.
Son bir madde daha okumak istiyorum ve bunun yalnız hekimler değil, sağlık hakkı yönünden de ne kadar tehlikeli olduğunu belirtmek istiyorum. Çoğunuzun bildiği bir madde, özellikle ihtilal dönemlerinden sonra hekimleri çok tedirgin eden bir maddedir, sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi, burada da aynen düzenlenmiş. Bakın, görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirtiyle karşılaşmasına rağmen durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu 1 yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılır.
Şunu söylemek istiyorum: Belirti kavramı Ceza Usul Kanununda yok. Belirti ne demektir? Sizin karşınıza bir yaralı gelecek, gece yarısı saat 11.00’de hekim olarak onu tedavi edeceksiniz, pansuman yapacaksınız, sonra o hasta gidecek. O hasta bir örgüt mensubu olsun, polisin, jandarmanın takip ettiği bir kişi olsun, 3 saat sonra jandarma size gelecek ve diyecek ki, bunu bize bildirmedin. Düşünün lütfen, hekimin başında bu Demokles’in kılıcıdır, ama vatandaşın üzerine de bu Demokles’in kılıcıdır. Yaralı olan kişi bu maddeyle sağlık hakkı ihlal edilen bir kişi konumundadır, hekime gitmez, hastaneye hiç gitmez, dispansere gitmez. Dolayısıyla biz yeni Ceza Kanunumuzun hemen hemen 6 ya da 7 maddesinde doğrudan doğruya hekimle ilgili düzenlemeler görüyoruz ve burada şunu ifade etmek istiyorum, hekimle ilgili hakkın icrasının ve mağdurun rızasının öngörüldüğü hükümler çok yerindedir, ama bilimsel nitelikteki -dikkat edin- tıbbi deneylere muvafakat veren, izin veren bir düzenleme bana göre demokratik hak ve özgürlüklerle taban tabana zıt bir düzenleme olarak görülmektedir. Hepinize sabrınız için çok teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Değerli Hocamıza biz de teşekkür ediyoruz. Tam bir ders saatiyle ve her zamanki gibi bizi de eskiye götürdünüz, doğrusu biraz nostalji de oldu, o güzel, akıcı üslubunuzla çok açıklık getirdiniz. Teşekkür ediyorum.
Söz sırası Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök’te, “Hekimin Sorumluluğunun Tespiti”ni örnekleriyle verecekler; buyurun efendim.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Sayın Başkan, sayın katılımcılar, öncelikle ben de bu sempozyumu düzenleyen, başta sayın Sunay Akyıldız olmak üzere, Yedi Tepe Üniversitesi Hukuk Fakültemizin sayın dekanı Hocamıza teşekkür ediyorum ve sizlerle burada olmaktan onur duyduğumu belirtmek istiyorum.
Bugün benim sizlere sunacağım konu, “Hekim Sorumluluğunu Tespit ve Yüksek Sağlık Şurasının Örnekleri”. Sayın Hocam benden önce konuştu, çok net bir şekilde altı çizilmesi gereken yerleri söyledi. Özellikle hekimler açısından, bir tarafımın hekim olması nedeniyle kendilerine teşekkür ediyorum.
Bizim de görebildiğimiz kadarıyla şu son dönemlerde, özellikle hekimlerimizin tavır ve davranışlarında bir defansif, savunucu tıp anlayışının geliştiğini görmekteyiz. Bu tabii ki, yasal mıdır, bu da tartışılır. Defansif bir tıp uygulamakla hekimlerimiz bu sorumluluklarından kurtarılacak mıdır, değil, demin de söyledik, Türk Ceza Kanunu 83. maddesi bu sefer de ihmal suretiyle kasten adam öldürmeyi düzenlemiş. Bu sefer de karşımıza o madde çıkmaktadır.
İlk oturumda sayın hocalarımız işin felsefi boyutundan ve etik boyutundan bahsettiler. Özellikle tıp etiği her zaman söylüyoruz, meslek uygulamaları içerisinde etik uygulamalar bizim mesleğimizde çok önemlidir. Onları bir kenara bırakıp da sadece hukuki normlarla, daha doğrusu hukuki norm da demeyeceğim, kanunla bazı şeyleri çözümleyebilmemiz mümkün değildir.
İlk oturumda belirtildi, hasta haklarının yansımasında bazı özelliklerden ekonomi bizim için çok önemlidir. Ekonomiyle alınan sağlık politikalarıyla, sağlığın ayrışması mümkün değildir. Bunun yanı sıra bürokratik işlemler çok önemlidir, hukuk çok önemlidir. Böyle olunca sağlığı sadece getirip hekimlerimizin başına yıkmamız gerçekten bir vicdansızlık, adaletsizlik olur, ama hiç kimse yasaların üzerinde değildir. Tabii ki, konulan kurallara, hukuk normlarına hekimler de uymak zorundadırlar. Onun için çok fazla çelişkinin olduğu ülkemizde sağlıkta gazetelerde buna benzer çok kupürler görebilirsiniz. Bu da Adli Tıpla ilgili bir şey, estetik uğruna ölüm vakaları, doktor karnında sargı bezi unutuyor, ölümden döndü, doktorları linçten panzer kurtardı. Bunlar gerçekten hoş olmayan gazete kupürleri, ama bunlar, yüksek tirajlı beş gazeteyi bir hafta biriktirin size bir arşiv oluştursun. Hekimler başta olmak üzere sağlık personeli çok örselenmeye başlandı.
Bu kadar kötü müyüz? Türk Hekimleri gerçekten kötü mü? Bakıyoruz, Avrupa Birliğine uyum süreci içerisinde İstanbul’da hastaneler kuruluyor ve diyoruz ki, dışarıdan bize hastalar geldi. Bu sefer de hekimlerimizi polis panzerleri kurtarıyor, bu da bir çelişki, o zaman bunun doğrusunu bulmak lazım. Bu sadece magazin haberleri haline mi geldi? Yoksa bugün bakın, bu konuyu hekimlerden çok avukatların izlemesi bu toplantıyı Baronun yapması bile çok anlamlıdır. Çünkü artık Türkiye’de bir şeyler değişiyor. Sadece hekim-hasta ilişkisi, hekimle hastanın arasındaki bir ilişki değil, bu insan hakları kavramı içerisinde tarihsel bir sürecin sonucudur. İnsana baktığımızda, ilk insan aynı zamanda ilk hasta, hepimiz insan olarak aynı zamanda hastayız. Bununla ilgili bazı şeyleri bulma gayreti içerisine giriyoruz, aynı zamanda kendimizin hekimiyiz, biz de kendimizin hekimiyiz. Neden? Karnımız ağırınca hemen koşa koşa doktora gitmeyiz, öne eğiliriz ki, periton irite olmasın, ağrımız artmasın diye, sıcak uygularız, soğuk uygularız. O nedenle ilk hekim de ilk insanla birlikte ortaya çıkmış ve hekimlik de ilk insanla birlikte varolan bir meslek dalıdır. Onun için bunlara haksızlık etmemek gerekir.
Diğer taraftan aynı zamanda toplumun bir ferdiyiz. Her insan sosyal bir varlıktır ve girdiğimiz her toplumda da, ailemizden başlayarak okulda, devlette, meslek yaşantımızda, evlilikte hep bizden önce varola gelen ve o düzeni sağlayan ve bir kaosu önleyen kurallarla karşılaşırız. Toplumsal gelişim sürecine göre din kuralları, ahlak kuralları, örf ve adet kuralları, toplumda bu düzeni sağlayan kurallardır, ama içlerinde birisi vardır ki, devletin yaptırım gücünü almış ve arkasında belli bir güç var, yaptırım var. Hukuk kuralları, o da çağdaş toplumumuzun kurallarıdır ve her insan o toplum kurallarına uymak zorundadır. Bu konulan kurallara hekim de uyacak ve yasaları uygulayan hekim de uyacak ve yasaları çıkaran milletvekilleri de uyacak. Hiç kimse yasaların üzerinde, hukukun üzerinde değildir.
Öyle olunca, en kutsal hakkımız olan yaşama hakkı tüm hakların ön şartı, bunun korunmasıyla ilgili olarak herkese görev düşmektedir ve bunların içerisinde en önemli görev üstlenen de hekimlerdir. Hekimler, insanların en önemli hakkı olan insan hakları kavramı içerisinde belirtilen ve bütün hakların ön şartı olan yaşama hakkını korumakla mükelleftirler. Bunu yaparken de yaşama hakkının bir özelliği olması lazım, kaliteli olması lazım. Yaşamak şarkı sözü gibi, nefes alıp-vermek değildir. Öyle olunca kaliteli bir yaşama hakkından bahsedebilmemizin ön koşulu da, ilk şartı da tabii ki sağlıktır O nedenle sağlıkla yaşam hakkı birbirlerinden kopmaz ve ayrılmaz iki parça gibidirler ve bunun devamlılığını da sağlayan öncelikle ve öncelikle tabii ki hukuk kuralları çerçevesi içerisinde hekimlerdir. Sadece bir yaşam tarzı olarak sağlıklı olmak yetmiyor. Bunun aynı zamanda bir devlet ilkesi olarak veya bütün devletler içerisinde de üst kuruluşlar olarak toplumlar arası örgütlerde de bunun hukuki metinlere geçirilmesi gerekiyor. İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi ve Türkiye Cumhuriyeti Devletimizin Anayasası bununla ilgilidir. Anayasanın 17. maddesine baktığımızda paralel olarak bu yeni ceza yasasında Ceza Kanununun amacını belirten bir madde daha konuldu ve birinci maddeye baktığımızda orada Ceza Kanununun baş amaçlarından birisi kişi hak ve özgürlüklerini korumaktır, bunlara karşı saldırıyı veya bunların kullanılmamasını önlemektir diyor. Öyle olunca kişi hak ve özgürlükleri içerisinde en önemli hak, demin de söyledik, yaşama hakkı ve onun en önemli bileşeni sağlık hakkıdır. O nedenle ceza yasasında Hocamız gerçekten çok güzel vurguladı, bazı ağırlaştırmaların gerekçesi olarak bunlar gösterilmektedir. Biz özünde temel hak ve özgürlüklere karşı bu cezaları artırdık, ama bunları yaparken de tabii ki, bir meslek grubu olarak da hekimleri çok tedirgin etmişlerdir.
Hekimlere baktığımızda, hekimler gerçekten görevle donatılmışlardır, hakla donatılmışlardır. Bu felsefenin sorunudur, hukukun sorunudur, görev mi önce gelir, hak mı önce gelir? Önce hekim hakkından mı bahsedeceğiz, yoksa hekimin görevlerinden mi bahsedeceğiz, yoksa önce hastanın görevlerinden mi bahsedeceğiz, yoksa hastanın haklarından mı bahsedeceğiz? Bu bir çelişkidir, ama her zaman söylüyoruz, hekimin görevleriyle hakları arasında birbirine geçmiştir. Çünkü bir hakkı uygularken aynı zamanda bu bir sorumluluk da getirir. Yetkiyi kullandığınız takdirde bu hakkı kullanmış olursunuz, ama aynı zamanda yetki kullanımından doğan bir sorumluluk içerisine girersiniz. Hekimlerdeki durum da budur.
Hekimlik mesleği gerçekten yasalarla verilmiş bir haktır, ülkemizde herkes hekimlik yapamaz. Hekim olmanın koşulları yasada belirtilmiştir ve bu hakkın uygulanması belirli yetkilerle donatılmayı gerektirir. Hekimlerimizin de yetkileri vardır, ama bu yetki yasaların çizdiği sınırların üstüne çıkarsa, yetki aşımına girecek olursa ya da verilen yetkiler zamanında ve yeterli, kaliteli bir şekilde kullanılmayacak olursa sorumluluk o zaman doğmaktadır.
Sorumluluğun doğuşuna baktığımızda, Hocamızın da dediği gibi uzun yıllar hekimler için gerçekten bir sorumsuzluk dönemi doğmuştur. Veren Allah’tır, alan da Allah’tır, o nedenle hekimler eğer hastayı tedavi ettiyse aferin, bravo, öldüyse de kaderi bu kadarmış mantığıyla gelinmiştir ve bu süreç içerisinde özellikle bilimsel bilginin az olduğu dönemlerde dine dayalı, skolastik bir düşüncenin hâkim olduğu dönemlerde bilimden uzak, anti laik bir gelişim içerisinde din de hep hekimi etkilemiştir, sağlığı etkilemiştir. Eski Yunan’da bakıyorsunuz hep tanrılar vardır, sağlık tanrısı vardır, sağlık işlerini yürütür. Ne zaman ki, bilimsel zemine oturtuyoruz, o zaman yavaş yavaş hekimlikte dinin ve dogmaların baskısından çıkarak bilimsel bir zemine oturtulmuştur.
Hekimlik tarihimizde bilimsel tıp Hipokrat’la başlar. Hipokrat, özellikle Sokrat’tan etkilenerek hekimliği belirli ilkeler üzerine oturtma çabası içerisine girmiştir ki, etik kavramları bu dönemde doğmuştur. Hipokrat’tan buyana bildiğimiz öncelikle yararlı olma ilkesi, hekim önce zarar vermeyecek, öncelikle hekimin görevi yararlı olmaktır. Yararlı olamıyorsa hekim, o zaman hiç değilse zarar vermeyecektir. Zarar vermeme ilkesi ikinci kısımdaki bir ilkedir. Hekimin baş görevi yararlı olmaktır. Eğer yararlı olamıyorsa zarar vermeyecektir. Bu ilkelerle biz hekimi hep baba olarak gördük, insanlar hekimin her dediğini doğru olarak kabul ettiler ve onun dediklerine, doğru olduklarına inandıklarından da uydular. Buna paternalist anlayış diyoruz, taa ne zamana kadar, 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren insan hakları kavramı ortaya çıktı. Özerklik ilkesi ortaya çıktı, özerkliğe saygı ilkesi çıktı, paylaşımcılık, katılımcılık çıktı. Bunun neticesinde artık aslında hekimlerin de bundan muzdarip olduğu paternalist ilke çökmüştür. Artık bundan sonra verilen karara her iki tarafın da ortak şartlar içerisinde katılabildiği, hastanın kararlarının ve düşüncelerinin ön plana çıkarıldığı bir özerkliğe saygı ilkesi anlayışı gereğinde aydınlatılmış onam olarak tıbba yansıyan durumlar ortaya çıkmıştır. Bunun neticesinde bu gelişme tabii ki, Türkiye Cumhuriyeti Devleti de 1998 yılında hasta hakları kavramıyla, hasta hakları yönetmeliğiyle katılmıştır. Bu yönetmeliğe baktığımızda esas temel felsefe şudur: Hasta hakları bir insan hakları kavramıdır. İnsan haklarının sağlık alanındaki bir yansımasıdır. Hekimlerimizin -tıp fakültesinde öğrencilerimize böyle anlatıyoruz- artık bunu böyle görmeleri lazım. Bizim yaptığımız iş artık bir insan haklarının kullanımı, bu kullanıma uygun usul ve esaslara göre davranıştır. Hekimlerimizin baştan bunu kabul etmesi gerekecektir.
Hekimlik böyle kutsal, hekimlerin amacı hastanın hastalığını gidermek, onun mevcut yaşam süresinin uzatılması, yaşam kalitesinin artırılmasına katkıda bulunmak, ama tabii ki hekimlerin uygulama esnasında gerek bilgisizlikleri, gerek deneyimsizlikleri ya da ihmalleri nedeniyle -daha doğrusu ilgisizliği diyelim- hasta zarar görebilmektedir. Türk Tabipler Birliğinin bu tanımı çok güzel bir tanımdır, ama bu tanıma baktığımızda aslında hekimliğin kötü uygulanması sadece hekimin meselesi değildir. Bakın, bilgisizlik, hangi birimiz tam bir bilgiyle donatılabiliriz, hangi birimizin deneyimi müthiştir, her şeyi yaşadık veya yaşayacağız? Bunda hastanın bile kusuru vardır. Bugün yaptığımız uygulamalarda mesela, Adli Tıp eğitimi tıp fakültelerinde yetersizdir, otopsi görmeden mezun olan hekimlerimiz vardır. Ondan sonra diyoruz ki, gel bakalım, sen şurada otopsi yap. Bilgi yok, deneyim yok, ne yapacak, tabii ki hata yapacak. Bu hastalık, AIDS hastalığı 83’ten önce var mıydı, yoktu. Bazı hastalıkları göremezsiniz bile, gelmemiştir, ama çaba gösterilecek. Burada en önemli kelime ilgisizliktir. Bir hekimin hastasıyla ilgisiz olabilmesi mümkün değildir, bu ne etik açıdan mümkündür, ne deontolojik açıdan mümkündür, ne de hukuk açısından mümkündür. O nedenle ceza yasasında hekimin malpraktisiyle, kötü uygulamasıyla ilgili en önemli mesele, gerçekten hekimin ilgisiz davranışları var mıdır, yok mudur, onun tespit edilmesi yoluna gidilmelidir. O nedenle sorumluluğumuza baktığımızda yasalarımızda hekime atfen direkt bir sorumluluğu belirten özel bir yasa da yoktur. Türk Ceza Hukukunun genel hükümleri hekimlere de uygulanmaktadır ve bu sorumluluğa baktığımızda, Türk Ceza Kanunu açısından suçun unsurları açısından değerlendirdiğimizde hekimin sorumluluğu, hocamızın da dediği gibi eskiden hep taksirdi, taksirli sorumluluktu, ama bugünkü sistem içerisinde baktığımızda taksirin bilinçlisini getirdik, kastın olasısını getirdik, sorumluluklarımız dörde çıktı ve bu dördün içerisinde de hangisinin hangisine gireceğine de gerçekten biraz sonra söyleyeceğim, bilirkişilerde de, bilirkişilik kurumlarında da bir tedirginlik var.
Hukuka aykırılık unsuruna baktığımızda hekimlerimiz için, aslında hekimlerin yaptığı her eylem hukuka aykırı bir eylemdir. Biz Anayasanın 17. maddesinde belirtilen yaşama hakkına müdahale ediyoruz, vücut bütünlüğüne hekim olarak müdahale ediyoruz. Yaptığımız aslında hukuka aykırı eylemdir, ama bu hukuka aykırı eylemin bir şekilde hukukun içerisine çekilmesi gerekir. Hekimlere bu olanağı veren de aydınlatılmış onamdır, alınan rızadır. Bu alınan rızanın tabii ki usul ve şartları önemlidir. Çocuktan nasıl alacağız, şuuru kapalı hastada nasıl alacağız veya psikiyatrik bir hastada aydınlatılmış onamı nasıl alacağız, onlar da tabii ki belirli şekil şartlarına bağlıdır.
Hocam başta belirtti, aydınlatılmış onamın alınması ve hakkın icrası suretiyle hekimlere sorumluluk verilmez denildi. Ben şurada hemen bir parantez açacağım, aydınlatılmış onamı aldıktan sonra bu aydınlatılmış onamın alınması tabii ki, hekimin ikinci kısımda belirttiği gibi Hocamın yapmış olduğu davranışların, hukukun temel felsefesi içerisinde ve bilimsel beceri ve bilgi çerçevesinde yapılması durumunda hekimi sorumsuz kılar. Ben bunu şuna benzetiyorum: Tabanca taşıma ruhsatı gibidir. Tabanca taşıma ruhsatını alırsınız, tabancanızı taşırsınız. Bu ruhsat size o tabancayla birilerini vurma hakkını vermez. Onun için aydınlatılmış onam almak, hekimin bilgisizliği, deneyimsizliği ya da ilgisizliği nedeniyle vermiş olduğu zararları ortadan kaldırmaz.
Hocamın belirttiği ve bizim üzerinde hekimler olarak çok durduğumuz iki şey var: Taksir ve bilinçli taksir kavramı. Neden? İkisinin arasındaki hukuki sonuçları nedeniyle, bir cezanın süresi açısından, bunların şikâyete bağlı bir suç olup-olmaması açısından bu nedenlerle bilinçli taksir mi, yoksa taksir mi kavramının ayırt edilmesi lazımdır.
Şunu okuyorum: Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır. Aydınlatılmış onam alıyoruz, yazıyoruz, bu ameliyatındır, şu şu istenmeyen durumlar çıkabilir. O nedenle izin veriyor musun, veriyorum. Demek ki, biz bu istenmeyen durumları baştan öngörebiliyoruz, ama neticeyi istemiyoruz. Öngördüğümüz neticeyi istemememize rağmen netice meydana gelecek olursa bunun adı bilinçli taksirdi. Lafzi bir yorumla gidilecek olursa bunun adı komplikasyondur. Her komplikasyonu bilinçli taksirin içerisine sokacak olursak, yarın hekimlik yapacak hekim bulamayız. Bu da toplumun zararınadır. Şu andan itibaren de özellikle uzmanlık alanlarında, cerrahi branşlara, tıp fakültesi mezunlarının yönlenmesi azalmıştır. Aynen Amerika Birleşik Devletlerinde olduğu gibi, kadın hastalıkları ve doğum alanında Amerika Birleşik Devletlerinde artık ihtisasa asistan gelmemektedir. Oysa ki çıkarılan yasaların amacı toplumu refaha götürmektir. Yasanın kendisi topluma problem oluyorsa, o yasayı mutlaka değiştirmek lazım. Çünkü yasanın amacı problem çözmektir, problem yaratmak değildir. O nedenle inşallah Sayın Yargıtay üyelerimiz de burada ve defaten biz adli tıpçılar olarak yaptığımız toplantılarda da bir hekim davranışının olası kast mümkün olmadığı, bilinçli taksirin de düşünülebileceği, ama düşünülmediği, bunun genel taksir olarak kabul edileceği söylenmekle birlikte mahkeme kadıya mülk değildir, bu görüş değişebilir, Yargıtay da kendi görüşüyle bağlı değildir. O nedenle bunların mutlaka yasal zeminde çözümlenmesi gerekir diye düşünüyoruz. Yoksa bu, hekimler açısından gerçekten sıkıntı yaratacaktır.
Bunları söyledikten sonra, artık bilirkişiler olarak kullanacağımız ifadeler de dikkat yükümlülüğüne aykırılık ve özen yükümlülüğüne aykırılık olacak, daha önceki 765. sayılı Ceza Yasamızdaki taksir kalıpları kaldırılmış, daha doğrusu isim değişikliği yapılmış ve dikkat yükümlülüğüne aykırılık ve özen yükümlülüğüne aykırılık diye ikiye indirilmiştir.
Çok önemli değişikliklerden biri taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza failin kusuruna göre belirlenir dedikten sonra birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda herkes kendi kusurundan sorumlu olur, her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir demektedir. Bu da bizim söylediğimiz defaten özellikle bilirkişi raporlarında üstelediğimiz, ama bazen mahkemelerin bize kızarak sen benim dediğimi yap, kendi kafana göre takılma, yoksa ben sana gerekeni yaparım ifadesinden tenkitler yediğimiz şeylerdi. Eskiden ortadaki bir eylemi bölüyorduk, sen 8 üzerinden şu kadar kusurlusun, sen bu kadar ve onu da 8’e tamamlamak zorundaydık. Eğer failler 9 kişi olacak olursa akla karayı seçiyorduk. Önce bir bakıyorduk, fail kaç kişi diye, 8’den azsa hoşumuza gidiyordu ve dediğimizde de herkesin kusuru ayrı ayrı hesaplansın dediğimizde de mahkemeler bize kızıyordu. Yasa ne diyorsa sen onu yap, sen karışma diye, bu kaldırıldı, 8 üzerinden dağıtma olayı da kalktı. Bu tabii ki özellikle adaletin gerçekleşmesi açısından çok iyi oldu.
Bunları söyledikten sonra demin söylediğimiz gibi hâkimle hekimi bir yerde kesiştirmemiz lazım, bu işte bilirkişiliktir, adli tıptır. Hâkimin her konuyu bilmesi mümkün değildir. Çünkü işin değişik noktaları olabilir, hekimlik de bunlardan birisidir. Bir insanın neden öldüğü, bu ölümde yapılan enjeksiyonun veya anestezinin veya ilacın, maniplasyonun ne anlama geldiğini belirlemesi mümkün değildir. O zaman tıbbı da bitirmesi lazımdır, ama bu da mümkün değil, her alanda bir ziraatla ilgili alanda toprağın verimini tutup da hâkimin bilebilmesi mümkün değildir. Bu nedenle bilirkişilik kurumu getirilmiştir. Ceza Muhakemesi Kanunumuzun 63. maddesinde ve hekimlikle ilgili, daha doğrusu tıpla ilgili diyelim, yaşam hakkıyla, vücut bütünlüğüyle, hekimlerin çalışma alanlarıyla ilgili her sorunda hekim bu sorunun çözümlenmesinde teknik bir bilgiyi gerektirdiğinden bilirkişiye başvurmaktadır. Bu, bireysel olarak hekim olabileceği gibi kurumsal olarak ülkemizde de Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıp Kurumu başta olmak üzere çeşitli bilirkişilik kurumları vardır.
Ben 5 yıl Yüksek Sağlık Şurasının üyeliğini yaptım. Bu süreç zarfında orada önemli deneyimler elde ettik. Özellikle yasayla kurulmuş bir makam, Yüksek Sağlık Şurası, Umumi Hıfzısıhha Kanununun 10. maddesine göre kurulmuş, kendisiyle ilgili Sağlık Bakanlığının kanun hükmünde bir kararnamesi var, burada da geçiyor ve ayrıca yasal olarak 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun 75. maddesi de ceza mahkemelerinin mutlaka hekimlerle, sağlık personeliyle ilgili adliyeye intikal eden vakalarında ceza mahkemelerinin buradan görüş almasını yasal bir zorunluluk haline getirmektedir. Sürekli bir kuruldur, Sağlık Bakanlığı bünyesinde, iki görevi var. Sağlık Bakanlığından gelen teklif üzerine istediği konuda görüş bildirmek, tabii ki, kanunla verilmiş diğer bir görevi de hekimlik ve tıp uygulamaları esnasında ortaya çıkabilen adli konularda bilirkişilik yapmaktır. Sağlık Bakanlığı tarafından seçilmiş 11 üyesi ve 5 tane de görevleri nedeniyle tabii üyesi vardır. Burada toplantı yapıldıktan sonra, toplantının yapılabilmesi için salt çoğunluk gereklidir. Bu 9 sayısıdır, mutlaka Ankara’da toplanması gerekiyor, yasada böyle, Ankara’da toplanır diye geçiyor. Bakan başkanlık eder, Müsteşar Bakanın olmadığı dönemlerde yerine başkanlık edebilir. Burada sesli kayıt sistemi vardır, raportörlerimiz de konuşulanları kaydederler ve önemli bir şey de etik ilke olarak tutuklu olan meslek mensuplarıyla ilgili olarak da davalar, dosyalar önceden görüşülürler. Karar alınırken açık oylamayla karar alınır, oy çokluğuyla karar çıkar. Oyların eşitliği halinde de bakanın -tabii ki başkanlık sıfatıyla- veya eğer o gün başkanlık kim yapıyorsa o kişinin oyu iki sayılır ve eşitlik hiçbir zaman olmaz, bir şekilde bir karar verilir, ama üyeler çekimser kalamazlar, mutlaka eğer muhalifseler muhalefet şerhi yazabiliyorlar.
Bir diğer husus da, genel hukuki bilgi tabii ki, hiçbir bilirkişi görüşüyle bağlı olmayan mahkeme, Yüksek Sağlık Şurasının ya da Adli Tıp Kurumunun da raporlarıyla, görüşleriyle bağlı değildir. Şöyle baktığımızda tabii ki elimizde çeşitli veriler var. Sağlık Bakanlığıyla ilgili olarak 1650’lik bir seri var. Bunların içerisinde özellikle pratisyen hekimler başta olmak üzere kadın doğum uzmanları, ebe, hemşireler, genel cerrahlar başta geliyor. Hemen hemen de kusur bulunmayan veya yargıya, şuraya gelmemiş hiçbir bölüm yok gibidir.
İddia edilen suçlara baktığımızda maalesef hekimle yan yana gelmeyen ölüme sebebiyet suçu iddialar arasında yer almakta, yaralanmaya sebebiyet var, görevi kötüye kullanma var, adli görevi ihmal var. Ölüme sebebiyetle ilgili olarak bir şeyler söyleyeceğim. Sistemimizde bazı şeylerin sadece hekimler açısından değil, diğer kurumlar tarafından da sıkıntılı olduğunun bir göstergesi olarak, ölüme sebebiyet vermekle suçlanan olgularda otopsi yapılmamıştır. Hasta ölmüş, şikâyet de var, ama otopsi yapılmamıştır. Otopsi yapılmadan, hele hele tıbbi bir süreç geçirmiş kişide ölüm sebebini pat diye dışarıdan bakıp gözle söyleyebilmek falcılıktan ötedir, yazı-tura atsanız daha doğru olur, hiç değilse yüzde 50 tespit etmiş olursunuz. O nedenle özellikle bu gibi durumlarda hekimlerin kendilerinin, bizzat eğer şikâyet edildiyse Cumhuriyet Savcılığına bizzat başvurup otopsi istemeleri gerekiyor. Çünkü yapılan otopsi hekimlerimiz için en önemli delillerden, kanıtlardan birisidir. O nedenle bu da savcılarımızın özellikle eğer böyle bir şikâyet varsa, otopsi yaptırmalarının gerekli olduğunu ortaya koymaktadır. Gene şuranın kararlarıyla ilgili olarak biz şurada hep kusurlu deyimini kullanıyorduk, artık kusurlu dememiz mümkün değil, ama o zamanlar bize soruluyordu, kaçta kaç kusurlu diye, biz de hemen şu kadar kusurlu diyorduk, yazıyorduk. O nedenle sağlık personelinin yüzde 28’ine kusurlu demişiz, çok büyük bir rakamdır, oysa ki Yüksek Sağlık Şurası kararlarıyla ilgili Yargıtayın bile hekimlerin korunduğuna yönelik kararları var. Oysa ki, koruyorsak böyleyse, bir de korunmuyorsa ne olacak? Görüş belirtilmeyenleri de dağıttığımızda yüzde 33’e yakın, her 3 kişiden birisi kusurludur demektir ki, bu gerçekten üzerinde çok durulması gereken, çok önlem alınması gereken bir şeydir.
Dosyaları inceleyip baktığımızda, genel sorunlarımız var. Bir kere her şeyden önce sağlık personelinin eğitimine yönelik handikaplarımız var. Tıp fakültelerindeki eğitimlerimizi sorgulamamız lazım, tıpta uzmanlık sınavını sorgulamamız lazım, uzmanlık eğitimini sorgulamamız lazım ve ilk oturumda söylenildiği gibi, gerçekten sadece hekim olabilmek için acaba teorik bilgi yeterli midir, davranış bilimleri açısından da insanlarımızın belirli mesleklere girerken kontrol edilmeleri önemli midir, bunu bile sorgulamak lazım. Bunun haricinde sağlık hizmetlerinin işleyişiyle ilgili sıkıntılarımız vardır. Hâlâ yasa şartları içerisinde icapçı hekim kavramı kime denilir, evinde mi durur, hastanede mi durur, telefon alacaksa kendi mi alacak, arabayla gidecekse, bugün bakın, biz karşı taraftan buraya 2 saatte geldik. İnsanlar bir yerlerde oturmak zorunda mıdır, ben burada çalışıyorsam orada mı kiralamak zorundayım, karşı tarafta kiralarsam oradan gelirken icapçı hekimsem benim otobüs paramı kim verecek, hadi taksiyi geçtik, telefon alınacak mı, kim haber verecek, bunlar çok önemli şeylerdir. Benim görev tanımım yapılmamış, kadın doğumla ilgili olarak ebeyle doktor birbirine giriyor. Nerede ebe hekime haber verir, hangisini ebe yaptırır, hangisini kadın doğum uzmanı yaptırır? Özel sağlık kuruluşlarının denetimi maalesef yeterli değildir. Çok fazla sağlık kuruluşu, evet, çok güzel, özel sermaye de sağlık kuruluşuna el atsın, ama denetimli bir şekilde atsın. Amaç, sadece kâr olmasın. Çünkü sağlıkta kâr düşünülecek en son şeydir.
Sağlık kuruluşlarının fiziki çok yetersiz, şuraya bir dosyalar geliyor ki, Yargıtay üyemiz de kendilerine gelen dosyalar içerisinde herhalde teyit ederler, filmler birbirine girmiş, yapışmış, EKG kağıtları konfeti haline gelmiş, kopuk, kime ait olduğu belli değil. Adli hekimlik hizmetlerimiz de iyi yürümüyor. O zaman Yüksek Sağlık Şurası denetlerken nasıl denetlemesi lazım? 1) En sık yaptığımız şeyler, deontolojik ve etik ilkelere hekimin, sağlık personelinin yaklaşımı nedir? Gerçekten etik bir şekilde yaklaşmış mı? Tanı gerçekten doğru konulmuş mu? Tanıyı koyabilmek için kriterlere uygunluk getirmiş mi, ama ülkemizde tanı kriterleri hâlâ oluşturulmamıştır. Tanı ve tedavi kriterleri oluşturulmadığı için de Yüksek Sağlık Şurasına üye olan arkadaşı dinliyoruz, onun görüşleri bizim için tanı kriteri oluyor. Bu da bir sübjektiflik hanesine yazılabilir, değerlendirilebilir.
Konulan tanıya göre tedavi yöntemi doğru seçilmiş mi ve tabii ki hekimlik komplikasyonla bir meslektir, her komplikasyon da hata değildir. Her türlü önlemi alsanız bile ilaçtan kaynaklanan, hastanın bedeninden kaynaklanan mutlaka komplikasyon ortaya çıkabilir. Komplikasyonsun hekim, hele cerrah hiç olmaz, ama burada asıl olan nedir? Komplikasyon ortaya çıktığında hekimin buna karşı davranışı nedir, doğru davranmış mıdır, komplikasyonu giderebilmek için gerekli girişimleri yapmış mıdır?
Sayın Başkanım, burada hemen 2 dakika fazla konuşacağım. İzzet Hocanın, tasarıyı hazırlayan, kanunu çıkarttıran komisyonun başkanının bilirkişilikle ilgili olarak görüşleri, tabii çoğuna katılıyoruz, ama şurasına katılmıyorum: Hâkim bu teknik veriler çerçevesinde somut olayda failin kusurlu olup-olmadığını takdir edecektir. Failin kusurlu bulunması durumunda, kusurun ağırlığı ve diğer sebepleri de göz önünde bulundurmak suretiyle suçun kanuni tanımındaki cezanın alt ve üst sınırı arasında bir cezaya hükmedecektir.
Eğer bir cezada alt ve üst sınır varsa, orada hâkimin çok dikkatli olması gerekir. Neden? Çünkü vereceği cezanın toplumda tartışılmaması gerekir. Bunu da yaparken mutlaka gerekçeleri olacaktır. Oysa ki, biz kusurlu olup olmadığını zaten söylememiz gerekirdi, söylemiyoruz da, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık var mı, yok mu onu söyleyeceğiz, ama bu dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılığın ne kadar olduğunu mutlaka hekimlerin söylemesi gerekir. Eğer hâkimler bunu takdir edebilecek olurlarsa bir yanlış tanı nedeniyle kesilmiş, sağ yerine sol eli kesilmiş bir hastada çekilmeyen grafinin buna ne kadar etkili olabileceğini veya zamanında yapılmayan bir anestezik maddenin ölüme ne kadar müdahale edeceğini hâkim yine belirleyemeyecektir. O nedenle görüş sanki bilirkişilerin verdiği mütalaaları, görüşleri daraltma şeklindedir. Oysa ki daralttığınız takdirde bu sefer kusurun ve kusurun özellikle cezanın belirlenmesi sırasındaki kusurun ağırlığının tespitinde sıkıntılar olabileceğini düşünüyorum. Gerçekten çok önemli bir işimiz var, ama başta söylediğim sözü söylüyorum: her şeyi hekimlerin üzerine yıkamayız, bu bir sağlık politikasıdır. Bunun içerisine Sağlık Bakanlığı da dahildir, YÖK de dahildir. Çünkü eğitimlerimizle ilgilenen kurumlar bunlardır. Maliye Bakanlığı da hekimlerin özlük haklarının ve ekonomik haklarının gerçekleştirilmesinde dahildir. Bir diğeri de asla ve asla sağlıkçılar şunları unutmamalıdır: Yaptığımız iş bir ekip işidir. Ekip ruhunun geliştirilmesi lazım, ekip ruhunu geliştirdiğimizde de biz ambulans şoföründen uzmanına, anestezi hemşiresinden yerleri süpüren hizmetliye kadar hepimiz bir ekip olduğumuzu unutmamamız lazım. Eğer performans diyerek kişisel performans artırılmaya çalışılacak olursa ekip ruhu zedelenir. Yapacağımız şey, performansı, ekip performansı haline getirmektir, ekiplerin başarılı olmasını sağlamaktır. Hepinizi saygıyla selamlıyorum. Vaktimi aştığım için de özür diliyorum.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ediyoruz. Sağlık Komisyonu Başkanımız Sunay hanımın ve arkadaşlarının titizlikle yaptığı programı aylardır yakından izliyorum. Saatlere bağlı kalacağız, ona söz veriyoruz. Bir de bulunduğumuz yer itibariyle tabii tekrar geri dönüşümüz zorlaşmaması gerekiyor. Sanıyorum 18.00’de otobüslerin hareket etmesi gerekiyor.
Yargıtay 4. Ceza Dairesi Tetkik Hâkimi Sayın Hasan Tahsin Gökcan yarım saat sizin; buyurun efendim.
HASAN TAHSİN GÖKCAN (Yargıtay Ceza Dairesi Tetkik Hâkimi)- Teşekkür ediyorum Sayın Başkan, öncelikle değerli Başkanım, değerli katılımcı hocalarım ve çok değerli misafirler; sizlerle birlikte olmaktan büyük onur duyduğumu özellikle belirtmek istiyor ve hepinizi saygıyla selamlıyorum. Tabii son konuşmacı olmanın ve zamanın daralmasının getirdiği bir sıkıntı var. Bu bilinçle konuşmama başlıyorum.
Aslında tıp ve hukuk bir arada olmaması gereken kavramlar gibi görünüyor. Benzer bir toplantıda bir ceza hukukçusu hocamızın da bunu vurguladığını hatırlıyorum. Tabii, bu ifadenin amacı tıp biliminin ve uygulayıcısının hukuksal endişelerle yapılamayacağını vurgulamak adına söylenmiş bir sözdür, ama şu da bir gerçektir ki nasıl ki insanın sağlığı bozulduğunda tıp bilimi ortaya çıkıyorsa, tıp biliminin uygulanması sırasında hekim-hasta-hastane ilişkilerinde meydana gelen aksaklıklar ya da problemlerde hukuka başvurmayı zorunlu kılmaktadır. Dolayısıyla bu iki kavramın zaman zaman bir arada bulunmasında ve tecrübelerini paylaşmasında büyük bir yarar vardır. Bu anlamda, bu sempozyumun ne derece yerinde olduğunu belirtmek istiyor ve gerek organizeyi düşünen ve yapan Baro Başkanlığı, Yedi Tepe Üniversitesi ve Av. Sunay Akyıldız hanımefendiye bu anlamda teşekkür ediyorum.
Genel ilkelerle ilgili değerli hocalarım gerçekten çok güzel açıklamalar yaptılar ve kısmen bazı konulara da değinmiş oldukları için tekrar etmeyeceğim. Değerli Köksal Bayraktar hocamız gerçekten hem ceza hukukundaki yetkinliğiyle hem de tıp ve hukuk alanındaki çok önceye dayanan, yanılmıyorsam 1972 tarihli yayınlanan teziyle ve bu tezi -şunu da söylemekte yarar var- hâlâ yararlanılan çok temel bir kaynak olarak ceza hukukçularının eli altındadır. Bunun için de kendisine teşekkür ediyorum ve birlikte olmaktan onur duyduğumu belirtmek istiyorum. Hakikaten genel hükümler arasındaki hukuka uygunluk nedenleriyle ilgili görüşleri o tezinde, o yıllarda belirtmişti ve iyi ki belirtmiş, bunun ceza kanununa yansıdığını da görmekteyiz.
Unutmamak için aldığım bir-iki not var, onlara kısaca değindikten sonra kendi sunumuma geçmek istiyorum. Tabii, yeni ceza kanununun getirdiği yeni bir yaklaşım var. Konu tıp uygulaması olunca özellikle onlar üzerinde duruldu ve bu ceza kanununun yaklaşımının çok katı olduğu da vurgulandı, hakikaten de öyle, ama şunu da belirtelim ki, yeni ceza kanununun sadece tıp mesleğiyle ilgili yaklaşımı değil, genel yaklaşımı eski kanuna göre hayli katı bir yaklaşımdır. Bir örnek vermek gerekirse 98. maddedeki kendisini idare edemeyecek halde olan kişiye yardım suçu veya her vatandaşın görevi olan suçu bildirme suçunun eski ve yeni düzenlemelerini karşılaştırdığınız zaman aynı yaklaşımın orada da bulunduğunu bir vatandaş olarak da zaten yeni ceza kanununun bu şekilde yaklaşımına maruz kaldığımızı belirtmekte yarar var. Diğer taraftan Yargıtay uygulamalarına da konuşmalarda değerli hocalarımızın atıfları oldu. Bu anlamda, ilke bazında hakikaten tıp mesleğini icra edenleri ürkütebilecek lafzen okunduğunda hükümler var. Fakat bunun uygulamada en azından rahatlatma adına bazı kavramların da adını anmakta yarar görüyorum. Örneğin, kast kavramı için tabii bu kavramları kendilerinden öğrendik, tekrar Köksal hocama da atıfta bulunuyorum, bilme ve isteme unsurunun özellikle aranması gerektiğini, taksir için neticenin öngörülebilir olması her insan için veya o meslektekiler için öngörülebilir olmasının zorunlu olduğunu, bilinçli taksirde de fiilen somut olayda failin öngörmüş olması gerektiğini ve bu unsurların gerçekleşmesi kaydıyla ceza sorumluluğunun doğacağını hatırlatmak istiyorum.
Bunun dışında komplikasyonlar konusunda bir endişe genelde tıp mesleği mensuplarının aklında olan bir sorudur. Komplikasyonlar gerçekleştiğinde bilinçli taksir mi gerçekleşir, bu konudaki endişeyi de çok büyütmemek gerektiğini düşünüyorum. Çünkü tıp biliminin bilimsel verileri içerisinde kabul ettiği sınırlar içerisinde öngörülebilir komplikasyonların fiilen gerçekleşmesi durumunda mutlaka bilinçli taksir gerçekleşir diyemeyiz. Gerçekleşmiş olabilmesi için hekimin ya bunu aydınlatma, daha doğrusu bu konudaki tedbirleri almaması veya bu komplikasyonun tıp biliminin verileri çerçevesinde beklenmeyen bir hal olup-olmadığına bakılması gerekir. Eğer gerçekleşen tıp biliminin kabul edilebilir bulduğu bir komplikasyonsa, bu komplikasyonun gerçekleşmiş olması ve hekimin o olaydaki davranışı da tıp biliminin verilerine ve o tarih itibariyle tecrübelerine uygunsa, orada hekimin hiçbir şekilde ceza sorumluluğu doğmayacağını belirtmek gerekir. Ne zaman doğacaktır? Bu davranışının tıp biliminin tecrübe ve verilerine aykırı olması durumunda ancak bu sorumluluk doğacaktır.
Ben konumun da başlığı itibariyle özellikle Yargıtay uygulamalarında hekimlerin meslek suçları ve görev suçlarında Yargıtayın bakışının nasıl olduğunu bazı örnek vakalar içerisinde sunmak istiyorum. Öncelikle hekimlerin ceza soruşturulması ve kovuşturulması bakımından kısaca neler gerekir, Ceza Muhakemesi Kanunundaki Cumhuriyet Savcısının doğrudan soruşturma yapması hekimler için geçerli midir, evet, geçerlidir, ancak kamu görevlisi olan hekimlerin görev sebebiyle işlemiş oldukları suçlar bakımından 4483 sayılı Kanun gereği yetkili idari merciden izin alınması zorunludur. Fakat bunun da bir istisnasını adli olaylar bakımından istisnasının olduğunu, adli olaylardan doğan suçlarda görev sebebiyle de olsa, adli görev sebebiyle olduğu için Cumhuriyet Savcısının doğrudan soruşturmasına tabi bulunduğunu belirtmek gerekir.
Diğer taraftan değerli Ahmet Hocamız Yüksek Sağlık Şurası görüşünün alınması zorunluluğuna değinmişti. Tıp mesleğinin icrasından doğan suçlarda şura görüşü alınması zorunludur. Şura görüşü alınması kimler için zorunludur? Tıp mesleğini icraya yetkili bulunan, tüm bu mesleği icra etmekle görevli meslek mensupları için zorunludur. Bu anlamda hekim dışında diş hekimi, benzeri laborant, hemşire, ebe gibi her türlü sağlık mensubu ki, bu kapsamda bunun sınırları da 1219 sayılı Kanunda da görebiliriz. Bunların fiilleri bakımından şura görüşünün alınması gerektiğini söylemek gerekir.
Şura görüşü zorunlu olmakla birlikte, bağlayıcı değildir. Evet, kanun gereği şuradan görüş alınması karar verebilmek için zorunludur. Şura görüşünü alan mahkemenin bu görüş doğrultusunda uygulama yapmak zorunluluğu yoktur. Mahkeme aldığı görüşü, hukukçu gözüyle denetlemek, savunma ve katılan tarafın ileri sürdüğü, bu görüş üzerine ileri sürdüğü tezleri dinlemek, mukayese etmek, denetlemek ve sonucunda doğru bulması durumunda bu görüş doğrultusunda karar vermek, eğer doğru bulmamışsa bu görüşe karşı serbestçe tayin edeceği, örneğin üniversitelerden seçeceği ya da ilgili tıp uzmanlarından oluşturacağı bir bilirkişi heyetinden görüş almak veya Adli Tıp Kurumundan görüş almak suretiyle karar vermesi mümkündür.
Yargıtayın da bu konudaki yaklaşımı bu şekildedir. Örneğin, 01.06.2006 tarihli Dokuzuncu Ceza Dairesinin bir kararında 1219 sayılı Yasanın 75. maddesinin mahkemelerin uygun görecekleri bilirkişilerin görüşlerine başvurma imkanı saklı kalmak üzere doktorların mesleklerinin icrasından doğan suçlarından dolayı, Yüksek Sağlık Şurasından düşünce sorulmasını zorunlu kılması dikkate alınarak, ölüm neticesinde sanığın kusurlu olup-olmadığının öncelikle Yüksek Sağlık Şurasından rapor alınmak suretiyle belirlenmesi ve sonucuna göre sanığın hukuki durumunun tayin ve takdiri gerekirken eksik soruşturmayla beraat hükmü tesisi kanuna aykırı görülmüştür denilmek suretiyle verilen beraat kararı bozulmuştur.
Dedik ki, Şura görüşü bağlayıcı değildir, ancak tıp bilimiyle ilgili olan bu konuda mahkemenin şuranın görüşü aksine tek başına başka bilirkişi görüşü almaksızın karar vermesi de mümkün değildir. Eğer şura görüşünün yeterli olmadığı ya da çelişkili olduğu kanısındaysa mahkemenin yeni bir bilirkişi görüşü aldıktan sonra ancak karar verebilmesi mümkün olacaktır. Örneğin, İkinci Ceza Dairesinin 1995 tarihli bir kararında bu husus açıklanmıştır. Kulak-burun-boğaz uzmanı olan sanığın öleni kendi muayenehanesinde bademcik ameliyatı yapmak için gerekli hazırlıkları yaparken jetocain iğne vurduğu, bunun üzerine konvübiyen başladığı ve ölümle sonuçlanan olayda sanığın kusurlu olup-olmadığı için mütalaasına başvurulan şura kararında sanığın kusurunun olmadığı bildirildiği halde, başka bir inceleme yaptırılmadan olayda sanığın 5/8 oranında kusurlu olduğu kabul edilerek hüküm kurulması karşısında doktor olan sanığın olayda kusurlu olup-olmadığı ve kusurlu olduğu takdirde kusur oranının tespiti, hekimlik mesleğinin gerektirdiği genel ve hâkimlik mesleğinin gerektirdiği konulardan olmadığından Yüksek Sağlık Şûrası son mercii olmadığı gibi mütalaaları da bağlayıcı bulunmadığı nazara alınarak dosya içeriğine göre Adli Tıp Kurumundan sanığın olayda kusurlu olup-olmadığının ve derecesinin tespiti yönünde yeniden rapor alınması ve sonucuna göre hüküm kurulması gerekir şeklinde bu kararı bozmuştur. Çünkü mahkeme burada şura görüşünü kabul etmediği halde yeni bir görüş almadan kendi kanaatine göre hüküm kurmuştur. Bu yaptığı yanlıştır.
Şura görüşü kimler hakkında alınmalıdır konusuyla ilgili bir şey daha ilave etmek gerekir. Şura görüşü kamu görevi yapan hekimler ve sağlık mensupları için olduğu gibi kamu görevi yapmasa bile serbest çalışan hekim ve sağlık mensupları bakımından da alınması zorunludur. Bu konuda sıfatlarının bir önemi bulunmamaktadır.
Diğer taraftan şura görüşleri eğer yeterli görülmezse veya çelişkili bulunur ya da açıklanması gerekliyse mahkemelerin şuradan ek bir rapor istemeleri gerektiği de Yargıtay kararlarında vurgulanmaktadır. Örneğin, Dördüncü Ceza Dairesinin 01.04.1993 tarihli kararında olduğu gibi.
Kusurlu tedavi sonucu ya da kötü hekimlik uygulamaları olarak adlandırılan malpraktis sonucu ölüm veya yaralamaya neden olma suçlarında Yargıtayın bakış açısının neler olduğu üzerinde durmak istiyorum. Eski Ceza Kanunumuzda teoride mesleki taksir olarak da adlandırılan kusur şeklinden söz edilmekteydi ve kusurun, daha doğrusu taksirin biçimlerinden söz edilmekteydi. Meslek ve sanatta acemilik, nizamlara riayetsizlik, tedbirsizlik, dikkatsizlik şeklinde dört kategoriden söz edilmekteydi. Bu tabirler yeni kanunda yer almamaktadır, ancak bunun yerine dikkatsiz ve özensiz davranıştan söz edilmektedir. Dolayısıyla yeni Ceza Kanunumuzun bu kavramları karşılamak üzere sadece dikkatsizlik ve özensizlik tabirini yeterli gördüğü anlaşılmaktadır. Dolayısıyla burada malpraktis olaylarına kanunumuzun yaklaşımı, hekimin tıp bilimi verilerine ve o tarih itibariyle tıp mesleğinin ulaştığı tecrübelere göre, uygulamalara göre hekimin teşhis ve tedavisinde uygun davranmış olup-olmamasına bakmamız gerekecektir. Eğer tıp biliminin ulaştığı seviyeye ve tecrübelere göre özensiz veya dikkatsiz bir davranış yoksa ve sadece tıp biliminin kabul ettiği birtakım komplikasyonlar ya da diğer bazı öngörülemeyen nedenlerle netice, yaralama ya da ölüm neticesi meydana gelmişse burada hekimin bir kusurundan söz edilemeyecek ve ceza sorumluluğu da kabul edilemeyecektir. Ancak, aksi olduğu takdirde, tıp biliminin kabul etmeyeceği tarzda dikkatsiz, özensiz bir davranışla hastanın yaralanmasına ya da ölümüyle sonuçlanacak bir davranışta bulunulmuş olması durumunda artık hekimin taksirli davrandığı ve bu nedenle taksirle ölüm ve yaralama suçlarından cezalandırılması gerektiği yeni Ceza Kanunumuz tarafından kabul edilmektedir.
Bu konudaki kusurla ilgili yaklaşıma Ahmet Hocam da değinmişti, bunlara değinmiyorum, ama bir-iki örnek olay, özellikle de bir tanesi yeni Ceza Kanunu yürürlüğe girdikten sonraki bir olaydan bir örnek vermek istiyorum. Katılanın, sanığın zamanında tanığı koyamaması nedeniyle tedavide yeterli ve elverişli sonuçlar alınamadığını ileri sürmesi ve Yüksek Sağlık Şurasınca verilen raporun yeterli gerekçeyi içermemesi karşısında sanığın katılanın çocuğunun hastalığını teşhis edip, gereken tedaviyi yapması hususunda bir savsamasının ya da özensizlik, meslek sanatta acemiliğinin bulunup-bulunmadığı, zamanında yapılan teşhis ve tedavinin sonucu etkileyip-etkilemeyeceği ve sanığa yükletilebilecek bir sorumluluk bulunup-bulunmadığının belirlenmesi açısından dosya gönderilerek Adli Tıp Kurumundan görüş alınması ve sonucuna göre sanığın hukuksal durumunun değerlendirilmesi gerekirken eksik soruşturma ve yetersiz gerekçeyle beraat kararı verilmesi yasaya aykırıdır denilmiş ve Dördüncü Ceza Dairesinin 14.06.2006 tarihli kararıyla yerel mahkeme hükmü bozulmuştur.
Dokuzuncu Ceza Dairesinin 05.04.2005 tarihli bir kararında da örneğin, mağdura enjeksiyonun sanık tarafından yapıldığının kuşkuya yer vermeyecek şekilde dosya içeriğinden anlaşılması karşısında olayda sanığın kusurunun bulunup-bulunmadığının tespiti için Adli Tıp Kurumundan rapor alındıktan sonra hukuki durumunun tayin ve takdiri gerekirken eksik soruşturmayla hüküm tesisi kanuna aykırıdır denilmiştir.
Yargıtayın bu tür olaylarda yaklaşımı şudur: Fiil ile netice arasında illiyet bağının da tespit edilmesi gerekir. Hekimin kusurlu olan davranışının cezalandırılabilmesi için neticenin, yaralama ya da ölümün bu kusurlu davranışın sonucunda meydana gelmiş olması zorunludur. Evet, hekimin bir kusuru var, fakat netice bu kusurdan meydana gelmiş değilse, bu takdirde burada sorumluluğun bulunduğunu kabul edemeyeceğiz. Örneğin, Dördüncü Ceza Dairesinin 21.02.2001 tarihli bir kararında vurgulandığı üzere trafik kazasında yaralanan hastaya gerekli tedaviyi yapmayarak ölümüne neden olmak suretiyle görevini kötüye kullandığı iddiasıyla açılan davada Adli Tıp raporunda ameliyatın acilen yapılmasının zorunlu olmadığı, doktorun eylemi ile ölüm arasında illiyet bağı bulunmadığı belirtilmiş, yerel mahkemece hasta yakınlarından para alma eyleminden hükümlülüğe karar verilmiştir. Adli Tıp Kurumu raporu ve dosya içeriğine göre hekim olan sanığın hareketiyle, ölüm olayı arasındaki nedensellik bağı kurulamadığının anlaşılması karşısında ölüme neden olma eyleminden beraat kararı vermek gerekirken iddianamenin sınırı dışına çıkarak diğer eylemden karar verilmiş olması yasaya aykırıdır denilmiştir. Ölümle illiyet bağı bulunmayan bir kusurlu davranış sorumluluğu gerektirmemektedir. Ancak, bu durum eğer kamu görevlisi hekimin kusuruysa Yargıtayın yaklaşımına göre bu durumda görevi eski tabirle ihmal ve kötüye kullanma, yeni düzenlemede her iki halde de görevi kötüye kullanma suçunun oluşmasına neden olabilecektir. Bu konudaki örnekler çok sayıdadır, birçok kararda tedavide yanılma ve geç müdahalenin ölümle illiyet bağının tespiti gerekir denilmiştir. Örneğin, İkinci Ceza Dairesinin 24.05.1995 tarihli kararında ve çok sayıda karar bu husus özellikle vurgulanmıştır.
Kamu görevlisi hekimlerin bu tür davranışlarıyla, kusurlu, kötü hekimlik uygulamalarına örnek teşkil eden davranışlarıyla oluşan hukuki sonuç, suçlar arasındaki içtima durumuna değinmek istiyorum. Bu durumda taksirli suç mu oluşur, yoksa bir görev suçu olarak, görevi kötüye kullanma suçu mu oluşur? Esasen bu durum uygulamada da karışıklıklara neden olmaktadır. Örneğin, bazı Cumhuriyet Savcılarımızca aynı vasıftaki eylemler hakkında doğrudan taksirle öldürme ya da yaralamaya neden olmaktan dava açılmaktayken bazı yerlerdeyse görev suçu olarak kabul edilip, görevi kötüye kullanma ya da ihmalden dava açılmaktadır. Bu konuda Yargıtayın yaklaşımına da değinmekte yarar var. Tabii ki kamu görevliliği kanunlarda öngörülmüş ayrı bir sıfat olarak kabul etmek gerekir. 5237 sayılı kanunda kamu görevlisinin de tanımı 6. maddede yapılmıştır. Bu tanıma girmeye burada gerek yok, ancak kamu görevlisi hekimin hastayı tedavi etme görevinin aynı zamanda kamu görevi olduğunu, tedavi etmek serbest çalışan meslektaşının yükümlülüğü olmakla beraber, burada kendisi için artık bir kamu görevidir. Serbest çalışan meslektaşından en önemli farkı budur, dolayısıyla bu durum suçların içtimaını -birleşmesine- yol açmaktadır, karıştırılmasına yol açmaktadır.
Salt herhangi bir neticeye yol açmaksızın hastayı tedavi görevine ihmal tarzındaki bir eylem Yargıtay tarafından görev suçu olarak nitelendirilmektedir. Örneğin, Yargıtay 4. Ceza dairesinin 13.06.2006 tarihli bir kararında doktor olan sanığın olayda görevinin gereklerine aykırı bir davranışının bulunup-bulunmadığının tespiti açısından Yüksek Sağlık Şûrasının görüşü sorularak sonucuna göre hüküm kurulması gerekirken, eksik incelemeyle görevi savsama suçundan açılan davada beraat kararı verilmesi yasaya aykırıdır denilmiştir. Dolayısıyla herhangi bir yaralama, ölümle neticelenmemekle beraber hastayı muayene etmeme, muayeneden kaçınma gibi davranış kamu görevlileri bakımından bir suç olarak kabul edilmektedir.
Şunu da belirtmek gerekir ki, görevi kötüye kullanma suçu, genel, tali ve tamamlayıcı bir hükümdür, daha doğrusu normdur. Bu nedenle fiile uyan asli temel norm varsa Ceza Kanunda öncelikle o norm uygulanacak ve görevi kötüye kullanma uygulanmayacaktır. Doktrinde temel normun önceliği ya da geriye çekilmesi, yardımcı normun geriye çekilmesi kuralı olarak aktarılan bu ilke gereği Yargıtay da bu uygulamayı kabul etmektedir. Geçmişte bazı farklı kararları olmakla beraber son yıllarda Yargıtayın yaptığı uygulama bu yoldadır. Örneğin, Ceza Genel Kurulunun eski tarihli 07.06.1982 tarihli bir kararında nöbetçi doktorun kazazedenin başındaki yaralanmayı gerektiği gibi muayene etmeyip, gereken tedaviyi zamanında uygulamaması ve hastanın 1 gün sonra ölmesi olayında görevi ihmal suçu oluşur denilmiştir, ancak sonraki kararlarında bu görüşlerden dönülmüştür, illiyet bağı bulunması takdirde bu kusurlu davranışla ölüm neticesi arasında görev suçu değil, doğrudan taksirli ölüm ya da yaralamaya neden verme suçu oluşacaktır. Bu konuda da örnekler çok sayıda var, ama zamanımız nedeniyle bunları geçmek istiyorum. Bir şeye de işaret etmek istiyorum; bu konu hakikaten önemlidir. Örneğin, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesinin bir kararında da Türkiye bu konuda eleştirilmiştir. Sözleşmenin 2. maddesini yaşam hakkını ihlal ettiği nedeniyle eleştirilmiştir. Hatırlarsınız, Ümraniye çöplüğü davasında Öner Yıldız (Türkiye) davası, 18.06.2002 tarihli karar ve 122. paragrafında İnsan Hakları Mahkemesi bu eleştiriyi yapmıştır. Burada çöplüğün patlamasıyla meydana gelen ölüm olayları sonucunda bizim yerel mahkememiz sanıkları görevi ihmal suçundan mahkum etmiştir. Ölümle bir irtibat kurmamıştır. Halbuki kusurlu oldukları, çöplükle ilgili tedbirleri almadıkları kabul edilmiştir. İnsan Hakları Mahkemesi buna işaret etmiştir ve demiştir ki, burada, bu davada Türk Mahkemelerinin ölümle ilişki kurmaksızın ve üstelik 9.70 Euro gibi çok düşük, komik bir cezayla davayı sonuçlandırmış olması yaşam hakkını koruma bakımından Türk Mahkemelerinin yetersizliğini göstermektedir şeklinde ağır bir eleştiride bulunmuştur. Bunu da bu konu açısından bir not düşmek istiyorum.
Diğer taraftan Yargıtay neticeyle illiyet bağı bulunmamasına karşın, hekimin yükümlü olduğu halde, tedavi görevini hiç veya gerektiği gibi yapmaması ya da geciktirerek yapması fiillerinin, görevi ihmal veya kötüye kullanma suçu oluşturacağını kabul ediyor, bu konuda da çok sayıda örnek var. Örneğin, diğer bir sağlık personeli, hemşire, ebe ve hemşirelerle ilgili Dördüncü Ceza Dairesinin 02.05.2006 tarihli kararında da bu husus belirtilmiş, ancak uzlaşma kurumu yeni kanunda bulunduğu için uzlaşma uygulamasının yapılması gerektiği bu kararda ifade edilmiştir.
Süremin bitmekte olduğu belirtildi, hemen birkaç cümleyle toparlamak istiyorum, kısaca bir-iki başlığa daha değinmek istiyorum, hekimlerin göreve gelmeme veya görev yerini terk eylemleri Yargıtay tarafından ne şekilde karşılanmaktadır? Salt göreve gelmeme, somut bir hastayla karşılaşma ya da hastaya çağrılma durumu olmaksızın, örneğin, nöbetçi adliye hekimin otopsi işlemi için nöbet listesinde belirtilen adresinden aranmasına rağmen bulunamaması, ulaşılamaması, Sağlık Ocağında nöbetçi hekimin nöbet günü ilçede bulunmaması veya nöbetçi olduğu gün göreve gelmemesi ya da nöbet sırasında birkaç saat uzaklaşması, bulunamaması gibi fiiller Ceza Hukuku kapsamında görülmeyip, Yargıtay tarafından disiplin eylemi olarak değerlendirilmiştir. Buna karşın muayeneyi yapmama veya gerektiği gibi yapmama tarzında ya da verilen görevi yapmama tarzındaki fiillerinde görev suçu olduğu kabul edilmiştir. Örneğin, trafik suçuyla ilgili alkol raporunu gereken kontrolü yapmadan vermek, alkolsüzdür şeklinde vermek gibi davranışlar görevi ihmal suçu olarak değerlendirilmiştir. Bunlar kamu görevlisi hekimlerin suçları, yükümlülükleri kapsamındadır.
Diğer taraftan kamu görevlisi hekimlerin irtikap ve rüşvet suçlarına da çok kısaca değinmek isterim. Kamu görevlisi hekimin acil ve zorunlu bir tedaviyi yapmak için hastayı veya hasta sahibini baskı altına alıp, zorlayarak menfaat temin etmesi yeni Ceza Kanununun 250/1. maddesinde icbar suretiyle irtikap suçu olarak düzenlenmiştir. Ayrıca, hekimin irtikabın bu maddede belirtilen diğer türlerini de işlemesi mümkündür. Rüşvet suçuyla ilgili bir değişiklik olmuştur. Yeni Ceza Kanununda rüşvet suçu artık haklı bir işin görülmesi için değil, haksız bir işin görülmesi için verilen paranın ya da menfaat üzerinde anlaşma yapılması durumunda oluşmaktadır. Bu nedenle de, halk arasında bıçak parası tabir edilen zaten o hastanede ameliyat yapılması gerektiği halde yapılan ameliyatın karşılığı olarak ameliyat öncesi para üzerinde anlaşma yapılması rüşvet değil, artık görevi kötüye kullanma suçu olarak kabul edilmek gerekecektir. Bu durumda 257. maddenin 3. fıkrası oluşacaktır, ancak rüşvet suçu örneğin, SSK Hastanesinde ameliyat yapılamayacak SSK’lı olmayan bir kişinin bu hastanede ameliyat edilmesi için bir rüşvet anlaşması yapılmışsa burada rüşvet suçu oluşabilecektir.
Ceza Kanununda belki yaklaşık yirmiye yakın görev suçu var, daha doğrusu hekimlerle ilgili suç var. Kapsam çok geniş olmakla zaman itibariyle sadece bazı konulara değinebildik. Ben bu şekilde sunumumu tamamlıyorum. Sabrınız için teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Ben de bütün bu dinleyiciler adına çok teşekkür ediyorum. Bu oturumun amaca ulaştığını düşünüyorum, o kanıdayım. Yasada yer alan maddelerden daha sonra hukuki sorumluluğun tespitini ve daha sonra da yargı kararlarına nasıl yansıdığını ele almaya çalıştık.
Değerli konuklar, yeni Ceza Kanununun bir bölümünü ele aldığımız bu oturumda çok sevgili ve çok değerli arkadaşımız Şükrü Alparslan Hocayı anmadan geçmek istemiyorum, anısı önünde saygıyla eğiliyorum, bütün yönetim kurulu arkadaşlarım adına bunu ifade etmek istiyorum. Kendisi Ceza Hukukçusuydu ve 2004-2006 döneminde Yönetim Kurulunda birlikte başladık, ancak ne yazık ki çok kısa süren bir hastalık dönemiyle kendisini kaybettik, anısı önünde bir kez daha saygıyla eğilmek istiyorum.
Çok az bir süremiz kaldı, sizleri bilgi aktarımı adına o kadar zorladık, biliyorum. Bu tebliğlerin hepsi çok kısa zamanda yayınlanacak, daha önce de hemen sanıyorum Enver Bey de burada, bir hafta içinde çözümleri yapılacak ve diğer bütün toplantılarımız gibi CD halinde Barodan alabilirsiniz. Belki şu anda 10 dakikamız var, 2 veya 3 soru sözlü olarak, yazılı değil, bu saatten sonra sizleri zorlamak istemiyoruz. İlk ellerini kaldıranları, önceliği arkadaşıma vermek istiyorum. 18.00’de burayı terk etmek üzere 3 veya 4 soru alabiliriz.
NAZLI YOLAÇ- Hemen aktaracağım iki sorum var. Birini Ahmet Hocama sormak istiyorum. Daha önce rastladığım Yüksek Sağlık Şurası kararlarında hastanın karnında unutulan gazlı bezin olağan bir şey olduğuna ilişkin görüşler gördüm. Bu gerçekten olağan mıdır, bunu size sormak istiyorum.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Benim olduğum dönemde 5 yıllık süre içerisinde böyle bir şey olduğunda, böyle bir karar çıktığını hatırlamıyorum. Normal olarak da kabul etmiyoruz. Orada genel cerrahiden arkadaşlar var, genel cerrahlarımız benim olduğum süre içerisinde bunların bir görev ihmali olduğunu, eğer ikinci defa ameliyat geçirmesi gereken, alınması gereken, apseleşmiş bir durum varsa, bunların da taksirli yaralamaya neden olmak suçunu oluşturduğuna kararlaştırdık. Normal olarak kabul etmiyoruz.
NAZLI YOLAÇ- Teşekkür ediyorum.
Hemen ikinci sorumu Sayın Hasan Tahsin Gökcan Beye soracağım. Şura görüş bağlayıcı değil denildi. Buna karşı alınacak görüşlerin üstünlüğüyle ilgili, nereden görüş alınacağıyla ilgili Yargıtayda oluşmuş görüş var mı?
HASAN TAHSİN GÖKCAN- Şûra görüşü kanunda zaten ifade ediliyor. 1219 sayılı Kanunun 75. maddede bağlayıcı olmadığı ve mahkemelerin başka bilirkişi görüşüne başvurabilecekleri özellikle belirtiliyor. Bu nedenle bağlayıcılığı yasa gereği yok. Bu durumda bu sorun nasıl çözülecek, gerek bu konuda eğer Adli Tıp Kurumundan, ilgili dairesinden görüş alınmış ve bu görüş Şurayla çelişmişse, bu durumda Adli Tıp Genel Kurulundan görüş alınarak bu çelişki giderilir. Diğer bir yol da örneğin, bir üniversitemizin, tıp fakültemizden bir heyet oluşturulmuştur. Burada bir çelişki varsa, bu defa üçüncü bir bilirkişiye gidilerek bu çelişki giderilir.
Dr. FEHMİ NARTER (Üsküdar Devlet Hastanesi Baştabip Yardımcısı)- Sorum Köksal Hocama, öncelikle teşekkür ederim Hocam, çok aydınlatıcıydı. İhmali davranışın icrai sorumluluğu maddesine göre hekime uygun ortam sağlamayan devlete karşı da dava açılabilir mi veya açılan dava rücu edilebilir mi? Bir de malpraktisle komplikasyon arasındaki sınırların net konulmadığı bir ortamda sadece olası komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılmış aydınlatılmış onamın ne değeri vardır, bunu sormak istedim.
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR- İdari teşkilata dava açılıp-açılamayacağı sorusu Ceza Hukukunun dışında bir konu, ama Türkiye’de bazı Danıştay kararlarını dahi görüyoruz, çok eski tarihli, idarenin araç-gereç noksanı ya da teşkilatı yetersiz kurması nedeniyle vatandaş, idareye pekala tazminat talebinde bulunabiliyor. Bu kararlara rastlıyoruz.
Komplikasyon ve malpraktis arasındaki fark, hakikaten kesin sınırlarla çizilmiş değildir, bunu belirtmek lazım. Hatta müsaade ederseniz benim yorumum, mapraktis terimine karşı onun korkutuculuğuna karşı komplikasyon yeni üretilmiş bir terim olarak ortaya çıkıyor, hekimi koruyucu bir terim olarak ortaya çıkıyor. Malpraktis bana göre ki, Hoca bunu konuşmasında belirtti, tıp biliminin verilerini, kurallarına tamamen aykırı ya da onları tamamen bilmez bir şekilde davranan ve tabii ki neticesi de olumsuz olan hekimin durumudur. Her olay, her komplikasyon, her olumsuz sonuç mutlaka malpraktis değildir. Eğer hekim, tıp biliminin kurallarını kendine göre hareket etmişse ya da gene bu tabir kullanıldı, mesleki risk kavramı içerisinde hekim kalabilmişse burada malpraktisten söz edilemez, ama mesleki riskin dışına çıkıldığı zaman tıbbın kabul etmediği bir hatayı yerine getirdiğinde malpraktis söz konusu olur. Şunu söylemek lazım, bunlar kesin kavramlar değildir.
Av. MUSTAFA ALADAĞ (Van Barosu)- İyi akşamlar, özellikle bu sempozyum için buraya geldim. Ben Sayın Köksal Hocama bir soru, Ahmet Hocama da iki soru sormak istiyorum. Köksal Hocaya sadece yapılan bir tıbbi operasyon sırasında aydınlatılmış onamın alınmaması halinde tıbbi bir uygulama hatası yoksa dahi aydınlatılmış onamın alınmaması durumunda doktorun cezai sorumluluğunun olup-olmayacağı sorusunu sormak istiyorum. Sayın Ahmet Nezih Kök’e de aydınlatılmış onamın olmaması halinde, tıbbi bir hata yoksa dahi doktorun hukuki sorumluluğunun olup-olmadığı, varsa Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıbbın bu konuda raporları olup-olmadığı hususlarını sormak istiyorum.
Prof. Dr. Köksal Bayraktar- Benim kanaatim şudur: Bir kere bunu klasik ceza hukuku çözümlemiştir. Mefruz rıza deniliyor, eğer hekim hastanın lehine olarak onun rızasını alamayacak durumdayken faaliyetine devam etmişse ya da yerine getirmişse bu durumda aydınlanmış onamdan söz edilemez ve hukuk da bunu maruz görür. Biz buna mefruz rıza ya da zımni rıza diyoruz. Dolayısıyla eğer böyle bir netice olumlu, hele böyle bir ameliye olumlu sonuçlanmışsa hasta ancak ve ancak, belki çok tartışmalı bir şekilde tazminata gidebilir, ama Ceza Hukuku yönünden bir problem yoktur.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Köksal Hocamın üzerine hukuki mütalaa verecek değilim, şunu söylemek istiyoruz, biz hekim olarak birbirimize yakın olduğumuz için suçun unsurlarından bir kere zarar yoksa ceza da yoktur. Bir zarar olması lazım, o zarar da yetmiyor, komplikasyon da bir zarardır, ama yapılan eylemle bu zarar arasında illiyet bağını çözmesi lazım ve yapılan işlemde mutlaka hukuka aykırı bir unsur da olması lazımdır. Eğer bu hasta, o hekime değil de başkasına gitseydi ve başka hekim de deseydi ki, sana şu şu uygulamaları yapacağım deyip, ilk önceki hekimin yapmış olduğu davranışları yapacaktıysa ve hasta buna evet diyecekse, gelinen süreç içerisinde, yaşam koşulları içerisinde o uygulama zaten varolacaksa, zarar da yoksa bir sorumluluk da doğmaz. Zarar varsa sorumluluk vardır, Aydınlatılmış onam da olsa vardır.
Dr. ŞEFİK GÜNEY (Maltepe Üniversitesi)- Ben Hasan Tahsin Beye angaryanın yeni durumdaki tanımını sormak istiyorum. Angarya nedir? Çünkü siz kamu görevlileri için özel bir durum tanımladınız.
HASAN TAHSİN- Doğrusu karşılığı olan maddenin yeni Ceza Kanunundaki düzenleniş tarzına şuan için bakmış değilim, ama ancak okuyarak değerlendirebiliriz.
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR- Angaryanın cezalandırılmasını mı diyorsunuz?
ŞEFİK GÜNEY- Angarya kamu görevlisinin gereksiz işgali anlamındadır, belki hekim onu angarya diye değerlendirip, işlem yapmamışsa, ilgisiz, özensiz değerlendirilir mi, değerlendirilmez mi?
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR- O zaman soyut olarak tanımlayalım: Bir kişinin görevi dışında çalıştırılması, zorla çalıştırılması angarya teşkil eder. Genel hatlarıyla budur. Anayasada da tabii bildiğiniz gibi kural var, angarya yasaktır.
OTURUM BAŞKANI- Toplantıyı düzenleyenden izin alabilir miyiz, 5 dakika uzatabilir miyiz? Üç sorumuz var. Üç soruyla bitirelim.
SULTAN MELİH (Hukuk Hâkimi)- Her şeyden önce yeni, çiçeği burnunda bir doktor babasıyım. Olaya hem hâkimlik açısından, hem de bir doktor babası olduğun için bu açıdan bakıyorum.
On yıl önce Hürriyet Gazetesinin iç sayfasında bir ilan: “Eşim emekli Danıştay Üyesi Oğuz Barutoğlu’nun kalp ameliyatını gerçekleştiren filan hastanesinin hekimlerine ve sağlık personeline, onun aziz hatırası için teşekkür etmemeyi -yanlış duymadınız-teşekkür etmemeyi bir görev kabul ediyorum. Doktorların cezai ve hukuki sorumluluğunu düzenleyen yasaların biran önce çıkarılması için buradan haykırıyorum. Tülez Barutoğlu, Anayasa Mahkemesi Raportörü” “Alo, abla başın sağ olsun, olay nedir?” dedim. Kalp ameliyatı sonucu gerekli ilgi gösterilmemiş, eşini kaybetmiş. Efendim, biraz Sayın Köksal Hocama sorum olacak. Doktorların hastanın durumları var. Bir doktordan gelen hatalar var, yanlış teşhis, yanlış tedavi, hastayı izlememek, hastadan gelen hatalar var, tedavi koşullarına uymamak, hastanın bünyesindeki bazı mikroorganizmalar, bağışıklık sisteminin yetersiz olması, bir de asıl üzerinde durulması gereken sağlık kuruluşundan gelen hatalar var, uzman hekimlerin yerine göre çalıştırılmaması, kullanılan tıbbi aletlerin bazı hastalık belirtilerini, hastalıkları toplaması, bir de çeşitli hastalıkların maalesef operasyonlarla hastaya taşınması. Bir de kullanılan, hastaya verilen ilaçlar, bunlardan da gelen hatalar sonucu hasta gerekli tedaviyi görememekte, kaybedilmektedir. Mevcut Ceza Yasamıza baktığımızda az önce Sayın Hocam çok güzel açıkladı, kendisine teşekkür ederim, mevcut bu düzenleme ila yargı sıkıntıdadır. Bunun yanında en büyük sıkıntıyı da doktorlarımız duymakta, endişe duymaktadırlar. Yapacakları bir operasyon veya düşündükleri birtakım teşhis, uygulamalarda, acaba bu mevcut ceza kanunundaki bu düzenlemeler aşılarak yeni bir yasayla doktorların cezai sorumluluğunu düzenleyen özel bir yasal düzenlemeye gidilebilir mi? Sayın Hocamın görüşü nedir? Saygılar.
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR- Bu aynı zamanda bir temenni oluyor. Bu bizim de görevimiz ve burada konuşma sınırları içerisinde kalabilecek bir şey değil, bakalım, zamanla göreceğiz.
SALONDAN- Öncelikle Ahmet Nezih Hocama soracağım. Az önce aydınlatılmış onamın olsa dahi, eğer zarar varsa sorumluluk olur dediniz. Bu durum 26. maddeye aykırılık teşkil etmiyor mu? Çünkü hakkın icrası ve mağdurun rızası varsa, bu arada mağdurumuz hasta aydınlatılmış onam şeklinde varsa, bilgilendirilmiş rıza şeklinde varsa sorumluluk olmuyor. Sizin söylediğiniz buna aykırı olmuyor mu? İkincisi, Köksal Hocama çok kısa, bu aydınlatılmış onam çerçevesinde tıbbi müdahale öncesinde hastaya imzalattırılan, özellikle kırsal kesimlerde birçok ayrıntılı şekilde düzenlenmiş belgeyi anlaması mümkün olmayan kişilerce imzalanan bu belge, daha sonrasında ortaya zarar çıkması durumunda aydınlatılmış onam olarak değerlendirilebilecek midir? Yazılı olarak imzalatılan belge ve iptali yoluna gidilebilecek midir?
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Ben, konuşmamda belirttim, Hocama da Fransızların düşüncesiyle birlikte atıfta bulundum. Aydınlatılmış onam alındığında tabii ki, hekim de tıbbın kuralları içerisinde ona her türlü müdahaleyi yaptıktan sonra bir mesele yok, ama zarar ortaya çıkacak olursa, eğer burada tıbbın kabul etmediği komplikasyonun haricinde kabul edilebilir riskin dışındaki hekimin o saydığımız bilgisizliği, deneyimsizliği ya da ilgisizliği nedeniyle bir zarar ortaya çıkacak olursa, tabii ki o zaman sorumluluk vardır. Hasta da zaten hekime o aydınlatılmış onamı bana zarar vermiyor, sadece olabilecek, tıbbın koşulları içerisinde doğabilecek komplikasyonlara razıyım diyor, ama hekim tabii ki bir troid ameliyatında ses teli kesilebilir, ama ameliyata sarhoş bir şekilde gelip de, alkollü bir şekilde gelip de ses tellerini o şekilde kesiyorsa, hiçbir hasta tabii ki ben bu komplikasyona razıydım, onam da vermiştim demez. Çünkü burada hekimin kabul etmediği, vicdanın kabul etmediği, bilimselliğin kabul etmediği bir durum söz konusudur. Demek istediğimiz odur.
SALONDAN- Hastanın tedaviyi kabul etmeme hakkı var; “ölmek istiyorum” diyebilir belki
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Kişinin tedaviyi reddetme hakkının gereği de o, özerkliğe saygı ilkesi, aydınlatılmış onamı verdiğinde hasta eğer “ben bu şartlar içerisinde tedaviyi kabul etmiyorum” diyorsa yapılacak bir şey yoktur.
SALONDAN- Zararı yok, ama “ben istemiyorum” diyebilir.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Sokaktan geçerken cerrah tuttu, geldi, seni ameliyat edeceğim dedi. Somut olayı belirlemek çok önemli, hiç kimse kendi rızası olmaksızın demin de hocamın söylediği gibi aşı bile yapamazsınız, tedavi bile yapamazsınız, ama buradaki sıkıntı ne? Eğer kişi buraya geliyorsa ve üstü kapalı zımni bir irade beyanı yapıyorsa, doktora gelmişse, istenilen tetkikleri yaptırmışsa ve bunun neticesinde de bazı davranışlarıyla tedaviyi kabul edeceğini beyan etmişse artık burada zarar da oluşmuşsa yapılacak bir şey yoktur.
Av. TÜLAY YILDIZ­- Ben hem annesini, hem babasını tıbbi sorumsuzluk diyorum, sonucu kaybetmiş bir insanım, aynı zamanda avukatım. Annem için dava açtım, annem psidomonas ve MRSA sepsisinden basit bir anjiyo sırasında vefat etti. Çok açık deliller vardı, fakat bu konuda mahkemelerimiz maalesef ben görüşünüze katılmıyorum, Yüksek Sağlık Şûrasının raporları son derece belirleyicidir, mahkemeler üzerinde, mahkemeler bir kere ikinci kere Adli Tıp Kuruluna dahi gitmek istemiyorlar. Biz bunu uygulamada böyle yaşıyoruz ve benim dosyam şu anda temyiz aşamasında, daha sonra da hiç açıkça söylemek gerekirse ben sadece Avrupa İnsan Hakları Mahkemesinden sonuç bekleyen bir mağdurum. Babamı da zatürree sepsisinden kaybetmiş bir insanım. Bu noktada bir şey sormak istiyorum. Ben Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden hocalarımla görüşmüştüm. Amerika’da görev yapmış bir Hocamla görüştüm, ismini vermek istemiyorum. Bana dedi ki, psidomonas ve MRSA’nın hastanede alındığı belli, raporlarla belli, bu hasta yönünden otopsiye gerek yoktur ve Amerika’da, Kuzey Avrupa ülkelerinde bu tür hastalar için bu tür kayıplarda ödenecek meblağlar, tabii burada hekimleri çok fazla suçlamıyorum, en başta sistemin hatasıdır, bunun ödeneceği tazminatlar inanılmaz yüksek tazminatlardır dedi. Fakat ben bir şey söyleyeyim, Türkiye’de ben avukat olmama rağmen, sisteme karşı annemin kanını yerde bıraktım. Hekimlerin hepsini çok seviyorum, büyük saygı duyuyorum, onlar bundan sorumlu olamazlar, hastanelerdeki enfeksiyonlardan sorumlu olamazlar. Hocam, şunu sormak istiyorum, çok uzattım, kusura bakmayın, Amerika’da ve Kuzey Avrupa ülkelerinde, hatta bütün Avrupa ülkelerinde MRSA ve psidomonas sepsisi bir tazminatı gerektiriyor mu? Türkiye’de bu sepsislerin sorumlusu kimdir, yoksa benim annem midir? Teşekkür ediyorum.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Öncelikle anneniz için başınız sağ olsun diyorum. Uygulamada şu var, hastane enfeksiyonları denilen bir kavram var ve bu hastane enfeksiyonları kavramını en iyi bilen ülkelerden birisi de Amerika Birleşik Devletleri’dir. Hangi ortamı sağlarsanız sağlayın, ne kadar steriliteye önem verirseniz verin, hastanelerde bu enfeksiyonları görüyoruz. Neden? Çünkü hastaneler izole bir yer değildir. Günlük yaşam içerisinde hastalar gidip-geliyorlar, hastane personeli girip-çıkıyor veya acil hastalar geliyor, steril etme imkanınız yok. Mesela ameliyathanelerin bazıları kontomine ameliyathanelerdir. Trafik kazası geçirmiş birisini, şakır şakır kanayan birisini dur önce sterilite edelim de ondan sonra ameliyathaneye alalım diyemezsiniz, bunlar kontomine hastalardır. O nedenle ceza sorumluluğu açısından kişilere bir ceza verebiliriz, kurumlara ceza verebilmemiz, özellikle hapis cezası verebilmemiz mümkün değildir. Tabii ki, hastane enfeksiyonları komiteleri kurulmuştur, hastanelerin her birisinde bu vardır ve yasal bir zorunluluktur. Bunlar gerekli önlemleri alırlar, gerekli numuneleri alırlar, rutin toplantıları vardır, yapması gereken bir şeyler vardır. Eğer bunlarda o ilgili kişilerin, tabii ki bir ihmalleri varsa, o zaman hastane enfeksiyon komitelerinde sorumlu olan kişilerin sağlık personelinin bu davranışı yapmamalarından dolayı ancak kendilerine karşı bir sorumluluk yürütülür, yoksa oradaki cerrahın direkt olarak buna müdahale etmesi gerçekten çok zor ve Türkiye’de benim bildiğim Kayseri’de yaşadık, özellikle yenidoğan servislerinde enfeksiyonlar çok belirleyici oluyor. O durumda, kararlarda sizin istenilmeyen ve sıkıntı duyduğunuz sonuçlar çıkmış olabilir.
SALONDAN- Bunun bir sorumlusu yok mudur?
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Demin söylediğimiz bazı rutinleri yapsanız bile hastanede enfeksiyonları direkt önleme ihtimaliniz olmuyor. Tazminat açısından tabii ki mutlaka olması lazım, ama hukuki yönden, Tazminat Hukuku yönünden mutlaka sorumluluğun olması lazım.
Prof. Dr. KÖKSAL BAYRAKTAR- Aydınlatılmış rızayla ilgili soru gerçekten ilginç bir soru, sizin verdiğiniz örnek, kırsal kesimde okunamaz nitelikteki sayfalar dolusu belirlemelerden sonra verilen imza geçerli midir, değil midir? Yalnız kırsal kesimde değil, İstanbul’da bile bu oluyor, her tarafta, hastanelerde oluyor, bu önemli bir problemdir. Şekli hukuk yönünden geçerlidir, bu tartışmasız, ama biraz önce Hoca söyledi insan hakları açısından olaya bakarsanız tartışılacak çok yönü var ve yargıç önüne konu getirildiğinde herhalde yargıcın takdir hakkı çerçevesinde bir şeyler söylemek lazımdır. Aydınlatma sadece şekli anlamda aydınlatma değildir, aydınlatma hastaya, hastalığıyla ilgili her türlü şeyin söylenilmesidir. Burada da tartışmalar çok ilginç, o aydınlatma kavramı üzerine ve rızayla -biz rıza diyoruz, siz aydınlatılmış onam diyorsunuz- ilgili, istemle ilgili hakikaten bugün hastanelerde çok önemli bir şey var. Hastane eğer hususiyse farklı olur. Hekim muayenehanesindeyse aydınlatılmış rıza farklı olur, hastane resmiyse farklı olur ve ayrıca ameliyat sırasında ve hekimin tam olarak aydınlatamadan ameliyeyi yapması durumunda farklı olur. Bunlar hep birbirinden farklı şeylerdir. Dolayısıyla bunu bir anda kesin bir sonuca ulaşabilmek mümkün değildir.
Prof. Dr. AHMET NEZİH KÖK- Bir şey ekleyebilir miyim? Bazı durumlarda da zaten aydınlatılmış onam alabilmek, pratik olarak mümkün değildir. Enjeksiyonlarda en büyük komplikasyon ve şuranın başını ağrıtan da düşük hayat deformitesidir. Tedavi için gidiyor, bir enjeksiyon yapılıyor, ondan sonra ömrü billah o şahıs topal kalıyor. Her enjeksiyonda kişilere deseniz, sizin bu enjeksiyon sonucunda yüzde 3, yüzde 5 topal kalma ihtimaliniz var, bu ilaçlardan da sabah-akşam birer tane vurulacaksınız dediğinizde, çoğu enjeksiyon bile olmaz, ama bunu söyleyecek miyiz, söyleyeceğiz. Bunu yazılı hale getirelim dediğinizde hiçbir hizmeti, hiçbir sağlık kuruluşu veremez.
HASAN TAHSİN GÖKCAN- Tazminatla ilgili bir cümle söylemek istemiştim, Danıştayın bu konudaki yaklaşımı tıbbi sorumlulukta ağır kusur arıyor. Yönetimin burada ağır kusuru varsa ancak tazminatı kabul ediyor. Hocamın açıkladığı gibi burada kesinlikle önlenmesi mümkün olmayan bir durum varsa, ağır kusur yoktur. Ancak, kendilerinin de belirttiği gibi alınabilecek birtakım tedbirler varken alınmamışsa ağır kusurun varolduğu kabul edilir. O durumda da tazminat kabul ediliyor.
OTURUM BAŞKANI- Değerli konuşmacılara, düzenleyenlere ve sizlere çok teşekkür ediyorum. Yarın saat 10.00’da buluşmak üzere oturumu kapatıyorum. (Alkışlar)

Kapanma Saati: 18.30

İSTANBUL BAROSU

SAĞLIK HUKUKU KOMİSYONU

II. ULUSAL SAĞLIK HUKUKU SEMPOZYUMU

23 Eylül 2006, Yeditepe Üniversitesi

I. OTURUM

SAĞLIK SİSTEMLERİ VE SORUNLARI

Oturum Başkanı: Sunay AKYILDIZ (İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu Başkanı)

---- & ----

SUNAY AKYILDIZ (OTURUM BAŞKANI)- Sayın Başkanım, değerli katılımcılar; Hasta Hakları Şubesi Ankara Sağlık Bakanlığından konuşmacımız Sayın Emine Dal, hasta hakları bağlamında “özel hasta grupları” konulu sunumunu gerçekleştirecek.
EMİNE DAL (Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Şubesi)- Teşekkür ederim Sayın Başkanım. Değerli misafirler, öncelikle hoş geldiniz. Bugün size anlatmaya çalışacağım konu oldukça derin, geniş. 20 dakikada nasıl anlatacağımın telaşına düştüm, fakat çok hızlı bir şekilde anlatmaya, sunmaya çalışacağım.
Tabii önce bir genel çerçevede konuya girmeden önce bazı tanımlara bakacak olursak, Dünya Sağlık Örgütüne göre sağlık; bedensel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik ve denge halidir, yani siz yalnızca tıbbi anlamda insanları biyolojik anlamda tedavi ettiğinizde, insanları tam olarak tedavi etmiş ve sağlıklarına kavuşturmuş olmuyorsunuz. İnsanların sağlıklı olabilmesi için ruhsal ve sosyal yönden de tam bir iyilik ve denge hali içinde olması gerekiyor.
Yine Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 56. maddesine göre, herkesin hayatının beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamak devletimizin görevidir. Bu bağlamda sağlıklı yaşama hakkı Anayasamızca belirlenmiş bir yurttaşlık hakkıdır. TC vatandaşı olan tüm bireyler sağlık hizmetlerinden yararlanma temel hakkına sahiptirler, ancak herkesin sağlık hizmetine ulaşma hakkı eşit ve adaletli değildir. Özel gereksinim grubu oluşturan hastalarda bu durum oldukça sık yaşanmaktadır.
Yine bu özel gereksinim grubu diye bahsedeceğimiz hastalar, kısaca değinecek olursak, tedaviyle ilgili olarak karar verme yeteneği olmayan hastalardır. Bunlar yoğun bakım, acil ve psikiyatri hastaları, yine çocuklar, zihinsel engelliler, bedensel engelliler, yaşlılar, kronik ve ölümcül ya da bulaşıcı hastalığı olup tedavi almak zorunda olan insanlar; bunlar sağlık sistemi içerisinde hizmet alırken, adaletli ve eşit olarak hizmet alamamaktadırlar.
Yine dünyadaki ruh sağlığı hizmetlerine bakacak olursak, diğer sağlık hizmetleri gibi sağlık hizmetlerinde de bir değişim gözlenmekte. Dünya ortalamasında gelişmiş bütün ülkelerin kaynaklarının yüzde 9’unu sağlık giderlerine harcadıklarını, sağlıkla ilgili yatırım yaptıklarını, fakat yine de sonuçların memnuniyet vermediğini görüyoruz. Ruh sağlığına ayrılan payın daha çok tedaviye yönelik olduğu da, koruyucu ve önleyici ruh sağlığı hizmetlerine de yeterince ağırlık verilmediği de görülmekte.
Yine 12-15 Ocak 2005’te Helsinki’de Dünya Sağlık Örgütünün Bakanlar Kurulu toplantısında bir karar alınıyor. Ruh Sağlığı Zorlukları, Anlamı ve Çözüm Üretimi Konferansında imzalanan Avrupa İçin Ruh Sağlığı Eylem Planının 7. maddesinde belirtildiği üzere, 21. Yüzyılda insanlık dışı ve küçük düşürücü tedaviler ve büyük akıl hastanelerine uzun süreli yatırılarak tedavi metotları tüm dünyada terk edilmekte ve bu esas, ülkemiz tarafından da desteklenmektedir, yani 1970’li yıllardan itibaren böyle bir değişim söz konusu. Daha çok ruh sağlığını korumaya yönelik ve depo hastanelerden ziyade, daha çok rehabilitasyon ağırlıklı hastane dışında da tedaviler ve takipler düşünülmekte.
Yine ülkemizde psikiyatrik hizmetlere yönelik bir yasa hazırlığı halen çalışması mevcut olmakla birlikte, oluşmuş bir yasa maalesef yoktur. Arkadaşlar, bu oluşturulacak yasada esas olan, temel alınması gereken noktalar; kişinin özgürlük ve kendi hakkında karar verme hakkına saygı olduğudur. Dün sunumda değerli bir hocamız “kişi bedeninin efendisidir” diyordu, gerçekten öyle. Kişinin özgürlük ve kendi hakkında karar verme hakkına saygı duymak gerekir. Yine özgürlüğün de kısıtlanması hallerinde şartların net olarak ortaya konulması da esastır.
Arkadaşlar, ülkemizde 8 tane ruh ve sinir hastalıkları hastanesi mevcut. Sayılara baktığımızda 6 bine yakın yatak kapasitesi mevcut. İki hastane de inşaat halinde. Ben bugün sunumda özel hasta gruplarına “yaşlılar, çocuklar, zihinsel engeliler, psikiyatri hastaları” dedik, yalnızca psikiyatri hastalarıyla ilgili kısmı anlatacağım.
Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi için çalışmalar mevcut. Her il ve büyük ilçe devlet hastanelerinde nüfusa orantılı ve yeterli sayıda psikiyatrist ve sağlık personeli atanması gerekiyor. Çünkü bunlar yeterli sayıda yok. Mevcut ve açılacak psikiyatrik servislerinin akut psikiyatrik bakım için uygulaştırılması şeklinde alınan karar doğrultusunda hizmet verilmeye de başlanmıştır.
Yine 13.12.2004’te 17493 sayılı genelge yayınlanmış; Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Başkanlığının yayınlamış olduğu bir genelde. Burada psikiyatri hastalığı olanların diğer hastalardan izole edilmeden yaşadıkları illerde hizmete kolayca ulaşmaları, mevcut bölgesel nitelikleri, ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerine olan ihtiyaç ve talebin azaltılmasını sağlamak üzere genel dal hastaneleri ve devlet hastanelerinin bünyesinde en az 5 yatak kapasiteli psikiyatrist servislerinin hizmete sokulması için genelge yayınlanarak uygulamaya geçilmiştir, yani her ilde devlet hastanelerinde en az 5 yataklı psikiyatri kliniklerinin olması gerekiyor.
Psikiyatri hastanelerinin haklarına yönelik çalışmaların başlatılmasına bakacak olursak, biliyorsunuz 1 Ağustos 1998’de Hasta Hakları Yönetmeliği yayınlanıyor. Yaklaşık 5 yıl sonra Bakanlığımız Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünde Kasım 2003 tarihinde Hasta Hakları Şubesi kuruluyor. İlk zamanlar “Hasta Hakları nedir?” sağlık çalışanlarına bunu anlatmaya çalışıyorduk. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesindeki öncelikle 100 yataklı hastanelerden başlamak üzere 30 ildeki 60 pilot hastanede hasta hakları uygulamalarına yönelik çalışmaları başlattık. Orada hasta hakları birimleri ve kurullarını kurmaya çalışmıştık. O zamanlar “hastaların hakları mı olur?” deniliyordu, ama biz bugün bunu başardık. Türkiye’deki tüm hastanelerde 3 yıl içerisinde hasta hakları birimleri ve kurulları oluşturuldu ve çok güzel bir şekilde de işliyor, daha doğrusu bizim beklediğimizden daha hızlı bir şekilde benimsetilmesini sağladık. Başlangıçta çok direnç vardı, “hastaların hakları mı olur, öncelikle siz bizim haklarımızı arayın” tarzında sağlık çalışanlarının dirençleri vardı.
Psikiyatri hastalarına yönelik 2006’nın Şubat-Mart döneminde Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıklar Hastanesine geldiğimizde ve bununla ilgili diğer hastanelerle ilgili etkileşime geçtiğimizde, “delilerin hakları mı olur?” tarzında bir yaklaşımda bulunuldu, fakat biz bunlardan yılmıyoruz. Doğru yaptığınız bir iş varsa ve buna inanıyorsanız mutlaka sonuç alıyorsunuz. Bununla ilgili olarak psikiyatri hastalarının da artık daha ayrıntılı çalışmamız gerektiğini düşünmeye başladık. Gelen başvurularda bu hastalara yönelik de bizim spesifik çalışmamız gerektiğini, genel hasta hakları kavramları içerisinde çok fazla yardımcı olamayacağımızı gördük; bu nedenle bu çalışmaları başlattık. Gördüğünüz gibi şubemizin çalışmaları arasında psikiyatri hastalarına yönelik çalışmalar başlatıldı, fakat ortada tam olarak bizim amaçladığımız doğrultuda bir gelişme olmadı, ama biz start verdik; bununla ilgili çalışmalarımızın neler olduğunu sunum sırasında anlatacağım.
Hasta yakınlarının bizzat başvurarak yardım talepleri, yaşadıkları sıkıntılar ve çaresizlikler nedeniyle bu konuda çalışma başlatmamız gerektiğini düşündük. Arkadaşlar, bu anlamda yaşanılan sorunlara baktığımızda, son zamanlarda psikiyatri hastalığına sahip hastaların başvurularının artması, aynı zamanda hasta yakınlarının yaşadıkları sıkıntılar nedeniyle sık sık merkez birimimize bizzat başvurarak yardım talepleri; bizde ailelerin tükenme noktasında olduklarını, yeterince destek alamadıklarını, danışma ihtiyaçlarının yoğun olduğu düşüncesini doğurdu. Genel olarak başvurulara bakıldığında, psikiyatri hastalarının ciddi, süregen ve uzun süre tedavi gerektiren diğer hastalıklara sahip olduklarını da, yani hem bir tüberkülozu olup, hem de bir psikiyatri hastasıysa, psikotik bir rahatsızlığı, örneğin şizofrenisi varsa, bu hastaların yeterince sahiplenilmediğini ve diğer sağlık problemlerinin çözümünde de hizmet almakta sıkıntı yaşadıklarını gördük.
Yine Mental DisableRight International, biliyorsunuz MDRI’nın Avrupa Birliğine müzakere için yakın bir tarihteydi sanırım, o tarihi hatırlayamıyorum, ama gündeme gelmişti. Arkadaşlar, 28 Eylül 2005’te dünya basına sunduğu bir rapor vardı. Bu rapor “kapalı kapılar ardında Türkiye’nin psikiyatrik kurumlarında, yetimhanelerinde ve rehabilitasyon merkezlerinde insan hakları ihlalleri” adlı bir rapordu. Bu da bizim çalışmalarımız hızlandırmamız gerektiği noktasında hareket etmemizi sağladı.
Yine hasta hakları şubemize ve birimlerimize gelen şikâyetlerin konularına baktığımızda arkadaşlar, gördüğünüz gibi hastane yatış ve tedavilerine ulaşmakta sıkıntı yaşadıklarını, yani hizmeti almakta sıkıntı yaşadıklarını, hastaların ilaç kullanımı ve takiplerikonusunda yetersiz kalındığını, ajite ve saldırgan hastalarının ev içindeki bireyler tarafından bir tehdit olarak algılandıklarını ve bir sağlık kurumuna yatırılmaları konusunda sürekli yardım talepleri olduğu görüldü.
Yine değişen yaşam koşulları nedeniyle ailelerin bu hastaların yüklerini tek başlarına kaldıramadıkları, bazen aciz kaldıkları için hastalarını sürekli tutabilecekleri veya sürekli bakılabileceği bir kurum ya da merkez arayışı içinde oldukları görüldü. Hastaların sürekli bakım ve tedavilerinin yapılabileceği bir yere yerleştirilebilmesi için de yoğun olarak devletten destek ummaktalar. Bizim şubemize bizzat, yazılı dilekçeyle ya da telefonla başvuran insanların şikâyetlerinin konularını bu şekilde toparladık.
Bu arada Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Başkanlığıyla da iletişime geçtik, onlar da bu konularda ne tür başvuralar alıyorlar diye. Arkadaşlar, bu başvuruları değerlendirdiğimizde de gördüğümüz, kurumlardan gelen başvurular, hasta yakınlarından ve yakın çevrelerinden, komşusundan, yakın akrabalarından gelen başvurular, yine hastaların bizzat kendilerinden gelen başvurular olmak üzere başvuruları üçe ayırdık. Arkadaşlar, kurumlarda daha çok sevklere ilişkin, hasta ilk defa rahatsızlanıp muayeneye yatırıldığında muayenenin nasıl yaptırılacağı, herhangi bir suç işleyip mahkemede akli dengesinin yerinde olmadığını iddia eden sanıkların muayene ve sevklerinin kimi tarafından idare ve sevk edileceği, hastalık teşhisleri mevcut olup vasileri belli olmayan hastaların muayene ve sevkinin nasıl yapılacağı, ilçelerdeki aynı şekilde hastaların muayene ve sevklerinin nasıl yapılacağı, ayrıca bazı ilçelerimizde halen mevcut mahkemeler bulunmadığı, bu ilçelerimizden hasta sevkinin nasıl yapılacağı -çünkü mahkeme kararı gerekiyor-, sevki daha önceden yapılmış ve ilgili bölge hastanesinden şizofreni teşhisi konulmuş hastalığıyla ilgili rapor almış kişilerin çocukları hakkında bir işlem yapılıp yapılmayacağı, yine her muayene ve sevk yapılacak olan hastanın vasisi olması gerekip gerekmediği gibi konularda Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlığı Daire Başkanlığına kurumlar bu şekilde sorular sormaktalar, yani danışma ihtiyacı ön planda.
Yine hasta yakınları ve çevresinden gelen kişilerin şikâyet başvurularının içeriğine baktığımızda arkadaşlar, aileler hastaların sürekli bakımları ve tedavileri sırasında zorlanmakta, yeterince destek alamadıkları için çaresizlik ve tükenmişlik yaşamaktalar, yani bizim şubemize gelen şikâyetlerin aynısı Ruh Sağlığı Daire Başkanlığına da, ilgili birimlerine de aynı şekilde gelmekte, hatta sıkça gelmekte. Genellikle hastaların çevresine zarar verdiği, can güvenliğinden kaygı duydukları ve sürekli olarak hastalarının kalabileceği bir hastane ya da kuruluş arayışında oldukları Ruh Sağlığı Daire Başkanlığına gelen başvurularda da görülmekte.
Yine hastaların bizzat kendilerinin yaptıkları başvurular baktığımızda arkadaşlar, daha çok hastanede yatarken yapılan tedavi ve uygulamalara yönelik başvurular söz konusu. Yine sağlık personelinin tutumlarından çok şikâyetçiler, hatta onlara ceza verilmesini isteyen başvurular da var. Hastanenin fiziki koşulları ya da servisin kurullarına ilişkin bulaşıkların yıkanması, temizlik, orada rutin yapılması gereken işlere yönelik şikâyetler, başvurular olabilmekte. Aklınıza gelebilecek her konuda hastalar şikâyette bulunabiliyorlar. Kendilerine konular teşhisten dolayı hastalıklarını reddediyorlar ve kabul etmiyorlar, kendilerinin özellikle etiketlendirildiklerini düşünebiliyorlar. Yine mahremiyetlerine yönelik şikâyetler var. Yine EKT uygulamasını bir işkence olarak görüp, EKT’yi yapan hekim ya da sağlık çalışanına yönelik de yapılmasını isteyebiliyorlar.
Özel hasta gruplarının haklarına yönelik çalışma yapılırken şunu anladık: Bu alanda kesinlikle çok fazla sıkıntı var. Bir tek şube olarak “psikiyatri hastalarının şöyle şöyle hakları vardır” demekle olmuyor. İlgili mevzuatı çıkaran birimlerle, Sağlık Bakanlığının diğer bölümleriyle, Sağlık Bakanlığının dışındaki diğer resmi kurumlarla, sivil toplum kuruluşlarıyla, meslek örgütleriyle; bunların hepsinin bir arada çalışması gerektiğini anladık ve bununla ilgili işbirliği arayışına geçtik. Slaytta da görüldüğü gibi arkadaşlar, öncelikle Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Başkanlığıyla sık sık temaslarda bulunduk ve bu hastaların zaman zaman bize başvurdukları vakit sorunlarının çözümü için bizzat danışmanlık yaptığımız, birlikte çalıştığımız olduk.
Tedavi hizmetlerinin ilgili şubeleriyle yine bir araya gelindi. Özel hasta grupları olarak psikiyatri hastaları yok, biliyorsunuz yaşlılar var, özürlüler var, meter retardasyonu olan hastalar var; bunları da düşünerek daha geniş boyutta yardım alacağımız insanlarla iletişime girdik ve işbirliği sözü aldık. Üniversitelerde bu alanda çalışan akademisyenlerle temas kurduk, çalışmaları olanları araştırdık, tespit ettik ve onlardan sözlü olarak yardım sözü aldık. Sivil toplum örgütleri ve meslek örgütleriyle de aynı şekilde işbirliğine gittik.
Öncelikli olarak psikiyatri hastalarına yönelik çalışma yaparken 27 Şubat-10 Mart tarihinde Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesini ziyaret ederek sorunları yerinde görmeyi ve değerlendirmeyi çok daha sağlıklı gördük. Onun için bir ziyaret planladık, bu ziyarette bizzat kendim 2 haftalığına burada hastane içerisinde yapılan işleri ve hastaları gözlemledikten sonra bir rapor hazırladım. Bu ziyaret ile verilen hizmetin hangi koşullarda ve nasıl verildiğinin görülmesi, bu sahada çalışan personelin hizmetin sunulması sırasında yaşadıkları sıkıntıların birinci ağızdan öğrenilerek bu konuya dikkat çekilmesi ileri bir dönemde özel hasta grupları için yapılacak hasta hakları çalışmalarına temel oluşturması açısından bu ziyareti amaçladık. Ayrıca Bakanlığımız Hasta Şubesinin bu konuda yapacağı çalışmaya yönelik katkı verecek hastane içerisinden kişilerle karşılıklı görüştük. Ne tür katkı verebileceklerinin ön çalışmasını yaptık.
Yine bu arada Bakırköy’deki Hasta Hakları Birimini ve Kurulunun işleyişini yakından takip ettik. Oradaki başvurulara baktığımızda arkadaşlar, poliklinikler bazında ayakta tedavi ünitesinde genellikle polikliniğin yoğunluğu, sıra numarası alamamaları, muayene olamamaları, günlük hasta sayısının sınırlanması, doktorların hastalara yeterince vakit ayıramaması, çalışan personelin kötü muamele etmesi, ilgisizlik, yeterli yönlendirmenin yapılamaması, tuvalet problemi, az sayıda WC olması, klozet talebi gibi baktığımızda aklınıza gelebilecek her şey var. Yine ametempoliklinik servisleri, ücretlendirme, binanın hiçbir yerinde dilekçe kutusunun bulunmaması. Bunu bile biz göremiyoruz, ama onlar görüp başvuru konusu yapabiliyorlar arkadaşlar.
Kötü muamele, ilgi görmeme, temizlik şirketi elemanlarından şikâyet, hasta yoğunluğu, yine çalışanların kötü muameleleri, servisin temizliği, bilgi alamama, saygı görememe, özel eşya kaybı gibi başvurular var. Bu başvurulardan sonra tabii hastanenin bölümlerini, yapılan hizmetlerin neler olduğunu, hangi şartlarda yapıldığını, sağlık çalışanlarının sıkıntılarının ne olduğunu bizzat tek tek kendileriyle görüşerek rapor tuttuk. Bu ziyaretin sonuçlarında mevzuat çalışmalarına hız verilerek Ulusal Ruh Sağlığı Yasasının ve bu alanda çalışan bazı mesleklerin, olmayan meslek yasalarının bir an önce çıkarılması gerektiğini anladık. Biz psikiyatri hastalarının haklarına yönelik çalışacak isek, öncelikle ruh sağlığı alanındaki sıkıntıların giderilmesi gerektiğini anladık.
Ruh sağlığı alanı da çok farklı ve çok boyutlu bir alan. Çok fazla sıkıntının olduğu görüldü. Hâlâ ulusal bir ruh sağlığı yasamızın olmadığı, yine bu alanda çalışan meslek gruplarının meslek yasalarının olmadığı ve çalışan personelin gerçekten çok zor koşullarda çalıştıkları ve memnuniyetsiz oldukları görüldü. Yanlış personel politikalarından dolayı yine nitelikli ve yeterli sayıda sağlık çalışanı olmadığından ve fazla iş yükünden dolayı onların da memnuniyetsiz oldukları görüldü.
Ziyaretin sonuçları hakkında Sağlık Bakanlığında ilgili kişilere bu rapor sunuldu. Bu raporun sonunda İzmir’de 1-3 Kasım 2006 tarihinde Ulusal Hasta Hakları Sempozyumu düzenlemeye karar verdik. Oluşturulacak çalışma grupları ve bu çalışmaların konuları da tarafımızdan belirlendi. Bu çalışma gruplarına baktığımızda arkadaşlar, hasta hakları uygulamalarına ilişkin olarak tabii ki Hasta Hakları Kanununu, Bilgilendirilmiş RızaYönetmeliğini, özel hasta grupları için hasta haklarını, sivil toplum kuruluşları ve hasta haklarını çalışacağız, 2010 yılına kadar da Türkiye’de hasta haklarının planlamasını yapacağız.
Gruplarda katılımcılar: Yaklaşık 5 grubumuz var arkadaşlar. Her bir grupta 10 kişi var. Türkiye’deki hemen hemen bütün üniversitelerden insanlar var arkadaşlar. Yine Başbakanlık İnsan Hakları Kurulu var, Özürlüler İdaresi var, meslek odalar ve dernekleri, sivil toplum kuruluşları, hasta dernekleri, Sağlık Bakanlığının ilgili birimleri, Bakanlığımız hasta hakları uygulamalarını yürüten bizler bu gruplarda yer alacağız. İki tane örnek vaka anlatacaktım, ama zamanımız yeterli olmadığı için sunumumu burada noktalıyorum arkadaşlar. 1-3 Kasım tarihleri arasında bir sempozyum düzenleyeceğiz ve bu sempozyuma katkı verecek herkesin katkısını minnetle karşılayacağız. Sevgi ve saygılarımı sunuyorum.
OTURUM BAŞKANI- Sayın Dal’a verdiği değerli bilgiler için teşekkür ediyoruz. Hasta Hakları Şubesinde Bakanlık uygulamalarını anlattı.
Son konuşmacımızı takdim etmeden önce bir hatırlatma yapmak istiyorum. Bölüm sonunda soruları yazılı olarak alacağız. Bu bağlamda soru hazırlıklarınızı da yapabilirsiniz. Son konuşmacımız İstanbul Eczacı Odası Başkanı Sayın Zafer Kaplan, ilaç harcamaları ve ilaca erişimi anlatacaklar.
ZAFER KAPLAN (İstanbul Eczacı Odası Başkanı)- Teşekkür ediyorum. Sayın Başkan, değerli konuklar; öncelikle üniversite çatısı altında sağlık, o bağlamda da onunla ilgili hukuk ve hayata dair her şeyi konuşma fırsatı son derece önemli. Bu organizasyonu yapan İstanbul Barosuna teşekkür ediyorum. Tabii içinde bulunduğumuz üniversite yönetimi de bize bu imkanı sunduğu için onlara da teşekkür ediyorum.
Anlatılan şeylerin genellikle burada çok neşeli şeyler olmadığını görüyorum. Doğrusu ilaçla ilgili aktaracaklarım çok sevimli şeyler değil, ama bunları da konuşmak lazım. Hemen bir şikâyetle başlamak istiyorum. İlaçla ilgili dile getireceğim sorunlar ve bir anlamda da çaresizlik tablosunun ortaya çıkmasında sorumlular veya o konjonktürü tanımlamak gerekirse, doğrusu akademik ve üniversite çevrelerinin yeteri kadar tepki, kendilerinden beklenen duyarlılığı çok gösterdiklerini düşünmüyorum, hele bugün yaşadıklarımıza şahit oluca, o kafamda daha da belirgin hale geliyor. Nedir o? İlaç bir kere sağlığın çok önemli bir parçası. Onsuz tedavi de neredeyse imkansız. Dolayısıyla onun yerine başka bir ürün ikame ederek kendimizi tedavi edemiyoruz, yani vazgeçilmez bir ürün. Böyle olduğu zaman da onun harcamasıyla ilgili ve insanlara ulaşılmasıyla ilgili konuşurken elbetteki finansmandan, paradan söz edeceğiz. Oysa keşke ilaçla parayı yan yana getirmeden bir yaşam sürdürebilsek ve herkes ilaca ihtiyacı olduğu anda yeteri kadar ulaşabilse ve tedavi olsa, sağlıklı yaşasa, ama zorunlu olarak o parasal, finansal işlere gireceğiz.
Öncelikle hemen şunu söyleyeyim: Sağlık sektörü Türkiye’de 38 milyar dolarlık bir pazar; bunun aşağı yukarı 11 milyar doları ilaç, yani sağlıktaki ilaç harcaması aşağı yukarı yüzde 40’larda; çok büyük bir rakam. Dünyaya baktığımız zaman sağlık harcamaları içerisinde ilacın payı yüzde 17-18’lerde; bunun nedeni biraz sonra açıklayacağım.
Türkiye’de ilaçta birtakım kilometre taşlar var. Bunlar daha ziyade 80’den sonra atılan adımlar. Bir kere en son Şubat 2004’te bir ilaç fiyat kararnamesiyle artık Türkiye’deki ilaçlarımızın fiyatlarını Avrupa’ya bağladık, çok da rahat ettik doğrusu. Çünkü artık önümüzde böyle bir model var, oradan fiyatlarımızı alıyoruz. Bu ne demek? Türkiye’de yaklaşık yüzde 78’i üretilen bir ürünü, yani 100 ürün üretiliyorsa, 78’i kutusuyla, etken maddesi, dışarıdan gelmesine rağmen şişesiyle, işçiliğiyle, enerjisiyle Türkiye’de üretiliyor; yüzde 22’sini de dışarıdan ithal ediliyoruz. Bitmiş, kutulanmış, fakat gelin görün ki o yüzde 78 de dahil hepsinin fiyatlarını Avrupa’dan alıyoruz.
Hemen şu soru akla geliyor: Avrupa’daki girdi, maliyet unsurlarıyla Türkiye’dekiler eşit mi? Eşit olmadığı o kadar belli ki, adamlar geliyorlar Türkiye’de yatırım yapıyorlar, araba üretiyorlar, başka üretimler yapıyorlar. Niye? Buradaki işçilik ucuz, enerji ucuz, birtakım teşvikler var filan. Demek ki daha başında bir haksızlıkla karşı karşıyayız. Buradaki girdilerle, maliyet unsurlarıyla üretilen bir ürünün fiyatını Avrupa’ya bağlamış. Efendim Avrupa’nın en ucuzu. Avrupa’da artık ucuz diye bir kavram kalmadı. Tek bir pazar, orada fiyatların eşitlenme süreci ortaya çıkmış; böyle de bir aldatmaca ne yazık ki yaşıyoruz.
İkinci adım, Türkiye bir ithalat cenneti haline geldi, ilaçta da bu yaşanıyor. Pazarın parasal değer olarak yüzde 40’ı, 45’i ithal ilaç. Kutu olarak baktığımız zaman yüzde 22’si ithal ilaç, ama parasal değere baktığımız zaman yüzde 45’i buluyor. Çünkü ithal ilaçlar çok pahalı ve onların fiyatları sorgulanmadan Türkiye’ye getiriliyor.
Bir başka mesele, patenti kabul ettik. Patenti biliyorsunuz, bir monopol hakkı, yani bir ürünü icat eden, onu keşfeden kurum, şahıs her kimse, onu belli bir süre tüm satış kullanım haklarını tek başına belirlemesi ve oradan rant elde etmesi. İlaçta da bu Patent Yasası 1995’te kabul edildi. bir şeye dikkat çekmek istiyorum. Türkiye’de Patent Yasasını kabul ettirmek için çok büyük baskılar yaşandı. Bize Avrupa Birliğine girmenin neredeyse koşulu olarak söylendi, oysa Avrupa Birliğine girmiş ülkelerin hiçbiri o kuruma girmeden bu patenti kabul etmedi. İtalya girdikten sonra da kabul etmedi, 5-10 sene sonra kabul etti, ama biz daha girme ufukta görünmeden Patent Yasasını kabul ettik.
Patenti kabul etmek veya etmemek niye bu kadar önemli? Şu açıdan önemli: Ülke olarak bizim ilaç keşfetme gibi kabiliyetimiz yok. her şeyden önce o AR-GE’yi hazırlayacak paramız yok. İşte o gelişmiş ülkeler her yıl 8-10 milyar dolar ayırıyorlar, -onlar değil, elbetteki oradaki firmalar- birtakım ilaçları keşfediyorlar ve haklı olarak “biz bunu patent koruması içinde satacağız” diyorlar. Tabii o ülkelerin her birinin bu düzende keşifleri, icatları olduğu için birbirlerine alıp satıyorlar. Bizim böyle bir kabiliyetimiz yok, fakat o patent hakkını kabul ediyoruz. Dünyada bir de bir gerçek var. Ta 1800’lü yıllardan beri eğitim ve sağlıkta hiçbir şey paylaşım dışı tutulamaz. Böyle bir genel ilke var ve bizim de patenti kabul etmemiz doğrusu ulusal kalkınmış olarak veya ihtiyaçlarımız göze önüne alındığında çok da doğru değil. Bugün Hindistan hâlâ kabul etmemiş, Çin kabul etmemiş, eskiden Doğu Bloğu dediğimiz Avrupa Birliğine girmiş veya girmek üzere olanlar da daha bizden sonra kabul ettiler.
Bir başka mesele, veri korumayı kabul ettik. Veri korumada patent dışı yine icat eden, ilaç keşfeden firmalara tek başına pazarda hak tanıyan ayrı bir şey. Onu kabul etmenin de hikâyesi ilginç. Gümrük Birliği Anlaşmaları çerçevesinde dönemin iktidarı her şeye imza atıyorlar. Tabii neye imza attığını dahi bilmeden 97/2 tarihli bir direktif ortaklık kararına imza atılıyor ve 2001’de veri korumanın kabul edileceği şeklinde bir protokol. 2001 geldiğinde hayretler içerisinde kalıyoruz, “biz nasıl böyle bir şeyi imzaladık?” diye. Ulusal ilaç sanayimiz ayaklanıyor falan, uzun tartışmalar sonunda nihayet 2005’in Ocak’ında veri korumayı da kabul etmek zorunda kaldık. Dünya Ticaret Örgütü bizim gibi ülkelere, yani az gelişmiş ülkeler tanımındaki ülkelere diyor ki, “patenti kabul etmek için sizin 10 yıllık bir geçiş süre hakkınız var.” Bizimkiler “efendim, gerek yok ona, biz 95’te imzaladıysak 99’da geçeriz” diye 6 yılı bağışlıyorlar. Bu 6 yıl o kadar önemli ki, ulusal ilaç sanayimiz için önemli, Türkiye’deki ilaçların fiyatları için önemli. Türkiye’de jenerik dediğimiz ucuz eşdeğer, yani orijinal ilacın eşdeğerini yapıp daha ucuza mal edip insanlarımıza sunma olanağı açısından son derece önemli.
Bugün Hindistan öyle bir hakkı kabul etmediği için tüm dünyaya birinci ihracat kalemi, ilaç ve onun etken maddeleri; böyle bir aymazlık içerisinde bir süreç yaşandı. Bu neye mal oldu? İşte o Dünya Ticaret Örgütü, Gümrük Birliği anlaşmaları, Dünya Bankası, IMF ile yapılan anlaşmalar ve sözleşmeler, ilaçta böyle bir tablo ortaya çıkardı. Bugünlere geldiğimizde gazetelerde rastladığımız her haber ilaçla ilgili ya bir skandal ya bir tasarruf ya bir tartışma veya hasta haklarıyla ilgili büyük bir tartışma yaşanıyor veya eczacılar paramızı alamadığımız için gazetelere ilan veriyoruz, sosyal güvenlik kurumlarının kapısını aşındırıyoruz. Tabii tüm dünyada da aslında aşağı yukarı bu süreç yaşanıyor, bizde tabii daha dramatik yaşanıyor. Çünkü o ülkelerin sağlığa ayıracağı paralar fazla, Gayri Safi Milli Hasılaları fazla, kişi başına ilaç harcamaları fazla, onlar da çok fazla trajik tablolar çıkmıyor, ama bizde oluyor. Bunun sonunda da tasarruf tedbirleri ortaya çıkıyor.
Son zamanlarda gazetelerde okuyorsunuz, televizyonlarda da izliyorsunuz; sosyal güvenlik kurumları “bazı ilaçları ödemeyeceğim” diye karar alıyorlar, Maliye Bakanlığı alıyor. Haziran başında 119 ilacı ödeme dışına çıkardı, 18 Eylülde 35 ilacı daha çıkardı; o çok tartışılıyor. Bu arada 99 ilacı da ödeme kapsamı arasına aldı, o çok fazla tartışılmıyor. O ödeme kapsamına alınan ilaçların aslında daha fazla sorgulanması lazım. Çıkan ilaçlara baktığınız zaman ortalaması 2 lira değerinde ilaçlar toplam getireceği tasarruf 150 milyon YTL. Çok da anlamlı olan bir tasarruf değil, ama biliyorsunuz IMF gözden geçirme sürecinde bir dayatmada bulundu, “sağlıkta sizden 1.5 milyar dolar tasarruf istiyorum” dedi. Ondan sonra hemen tedavi hizmetlerinde bir paket tedavi yöntemine geçildi, ilaçlarda da bu tür tasarrufa gidilmeye başlandı ve o 1.5 milyar doları realize etme çabası içerisine girdiler. Ama bunlar tasarruf adına Türkiye’de herhangi bir iyileştirmeye yeterli tedbirler değil.
Bir başka tartışma, -dikkatinizi çekmiştir- vitamin vesaire gibi çok hayati olmayan ilaçların arasına bir de Nöprojen diye bir kanser ilacını soktular. O hepimizi şaşırttı, “durup dururken bir kanser ilacını nasıl koydular bunun içerisine?” diye. Arkasından şu çıktı: Birkaç gün sonra gerçekler ortaya çıktı ki, o firmayla bir başka hesap var. O firma beyanda bulunurken yanlış beyanda bulunmuş. Biliyorsunuz Avrupa’ya endekslenen fiyatları üreticiler, ithalatçılar Sağlık Bakanlığına beyan ediyorlar, “benim ilacımın fiyatı budur, Avrupa’da budur; dolayısıyla bu fiyatı sizden talep ediyorum” diyor, bakanlık da veriyor. İşte o beyan esnasında iki misli falan belirtmiş, “yanlışlıkla” diyor, ama belirtmiş. Sonuçta da aşağı yukarı 1.5 milyon YTL, -para kavramlarını da karıştırıyorum- yani eski hesap 1.5 milyar dolar gibi veya ona yakın bir para fazla talep almış. Onu geri vermeyi taahhüt ediyor, fakat Bakanlık da çok kızmış demek ki, cezalandırıyor, liste dışına bırakıyor. İlacın fiyatı gerçekten çok pahalı. Çünkü aşağı yukarı onun işini gören bir başa ilaç var, 220 lira civarında, fakat bu 1 milyar 130 milyon civarında bir ilaç.
Sözde bilimsel komisyonların marifetiyle belirlenen bu listeler bu tür çekişmelerin içerisinde de maalesef gündem edilebiliyor. Türkiye’de ilaçla ilgili en büyük tartışma fiyattır. Çünkü o fiyat ilacın üzerinden kazanan çevrelerin tek amacı o fiyatla ilgili kendi payına düşeni artırmaktır; biz eczacılar için de bu böyle, biz eczacılar da ilaçtaki meslek hakkımızın yetersiz olduğunu başından beri savunuyoruz. Çünkü hakikaten baktığımız zaman ilacın o ürünü hastaya sunan, emeğini çeken, günde 11 saat işinin başında duran, danışmanlık hizmeti yapan eczacının insan gibi geçinebilmesi için oradan bir pay alması lazım. Fakat ilacın fiyatıyla ilgili tartışmalar çok uzun yıllardan beri yapılıyor.
1980’lere kadar Türkiye’de ilacın fiyatları şöyle belirleniyordu: Maliye Bakanlığının Hesap Uzmanları Kurulu var. Oradan bir heyet oturuyor, başvuran her ilacın kutusunu, etken maddesini, enerjisini, işçiliğini, tanıtımını, finansman giderini alt alta yazıyor, ondan sonra eczacının kârını koyuyor, depocunun kârını koyuyor, KDV varsa koyuyor, tabii üreticinin veya ithalatçının kârını koyuyor, bir fiyat ortaya çıkıyor. 80’lere kadar bu böyle; bunun adı endekse bağlı maliyet sistemi. O tarihlere kadar gerçekten bu maliyet sistemiyle Türkiye’de ilaç inanın ki parasal olarak çok da anlamlı değil. O devlet memurları veya kurumlar üzerinden ilacını alanlar çoğu kez gidip kendi kurumundaki hekime muayene olup reçete bedelini cebinden ödemezdi, herhangi bir doktora gider parasını da cebinden verir alırdı. Ben böyle hatırlıyorum, çünkü 72’de eczacılığa başladım. O dönemlerde kurumlarla bu tür tartışmalarımız yoktu. Çünkü ilacın fiyatı makuldü, herkes cebinden alabiliyordu. Ama bugün geldiğimiz noktada eğer sosyal güvenlik kurumlarının ilaç paralarını ödememe gibi veya sosyal güvenlik dışında iseniz, Hocamızın anlattığı gibi, tarım kesimindeki prim ödemeyecek, GSS’den sonrainsanlar, sosyal güvence dışındaki insanların ilaca ulaşmaları hakikaten mümkün değildir, tedavi olmaları mümkün değildir. Dolayısıyla İlaç Fiyat Kararnamesi çok önemli. 84’teki o serbest piyasa ekonomisi ilacı da liberalleştirdi ve ilaçla ilgili artık devletin sözünü ettiği Maliye Bakanlığının hesap uzmanlarının denetiminde belirlenen ilaç fiyatları artık firmaların beyanı doğru kabul edilerek yapıldı.
Hemen bir cümle söyleyip bitireceğim. İlaçla ilgili bazı firmalarla skandallar yaşanıyor; filan yere şu kadar fiyata veriyor, devlete çok daha pahalı satıyor. Başkanlık Teftiş Kurulunun bu konuda raporu var, diyor ki, “maalesef Türkiye’de ilaç fiyatları firmaların olmayan vicdanına teslim edilmiştir” Raporun son cümlesi bu. İlaçla ilgili şekillenme artık bitmiş durumda. Avrupa Birliğinin uyum sürecinin ilaçla ilgili müktesebatının yüzde 80’i tamamlanmıştır, yani artık ilacın fiyatıyla ilgili, ruhsatıyla ilgili, her türlü prosedürle ilgili çok şükür uyumumuzu Avrupa Birliğine bağlamışız; Gümrük Birliği Anlaşmasından beri zaten bu süreç devam ediyor. Tabii bu tartışmalar Türkiye’de yeteri kadar yapılmadığı için hayıflanıyorum. Keşke o sözleşmeler imzalanırken bu tartışmaları bu çatıların altında veya kamuoyunun önünde veya sokaklarda yapabilseydik, bu tür dramatik tablolarla bugün karşı karşıya gelmeseydik. Çelişkiler yeni yeni ortaya çıkınca işin şeyi ortaya çıkıyor.
Bakınız, Türkiye’de artık dünyanın neresinde olursa olsun, özellikle Avrupa Birliği ülkelerindeki herhangi bir firma “benim ilacımı sizin pazarınıza sokmak istiyorum” dediği zaman, sizin ona şu nedenlerle “hayır” deme hakkınız yok: “Efendim, sizin ilacınıza toplum sağlığı açısından çok ihtiyaç duymuyorum” diyemezsiniz. “Sizin ilacınız çok pahalı” da diyemezsiniz. “Sizin ilacınızın yarar-fiyat parametresi farmako ekonomi bilimine göre benim toplumsal ekonomime denk düşmüyor” diyemezsiniz. Onu alıp 210 gün içerisinde de ruhsat vermek zorundasınız; bu, uyum gereği yapılan bir düzenleme. Arkadan şunu yapmak zorundasınız: O ilacı sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme listesine koymak zorundasınız. Bu ne demek? Artık zaten Türkiye’de yüzde 90 sosyal güvenlik kurumları ilacı tüketiyor, o listeye sokmak zorundasınız. Sosyal güvenlik kurumları eğer sağlık bütçeleri çok perişan durumdaysa, onlar da bu ilaca “hayır” diyemiyorlar. Eğer siz “bu ilaca listeme alamıyorum” dediğiniz zaman şunu söylemek zorundasınız: Bunlar mevzuatta yazılı. O ilacı geri ödeme listesine neden koymadığınıza karşı tarafı tatmin edici gerekçelerle inandırmak zorundasınız.
Sizin şöyle bir hakkınız yok: “Ey efendi, senin ilacın niçin bu kadar pahalı?” Böyle bir soru soramıyorsunuz, 210 günde ruhsat veriyorsunuz, ama onların “benim ilacımı niçin geri ödeme listesine sokmuyorsunuz?” diye sizi sorgulama hakları var. Bu ciddi bir çelişki. Avrupa Birliğine baktığınız zaman, sağlık mevzuatıyla ilgili sözde teorik olarak her ülke aday veya Avrupa Birliği üyesi ülke kendi sağlık politikasını, ilaç politikasını belirleme hakkına sahip. Ama bakınız, eğer siz burada bu tür sorgulamayı bir ilaçla ilgili yapmaya kalkıştığınız zaman, Avrupa Birliği Komisyonu size soruşturma açıyor, 2003 Aralıkta “ithal ilaçlara ticari engeller çıkarıyorsunuz” diye açıldı. İlaç sizin ülkenizde üretilmiş olsa dahi, çok ucuza dahi elde edilmiş olsa, onun fiyatını Avrupa pazarına eşitlemek zorundasınız. Niçin? Çünkü Avrupa tek pazar olarak değerlendiriliyor. O zaman Fransız hükümeti firmayı çağırıyor, diyor ki, “sizin Türkiye’deki ilacınız ucuz. Niçin benim pazarıma daha büyük fiyatta veriyorsunuz?” Böyle bir tartışma oluyor. Bu tartışmayı kaldırmak için tek Pazar olarak Türkiye de dahil fiyatlar eşitlenmiş durumda. Büyük bir haksızlık. Türkiye’de o ilacı üreten, yani yüzde 78’ini kutulara koyan, ambalajlayan, drajeleyen, ampule koyan işçilerin ücreti aşağı yukarı 400 lira civarında, yani 230-250 Euro, ama Avrupa Birliği ülkelerindeki asgari ücret 1000-1200 Euro. Bu nasıl bir haksızlıktır?
Bir başka mesele, ruhsat fiyat meselesi. Türkiye’de ilacın ruhsatını verirken, fiyatı da sorgulanır ve ruhsat kapsamında tartışılır, yani eğer fiyatı çok yüksekse o ilaca ruhsat verilmeyebilir; yasalar bunu söylüyor. Şimdiki mücadele “efendim ruhsatla fiyatı birbirinden ayıralım. Fiyat ayrı bir parametre olarak değerlendirilsin. Önce inanın, ‘ilaç doğrudur, toplum sağlığında yeterlidir, gereklidir’ diye ruhsatınızı verin, ondan sonra da fiyatın tartışırız.” Bu şunu getiriyor: O ilaç ruhsatı aldıktan sonra bir gün gazetede bir haber okuyorsunuz veya bir köşe yazısı, “efendim şu kadar hastanın ıstırap çektiği hastalıkla ilgili bir ilaç dosyası bakanlıkta bekliyor ve sırf fiyatı verilmediği için hastalar bu ilaca ulaşamıyor.”
GFKdiye yabancı sermayeli bir dernek var; Türkiye’ye gelmiş pazar araştırması yapıyor, Türkiye’de de bir partneri var elbette. Sokaktaki insanlara, hastanede kuyruktaki insanlara şunu soruyor: “Efendim, sizin hastalığınızla ilgili Avrupa’da yeni ilaç çıksa, Türkiye’ye gelmesini ister misiniz istemezsiniz?” Doğal olarak hastalar “elbette isteriz” diyorlar. Ertesi gün haber, “Türkiye’deki insanlar, hastalar Avrupa’daki yeni ilaçlara kavuşmak istiyorlar” Milliyet Gazetesinde köşe yazarı, eski Merkez Bankası Başkanı da yazıyor; “Türkiye’de ilaçlar engelleniyor, Avrupa’da yeni bulunan her ilaç Türkiye’ye girmelidir. Bunu nasıl engellersiniz.” İşte GFK’nınaraştırması da bunu söylüyor zaten. Böyle bir lobicilik de çalışıyor.
Değerli izleyiciler, bu ilk tablomuzda yıllara göre Türkiye’deki ilaç tüketiminin hacmi olarak rakamlar var ve artış trendi görülüyor. 2000 ile 2005 arasındaki artış görülüyor, 2005’e kadar ortalama yüzde 15 artan Türkiye’deki ilaç tüketimi 2005’e geldiğimizde 9.777 milyar dolara çıkıyor; bu yatan hastaların tükettiği ilaçlar hariç rakamlardır. Niçin 2005’te yüzde 50’lere varan artış oluyor? Çünkü Sosyal Sigortalar Kurumunun hastaneleri kapatıldı, eczaneler kapatıldı ve artık o hastalar, yaklaşık 30 küsur milyon kişi serbest eczanelerden ilaçlarını almaya başladılar. Türkiye’deki pazar artışı, ilaç tüketiminin artışı Türkiye pazarını çok cazip hale getirmiştir. Bugünkü tüketim noktasında pazar büyüklüğü olarak dünyanın 14. sırasındayız, 2010’da dünyadaki pazar büyüklüğü açısından 10. sıraya geleceğiz.
Sosyal Sigortalar Kurumunun ilaç harcamasıyla ilgili bir tablo var; 2004’te 1.09 milyar YTL, 2005’te 3.5 milyar YTL, 2006’da 4.09 milyar YTL. Sıkı bir artış içerisinde ve tabii bütçe de buna elvermiyor. Para ödeme konusunda ciddi sıkıntılar yaşanıyor, tasarruf tedbirleri geliyor. Önümüzdeki dönem tüm Sosyal Güvenlik Kurumları tek çatı altında buluşacaklar ve orada o genel sağlık sigortası da eğer hayata geçerse nasıl bir finans yönetimi olacak hep birlikte göreceğiz.
Kişi başı ilaç tüketimi; 2005’e gelinceye kadar kişi başına 60 dolar civarındaydı. Avrupa Birliği ortalaması 350 dolar, Yunanistan örneğini aldım, 190 dolar. 2005’ten sonra kişi başına ilaç harcamamız artık bizim de 100 dolara yaklaştı, giderek de artıyor.
OECD ülkeleri toplam sağlık harcamalarındaki sağlığa ayrılan paya baktığımız zaman, Türkiye 6.06, yani Avrupa Birliği veya OECD ülkelerine baktığınız zaman, Gayri Safi Yurtiçi Hasıladan sağlığa ayrılan para çok da farklı olmadığını görüyorsunuz. İşte bizde 6.5, sonlarda da 7.5 filan. Bu böyle olmasına rağmen demek ki oran olarak sağlığa ayırdığımız parada bir zaafımız yok, ama bizim Gayri Safi Yurtiçi Hasılamız küçük olduğu için doğal olarak sağlığa, ilaca ayırdığımız para da küçük. Şöyle bir eleştiriyle karşı karşıyayız: “Efendim, siz zaten ilaca kişi başına harcadığınız para kaç kuruş ki, bunu da büyütüyorsunuz, ‘soygun var, sömürü var’ diyorsunuz?” Ama kendi Gayri Safi Milli Hasılamızı düşündüğümüz zaman, ayırdığımız paranın ciddi olduğunu görüyoruz. Sağlık harcaması içindeki ilacın payına baktığımız zaman, Türkiye’de 35-40’ını ayırıyoruz. Oysa Avrupa Birliği ülkelerine baktığımız zaman, ortalama yüzde 16-17-14’ünü arıyorlar. Bu neyi gösteriyor? Türkiye’de koruyucu hekimliğin çevre sağlığının birinci basamak sağlık hizmetinin ihmal edildiğini gösteriyor. Biz insanları hasta olmaktan koruyamıyoruz. Hasta olduktan sonra da bol ilaç tükettirerek onları tedavi etme yoluna gidiyoruz; bu tablo bunu gösteriyor.
Son tablo nüfus-yaşlılık parametresi. Allah’tan ki genç bir nüfusa sahibiz. Şu anda 15 yaş altı insanlarımız yüzde 24, Avrupa’da yüzde 10. Türkiye’de 60 yaş üstü insanlarımız yüzde 8, Avrupa Birliğinde yüzde 23’tür. Eğer bizim yaş ortalamamız giderek yükselirse, ilaç ve sağlık harcamamız da ciddi boyutta artacaktır. Dikkatle izlediğiniz için hepinize teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Sayın Kaplan’a verdiği değerli bilgiler için teşekkür ediyoruz. Varsa sorularınızı yazılı olarak alalım.
Bu arada bir hatırlatma yapmak istiyorum. Program değişikliğimiz var; ikinci oturumu 14.00’de değil, 13.30’da başlatacağız. Onun için öğle arasında zamanı iyi kullanalım.
Avukat Habibe Kaya sorunuz kime?
Prof. Dr. ÖZDEMİR AKTAN (İstanbul Tabip Odası Başkanı)- Genel sağlık sigortasıyla ilgili iki soru, aslında sorulardan bir tanesi genel sağlık sigortası değil de Sosyal Sigortalarla ilgili. Sorunun birisi şöyle: “2007 Ocaktan itibaren poliklinik ve muayene hizmeti için katkı payı alınacak, bu halen de alınıyor. Bu acil servis başvuruları için geçerli mi? Acil servislerde katkı payı ödenmeyecek olursa, buralarda yaşanacak hasta patlamasının önüne nasıl geçilecek?”
Ayaktan tedavileri acil veya acil olmayan diye ayırmıyor yasa. Dolayısıyla ayaktan yapılacak tedavilerin hepsinde bir katkı payı ödemek gerekiyor. Onun için acil servisler bundan muaf değil, ancak tabii bu sağlık şeylerini konuşurken birçok problemi şöyle yaşıyoruz: Hasta sayısının artması, hasta bakımının kalitesini çok düşürüyor. Dünya Sağlık Örgütünün istediği aslında her hastaya aşağı yukarı 20 dakika zaman ayrılması. Bizim polikliniklerimizde bunlar olmadığı için hastalara verilen hizmet bozuluyor, ama bunu eğer o hale getirmeye çalışırken, bu sefer de poliklinikler bu hizmete yetmiyorlar. Bu soruda anlatılmak istenilen o olduğu için şey yaptım- bazen poliklinik alamadıkları zaman da acil servise yönlenmek durumunda kalıyorlar ve herkesin acil anlayışı da farklı oluyor. Bu tabii acil servisin yükünü biraz daha artıracak, ama sonuçta acil serviste de katkı payı alınacağı için katkı payı alınmıyor diye acil servislere yığılma olmayacak tabii ki.
Katkı payı tabii sadece şu anda ayaktan muayeneler için. Katkı payı birçok isim altında bundan sonra alınacak. Yasanın gene söylediği yatarak olan hastalardan ise yatak farkı alınabilecek, artı eğer bir öğretim üyesi tarafından tedavi edilmek isteniyorsa, bu durumda da fark alınması söz konusu olacak, yani zaten öyle bir açık kapı bırakılmış. Dolayısıyla yatan hastalardan da, yani sadece ayaktan tedavilerde değil, yatan hastalardan da bir katkı payı alınması mümkün gibi gözüküyor, yasa da buna izin veriyor zaten.
Diğer soru ise, aslında benim ilgi alanımdan biraz farklı, çünkü daha çok genel sağlık sigortasının değil de, şöyle bir soru var: Çünkü genel sağlık sigortasıyla birlikte diğer sosyal güvenlik yasası da birlikte çıktı. Orada da emekli olanlarla ilgili şey var. Buradaki soru, “emekli olduktan sonra çalışmak isteyen bir emekli, emekli maaşından vazgeçecek mi?” diye başlayan birtakım soru şeyleri var, ama bu benim konuma girmediği için müsaade ederseniz buna yanıt vermeyeyim.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ederiz Hocam.
Sayın Emine Dal, buyurun.
EMİNE DAL (Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Şubesi)- Öncelikle Avukat Habibe Y. Kayar hanımefendinin sorusunu cevaplandırmak istiyorum. Arkadaşımız “HIV virüsü taşıyan AIDS’li hastaların gizlilik hakkı özel olarak korunması gerekirken, her aşamada evraka tanı yazılmaktadır. 657’ye tabi memurların reçeteyle eczaneye gidip arkasında eczane tahsilat için çalışılan kuruma başvurulmaktadır. Hasta tanısı çalışılan yerde öğrenilmektedir. Gizlilik hakkı nasıl korunacak?” demiş. Gerçekten çok güzel bir soru ve biz şu an bununla ilgili sıkıntıları gördüğümüz için böyle bir çalışma başlattık. “Reçeteye tanı koymak hak ihlali değil mi?” demiş. Arkadaşlar, bürokratik işlemler ve yürürlükte olan mevzuat bizim çalışmalarımızla bazen çelişmekte, çatışmakta. Hasta hakları kavramı 1998 yılında yönetmelik olarak girdi, fakat uygulamalar tam olarak yerleşmiş değil. AIDS’li hastalara yönelik bizim 1-3 Kasım tarihi arasında yapacağımız çalışma grupları arasında AIDS’li hastalarla ilgili sorunları da tartışacağız, mevzuattan kaynaklanan, yürürlükten kaynaklanan konuları tartışacağız. Mahremiyet hakkıdır, tedavinin engellenmesidir, etiketlenme, özellikle psikiyatri hastalarında etiketlenme ve bundan kaynaklanan toplumda yaşadıkları sıkıntılar vardır. Bu sıkıntıların farkında olduğumuz için bu çalışmayı başlattık, ama şu an bunları engelleyecek yaptırım gücümüz yok, ama 1-3 Kasım tarihinde start verdik, çalışma gruplarımızı oluşturduk, deontologlar, hukukçular, akademisyenler, meslek örgütleri, meslek odalarından temsilciler, gönüllü kişiler, bu çalışmaya katkı verecek kişilerle bu sorduğunuz soruların cevaplarını arayacağız arkadaşlar.
Yine Hülya Kurt, İnsan Sağlığı ve Eğitim Vakıfından arkadaşımız, “Sağlık Bakanlığı olarak hasta haklarına dair hizmetiçi eğitimi tüm sağlık personeline veriyor musunuz?” diye bir soru sormuş. Yine şikâyetlerin yoğunluğuna göre genel çok şikâyet edilen konular için iyileştirme çalışması yapılıyor mu? İkinci sorudan başlayalım. Şikâyetler bizim düzenli birimlerimizden ve kurullarımızdan istatistikler geliyor. Bu istatistiklere baktığımızda daha çok Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün hastanelerinde hasta hakları birimlerine yatan hastalardan, servislerden değil de daha çok poliklinik hizmeti alan kişilerden -dün Gülsüm Hanım da anlatmıştı- başvurular, şikâyetler oluyor. Bu şikâyetlerin çözümlenmesi için tabii ki iyileştirmeler yapıyoruz. Öncelikle insanlar daha çok polikliniklerde sıra beklemekle ilgili sıkıntı yaşıyorlardı. Bununla ilgili sıramatikler koyduyduk. Hasta hakları olarak başladığımız hastanelerde sıramatik yoktu arkadaşlar. Sıramatik bizim hasta hakları uygulamalarında gelen şikâyetlerin değerlendirilerek çözüm arayışları sonucunda oluşturulmuş bir durumdur. Bankalardaki gibi sıramatikler var. Yine hekim seçme, hekimlere yönelik sıkıntılar vardı. Hekim seçme uygulamaları, poliklinikte istediği hekimi seçmekle ilgili çalışmaları başlattık. Şikâyet edilen konulara yönelik hastane içerisinde de yönetimin kendisinin de oluşturduğu düzenlemeler var. Dolayısıyla bu sürekli iyileşme şeklinde devam ediyor, ama hiçbir zaman “bunlar bitecek” diyemeyiz. Size söyleyebileceğim şimdilik bu kadar.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ederiz.
Prof. Dr. ÖZDEMİR AKTAN (İstanbul Tabip Odası Başkanı)- Genel sağlık sigortasıyla ilgili iki tane soru var. Sorulardan birisi özel hastanenin katkı payının şu an alınması Sağlık Bakanlığı ve Tabip Odaları niye denetlemiyor? Haklı bir soru. Sayın Sunay Hanım “cevaplarınızı kısa kısa verin” diyor da, ben nasıl kısaltırım diye bakıyorum.
Maalesef bir kere Tabip Odasının denetleme yetkisi yok, ama ruhsatla ilgililere bildiriyoruz. Ancak Sağlık Bakanlığının Sağlıkta Dönüşüm Programı içinde sağlığı neredeyse tamamen özelleştirmek gibi bir davranışı var. Demin dediğim gibi Sağlık Bakanlığı buna para ayırmayacak, herhangi bir katkıda bulunmayacak. Dolayısıyla Sağlıkta Dönüşüm Programına Maliye Bakanının gözünden bakarsanız, çok güzel bir program, yahut da Türkiye ekonomisi açısından bakarsanız, hakikaten güzel program, ama sağlık açısından bakarsanız felaket. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı bu işi zaten özel hastanelere devrettiği için herhangi bir denetleme zaten yapmıyor, yaparsa da bir yere varamayacağını da biliyor. Çünkü 1 Temmuzda çıkan bütçe uygulama talimatıyla belirlenen fiyatlar var biliyorsunuz. Bunların içinde en komiğibir MR’ın 80 kuruş, tomografinin 70 kuruş olduğunu, sonradan açıklamayla “bu 100 hastaya bir çekilirse”, yüz hastada bir MR çekseniz bile gene bunun fiyatı 70 liraya geliyor.
İşin özeti, 1 Temmuzda yayınlanan bu bütçe uygulama talimatıylaverilen fiyatlarla bu hizmeti götürmek mümkün değil. Onun için Sağlık Bakanlığı özel sağlık kuruluşlarından bu hizmeti istiyorsa, buna göz yummak zorunda. Onun için de denetlemiyor, denetlemeyince bence bu net olarak ortada. Diğer soru da bununla bağlantılı. Diyor ki, “şu an uygulamaya konulan, özellikle devlet hastanelerinde, üniversite hastanelerinde tetkikler için belirli kota uygulaması getirildi. Bu genel sağlık sigortası nasıl düzenlenecek?” Aynı bütçe uygulama talimatlarına göre düzenlenecek, dolayısıyla bu iş hiçbir zaman yürür gibi gözükmüyor. Hep söylediğim gibi hepimizin cebinden paralar çıkmaya devam edecek ve de maalesef artan miktarlardı.
OTURUM BAŞKANI- Hocam, sorunun devamı geldi. Diyorlar ki, “Tabip Odası olarak başka bir çözüm öneriniz veya farklı bir teklifiniz var mı?”
Prof. Dr. ÖZDEMİR AKTAN (İstanbul Tabip Odası Başkanı)- Güzel, bunu kısaca cevaplamaya çalışmıştım.
Birincisi, insanların prim ödemesine karşı olmamamız, yani parası olan mutlaka primini ödemeli ve buna katkı sağlamalı. O piramidi hatırlarsanız, eğer ortada yeterli bir kaynak yoksa sağlık hizmetini vermek mümkün değil. Dolayısıyla bir kaynak yaratılması lazım. Bu kaynak nasıl yaratılacak? Elbetteki esas kaynak vergilerin düzgün toplanmasıyla sağlanacak. Dolayısıyla birtakım daha ekstra sağlık hizmeti almak isteyenler özel sağlık sigortalarından parasını verip bu hizmeti alabilir, ama burada topluma biraz daha geniş bakarak, o kendi primini ödeyemeyecek ve sağlık hizmetinin yanına bile yaklaşamayacak olan nerdeyse bir 30 milyon civarında Türkiye’de insan var. İşte bu 30 milyona bir çözüm bulunması gerekiyor. Bu çözümün bulunması için de bir kaynak yaratılması gerekiyor.
Probleme gene geri dönersek, sağlık sistemleri yahut da sigorta sistemleri içinde hep inanılan şu: Eğer 4-5 çalışan bir emekliye bakıyorsa, bu güvenli bir sigorta sistemi. 4’e 1’e düştüğü zaman yavaş yavaş sinyal veriyor demektir. Türkiye’de bu rakam 1.5’a gelmiştir, yani çalışan 1.5 kişi bir emekliye bakıyor. Çalışanlar bu kadar az mı? Değil mutlaka, ama hepsi kayıtdışı, aşağı yukarı 5 milyon çalışanın kayıtdışı olduğunu tahmin ediyoruz. Dolayısıyla bunlardan herhangi bir vergi alınamıyor.
Gene bir başka şey, hakikaten “devlet yapsın” diyoruz, ama genellikle tarif edilen sistemler içinde toplumun yüzde 5’i yoksul ise, buna o zengin, güçlü dediğimiz ülkeler bakabiliyorlar, yüzde 5’in üzerine çıktığı zaman onlar da zorlanıyor. Bizde bu rakam yüzde 30 civarında, ki resmi rakam yüzde 28 zaten yoksulluk sınırının altında. Dolayısıyla devlete “bak” demek de doğru değil, bakamayacağı ortada tabii, ama bir şekilde bu kayıtdışıyı, yani bir şekilde ekonomimizi toparlamak lazım, ama o işin kolay kısmı olmadığı için kimse oraya yanaşmıyor.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ederiz Hocam.
Sayın Yücetin sizin cevaplarınızı alalım.
Dr. LEVENT YÜCETİN (Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Merkezi Koordinatörlüğü)- Organ bağışıyla ilgili soruyla başlamak istiyorum. Ehliyetlerinizde organ bağış bölümünü işaretlemeniz yeterli. “Bağış nereye yapılabilir?” sorusunda sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılan yönergeye tüm devlet hastanelerinde böyle bir ünite olması zorunlu. Ama aktif olarak var mı? Birçoğunda yok. Antalya ve İzmir’deki tüm devlet hastanelerinde var, çok iyi biliyorum. İstanbul’da konuğu olduğumuz Yeditepe Üniversitesinde Sayın NefrolojiBölümü Başkanı da aramızda. Burada var, onu biliyorum; Üsküdar Devlet Hastanesinde var, onu biliyorum; -bir doktor arkadaşım orada- diğer merkezleri bilmiyorum. Ehliyetlerinizde olması yeterli.
Kayıt sistemi: Şu anda her merkez kendi kayıt sistemini tutuyor, ortak bir bilgisayar sistemi yok. Özellikle İskandinav ülkelerinde regesterydedikleri bir sistem var. Herkes oraya “evet” ya da “hayır” şeklinde kararını bildiriyor. Bir kişi vefat ettiği zaman kimse aileye ya da diğer bireylere sormuyor. Bilgisayara bakıyorlar, “evet”se organları alınıyor, “hayır”sa alınmıyor. Ama Türkiye şu anda buna hâlâ hazır değil. Organ bağışı kartı taşımaktan bile çok insan çekiniyor. Bu kart bulunursa, organları almak için iyi bakılmayabilir, sorusu hâlâ birçok insanda var. Bu kartlar dolayısıyla her merkez tarafından kimliği tutuluyor, ama ortak bir bilgisayar sisteminde aktif olarak tutulmuyor.
Diğer soru, hasta seçimiyle ilgili. Bekleme listesinde olan gelen hastalar için ve tıbbi aciliyetine göre soruyu ikiye ayırıyorum. Tıbbi aciliyeti olmayan hastalarımız genelde böbrek hastaları olarak kabul ediyoruz. Bu hastalarda kan ve doku uyumuna bakıyoruz. Daha sonra çeşitli kriterlerimiz var; bunlardan en önemlisi bekleme süresi. Örneğin genç bir hasta, 25 yaşlarında bir kişi vefat ettiyse, bu yine genç bir hastaya takmak istiyoruz. Elinizde bir böbrek var, karşınızda iki hasta var; biri 25 yaşında, biri 60 yaşında. Genç hastayı tercih ediyoruz. Ama ileri yaşlı biri vefat ederse, atıyorum 60’lı yaşlarda bir kişi vefat etmişse, 60 yaşındaki bir hastayı tercih ediyoruz. Çünkü elinizdeki böbrek 60 yaşındaki bir böbrek, bir ameliyat geçirecek, dolayısıyla orada yaşlı-yaşlı, genç-genç gibi, ama asıl kriterimiz kan grubu, doku uyumu ve bekleme süresi ilk başta. Aciliyet açısından acil bir karaciğer ve kalp, mesela acil bir kalp var. Hem Antalya’da Akdeniz Üniversitesinde var, hem İstanbul’daki Yeditepe Üniversitesinde var. Donör Üsküdar Devlet Hastanesinden çıktı, her ikisi de eşit uyuyorsa zaman bizim için çok önemli. En yakında olan merkeze naklediyoruz ve oradaki hastayı tercih ediyoruz. Çünkü kalbin çıkartılıp havaalanına gitmesi, havaalanından Antalya’ya gelmesi ve oradan tekrar öbür hastaneye gelmesi süre alacaktır. Kalbin bekleme süresi 4 saattir. Çıkartıldıktan 4 saat sonra takmanız gerekir. Dolayısıyla en yakındaki hastayı öncelik olarak tercih ediyoruz.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ediyoruz.
ZAFER KAPLAN (İstanbul Eczacı Odası Başkanı)- Bir iki soru var bana. Teşekkür ediyorum. Çok çarpıcı soru, diyor ki, “2001 ile 2005 arasındaki ilaç tüketimindeki artış çok olağanüstü, çok sıra dışı. Nedir bunun nedeni? Bu tarihlerde Türkiye’de böyle bir salgın hastalık mı oldu? Ne oldu da böyle oldu?”
Soru çok güzel tabii, bir kere hemen şunu söylemek lazım. Dediğim gibi, 84’ten bu yana ilacın fiyatının liberalleşmesi giderek artma süreci 2004’e geldiğimizde Sosyal Sigortalar Kurumlarının kapatılması oradaki 30 milyon insanın hakikaten büyük bir sıkıntıyla ilaca ulaşmalarının önü açılınca, onlar bir tsunami gibi serbest eczanelere geldiler, bir anda hastanelerin reçeteleme, yani hasta kabul etme, muayene adetleri ikiye, üçe katlandı, 8 binleri falan bulmuş. Mesela Okmeydanı Hastanesinde SSK döneminde 3 bin, 4 bin hasta bakan, şimdi 8 bin hasta bakıyor bir günde. Çıkan reçeteyi de siz hesaplayın. Peki bütün bunlar böyle oluyor da Türkiye’de sağlık göstergeleri çok mu iyi oldu son iki senede? Sayın Hocam burada benden daha iyi takip ediyor, hayır. Türkiye’deki çocuk, bebe, anne sağlığıyla ilgili parametrelere baktığınız zaman öyle büyük bir iyileşme görmüyorsunuz, tüketime planlanmış, endekslenmiş Dünya Bankası kredisiyle finansmanı yapılmış bir Sağlıkta Dönüşüm Projesiyle karşı karşıyayız; ilaç da bunun bir parçası. Oradaki dönüşüm, oradaki tüketimin planlanması çok daha eskilere dayanıyor. Çünkü orada çok daha örgütlü bir yapı var. Dünyadaki 600 milyar doların sahibi, o cironun sahibi 20’ye yakın çokuluslu firma var. Onlar işte Türkiye’de yasa teklifi verdirtirler, onlar köşe yazarlarıdır, onların demin sözünü ettiğim GFK gibi kamuoyu oluşturma, pazar araştırma şirketleri var, onlar kârlarının yüzde 25’ini promosyona ayırıyorlar. AR-GE’ye yüzde 10’unu ayırıyorlar, promosyona yüzde 25’ini ayırıyorlar. Böyle bir güçle karşı karşıyayız. Onlar artık sınır falan tanımıyor, parlamentoları dize getiriyorlar; dolayısıyla işin temeli buralardır.
Bir başka soru; “ilaçtan tasarruf nasıl yapılır?” Hemen konuşalım. Çok umutsuz da olsa söyleyelim. Bir kere artık Türkiye’de ilaçların maliyetini biz burada belirlemeliyiz. Burada üretilen bir şeyse, bu fiyatı niçin Avrupa’ya endeksleyeyim? “Yüzde 78’i burada üretiliyor” diyorum. Etken maddesi dışarıdan gelenler var elbette. Etken maddenin fiyatı dünyada belli; Hindistan’da da üretiliyor ,Avrupa Birliğinde de üretiliyor, Amerika’da da üretiliyor. Onu alırsınız, ilacın içine kaç gram koyuyorsanız hesaplarsınız, ortaya maliyet çıkar. Gerekçe nedir biliyor musunuz? Maliyet hesaplamayı beceremiyoruz; böyle bir gerekçeyle ilaç fiyatları maalesef Avrupa Birliğine endekslenmiş durumda.
Eşdeğer ilaç uygulaması yaparsınız, yani orijinal o çokuluslu tekellerin ilaçlarını Türkiye’deki yerli firmalar üretiyor zaten, onları tercih edersiniz. Onlar daha ucuzdur, gerçi onların ucuzluğu da sadece yüzde 20 seviyesindedir, olması gereken yüzde 40; diğer ülkelerde öyle, bizde de onları teşvik veya başka nedenlerle sadece yüzde 20 ucuzlama var. İşte o yüzde 20’yi tercih etme, ucuz eşdeğer ilaç uygulaması Türkiye’ye bir yılda 615 milyon dolar kazandırmaktadır. O sistemi kabul ettirmek için Türkiye’de büyük mücadele verilmiştir. Çalışma Bakanları protesto edilmiştir, Amerika’dan heyetler gelmiştir; “anayasal suç işliyorsunuz, nasıl eşdeğer ucuz ilacı teşvik edersiniz” diye. Büyük mücadeleler verilmiştir, o sistem artık Türkiye’de yerleşmiştir. Çünkü tüm dünya artık o baskı altındadır, çokuluslu tekellerin ilaç fiyatlarının baskısı altındadır. Dolayısıyla her ülke mecburen o eşdeğer ilaç uygulamasına dönmek zorunda kalmıştır.
Fiyatları gerçek maliyetlerle belirlersiniz, mesela SSK’nın bir ilaç fabrikası vardı. Küçük bırakıldı, hiçbir yatırım yapılmadı, geliştirilmedi. Oysa o haliyle bile Bomonti’deSSK’lıların kutu olarak yüzde 10 tüketimini karşılıyordu, parasal olarak da yüzde 20 tüketimini karşılıyordu. Çok ciddi bir rakamdı; o geliştirilebilirdi, oraya yapılacak birkaç milyon dolarlık bir yatırımla o bugünkü ilaç tüketiminin en az yüzde 20’sini, yüzde 25’ini gerçekleştirebilirdi. Koruyucu hekimliğe ağırlık verebilirsiniz, insanların hasta olmasını engellersiniz; bütün bunlar ilaçtaki tasarrufun tedbirleridir. Teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ediyoruz Sayın Kaplan.
Bütün konuşmacılarımıza verdikleri destek ve sunumlar için tekrar teşekkürler. Saat 13.30’da görüşmek üzere. (Alkışlar)

II. OTURUM

AB’YE UYUM SÜRECİNDE ÜLKEMİZDE HASTA HAKLARI UYGULAMALARI

Oturum Başkanı: Av. MUAZZER YILMAZ (İstanbul Barosu Yönetim Kurulu Üyesi)

---- & ----

Av. MUAZZEZ YILMAZ (Oturum Başkanı)- İstanbul Barosu II. Ulusal Sağlık Sempozyumunun bugünkü ikinci oturumuna geçiyoruz. Bu oturumdaki konumuz, “Avrupa Birliğine uyum sürecinde ülkemizde hasta hakları uygulamaları” Bu konuda bizi bilgilendirecek olan konuklarımız Prof. Dr. Murat Tuncer, Prof. Dr. Metin Çakmakçı ve Prof. Dr. Gürsel Çetin. Bu bölümdeki sunumları 20 dakika ile yarım saat arasında tutacağız. Ayrıca soru-cevaba çok zaman kalmasını istiyoruz, ancak soruların kime yöneltildiğini ve yazılı olmasını istiyoruz.
İlk sözü Murat Tuncer’e vereceğim. Kendisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı ve Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı. “Sağlık alanında hastaların etkinliğinin artması” konusunda bizi bilgilendirecekler. Buyurun.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- Sayın Başkan, değerli konuklar; öncelikle bu kadar önemli bir konuyu gündeme getirdikleri için İstanbul Barosuna çok teşekkür ederek sözlerime başlamak istiyorum.
Aslında hasta hakları, Avrupa Birliği ülkelerinde bir insan hakkı olarak ele alınmaktadır, daha doğrusu belki içinizden bazıları katılmayacaklar, ama tüketici hakkı olarak görülmektedir. Bir sunum var, bir de hizmete alan var. Yaklaşık 2 ay önce Brüksel’de katıldığımız toplantıda tüketici hakları çerçevesinde araştırma toplantılarında Türkiye’nin Avrupa Birliğine uyum programı içerisinde Türkiye’deki hasta hakları da yer almıştır. Ancak hasta hakları hakikaten de insan hakları demektir bir anlamda. Hasta hakları ve hastaların sahip çıkması gereken kendi hakları denince kabaca neler aklımıza geliyor? Mesela burada güvenlik. Birbirine karşı güven ve güvenli sağlık hizmeti sunumu şeklinde iki tarzda anlaşılabilir. Aslında ülkemizde hasta-hekim ilişkileri dünyanın birçok ülkesinde olduğundan daha farklıdır. Ülkemizde hasta hekimine, hekim de hastasına karşı güven ve saygı duyar; uzun bir süredir bu böyledir. Hiçbir zaman bir hasta, hekimini karşısına hukuksal anlamda bir karşı kutup olarak görmez; hekim de hastasını öyle görmez. Son zamanlarda tabii bu dünyadaki trende paralel olarak ülkemizde de sanki iki kutup gibi anlaşılmaya başlamıştır, ama aslında uzun süredir Türk gelenek göreneklerine göre bu böyle değildir, herkes birbirine karşılıklı güven duyar.
Sağlığa erişim Avrupa Birliği çerçevesinde özellikle hakkaniyet anlamında anlaşılmaktadır. Türkiye’nin her yerinde sağlık hizmetine ve tedavi hizmetine aynı şekilde ulaşılabilmekte midir? Bu anlaşılmaktadır ve hasta hakları deyince de erişim en önemli konulardan bir tanesidir. Kurulan sistemin insan merkezli olması, bu insanın da tabii insan deyince hekim insan değil de hasta insan anlaşılmaması lazım. İnsan merkezli, yani hem hizmette çalışanın, hem de hizmeti satın alanın veya hizmetten yararlananın mutluluğu merkezde olmalıdır anlamında söylüyorum.
İletişim: Sağlık hizmeti, sağlık sistemi denildiği zaman, içinde yer alan tüm birimlerin, kurumların, tüzel veya gayri tüzel kişilerin birbirleriyle iletişimi anlaşılmaktadır ki, ülkemizde en çok sıkıntı çekilen konulardan bir tanesi budur. Çok basit bir örnek vereyim. Genel anlamda çok bireysel anlamda değil bu örnek, ülkemizdeki mezatolioma, yani akciğer zarı kanseri dünya ortalamasının 4 bin katı fazladır; bunun nedeni asbest ve eriyoniktir. Özellikle orta Anadolu’da bir bölgemizde bu çok ciddi boyuttadır. Her ölen iki kişiden biri mezatoliomayla ölür, akciğer zarı kanseri. Bu 40 yıllık hikâyedir; bilinmektedir. 40 yıldır o köylüler o köyde yaşamaktadır ve biz de oradan çıkan mezatoliomayı tedavi etmekteyiz. Surviver’ların yaşam oranı sıfırdır bu hastalıkta. Bir kişinin maliyeti yaklaşık 200-300 bin dolardır.
Peki niye bu mezotoliomabile bile köylüler orada yaşamaktadır? Çünkü bütün bu bilimsel çalışmalar, dünyaya sunulan bu nedenler asbest ve ironikle ilgili mezotoliomada unuttuğumuz bir şey var. Biz bu hastalığın nedeninin toprak olduğunu köylüye anlatamamışız. Yeni yeni bir kavramı anlamaktayız ve ne için bu köylülerin taşınması gerektiğini, taşınma koşullarını, onların haklarının yenmeden taşınma koşullarını bir sosyal program çerçevesinde anlatmaya başladık. 5 yıldır bunu anlattıktan sonra bu yıl o köyler taşınıyorlar. Ama bakın, 40 yıl geçiyor. Demek ki iletişim aslında bireysel anlamda da iletişim, ama toplumsal anlamında da sağlık hizmeti, sağlık sistemi içinde bir sıkıntımız var. Bilgilenme konusunda yine bu iletişimin içinde aslında. Nasıl? Mesela mezotolioma konusunda neden mezotolioma olduklarını, evlerinde yaşadıkları toprağın nasıl etki ettiğini anlatamamışız, bilgilendirememişiz. Tabii bilgilenme şöyle: Ne kadar bilirseniz bilin, karşınızdakinin algıladığı kadar bilginizdir, yani mezotoliomayı istediğiniz kadar anlatın, karşınızdaki kişinin anlayacağı seviyede anlatamamışsanız, bu anlatılmamış bir bilgi olarak sizde kalacaktır.
Hasta hakları deyince Sağlık Bakanlığımızın yine web sayfasından da hepinizin görebileceği gibi, bu aslında 10 başlık altında ele alınıyor, ama özetleyecek olursak, 5 ana başlık var; tıbbi bakım ve seçim hakkı, doktorunu seçme hakkı, kurumunu seçme hakkı, bilgilendirilme hakkı, onayın alınması, mahremiyet, tıbbi kayıtların saklanması ve özel hayata saygı hakkı, bir de başvuru şikâyet hakkı. Hasta hakkı denince bu 10 başlık, böyle bir 5 ana başlık altında özetlenebilir.
Peki, temiz bir ortamda bakılma hakkı. Bu neyin hakkıdır? Bu 5 veya 10 hak içinde yoktur. Sizin geldiğiniz odada kötü kokan veya çok basitçe söyleyeyim; -hepinizin başına gelmiştir, çünkü doktor olarak benim de başıma geldi- röntgen çekileceksiniz, akciğer grafisi, soyunma yerinde iki kişi birden soyunuyor. Bu neyin hakkı? Burada yer almıyor. Demek ki hasta hakkı deyince çok izole bir hasta hakkı yok aslında. Aslında insan hakkıyla çok içiçe.
Medyada yer almama hakkı. Hastalığınız nedeniyle veya geçirdiğiniz bir operasyon nedeniyle ifşa edilmeme hakkı. Bu hak herkese eşit mi dağılacak? Sağlık Bakanının eşi olma, bu hakkınızın elinizden alınmasını gerektirir mi? Tüplerinizin bağlanması bağlanmaması konusunda medyadan açıklama yapmanız istenir mi? Biliyorsunuz 2-3 gün önce böyle bir olay oldu. Bu neyin hakkı? Bu hasta hakkı içinde algılanmalı mıdır?
Başka bir hastanın hakkını alma hakkı. Mesela sizin bir çocuğunuz var, transplant yapılması gerekiyor. Hastaneye gidiyorsunuz, sırada bekleyen 80 kişi var, size deniyor ki, “maalesef 81.’siniz.” “bir şey olmaz, beni öne alsanız olmaz mı? Bir şey ödesem beni öne alsanız” deniliyor. Bu çok başımıza gelen bir şey. İnanılmaz seviyelerde telefonlar alıyoruz, “benim hastamı daha öne alın” diye. Bu hak mıdır acaba? Öne geçme hakkı, başkasının hakkına tecavüz bir hak mıdır; bu da hasta hakları içinde ele alınmalı mıdır? Bunları hep tartışmak lazım.
Peki, hasta hakları ve etkinliği deyince aslında bilmemiz gereken ve üzerinde durmamız gereken bazı başlıklar var. Onlar hasta ve hekim karşı kutuplar değildir; bunu çok iyi anlamamız lazım. Çünkü hasta ve hekim aslında aynı kişidir. Örneğin, ben şu anda hekim kimliğimde değilim, hasta kimliğimdeyim. Çünkü şu anda hastayım, ilaç kullanıyorum ve bana verilen tedavilerden yarar görme, görmeme konusunda kafamda soru işaretleri var, hastalığım hakkında soru işaretleri var. Gribal bir enfeksiyon, ama eğer doktor kimliğimin dışında düşünecek olursak, bu hastalığın nereye gideceğini bilemeyebilirim. Zatürree olacak mıyım, olmayacak mıyım? Demek ki hekim ve hasta tamamen birbirinden ayrı iki kutup değil, iç içe, her hekim aynı zamanda bir hastadır. Sistem organizasyonu içinde aslında bu roller oynanmaktadır, yani bir insan bazen hekim, bazen hasta, bazen sağlık idarecisi, hemşire olabilmektedir.
Sistem aslında oynadığı rolü şekillendirmektedir, kendisi de çok şekillendirmektedir. Mesela bir hekimi 40 kişiye bakmakla sorumlu tutan bir sistem, o hekimin sorumluluğundan çok, sistemin sorumluluğudur. Mesela bir başhekim, o hekim eğer “hastalara sadece o soğuk demiri -steroteskopunu, dinleme aletini- değdir, kulağına takmasan da olur” diyebiliyorsa, bunun sonucunun sorumluluğu sadece o hekime ait değildir; sistemin, başhekimin, birçok kimsenin sorumluluğundadır. Bu konuda ne yapmak lazım? Empati aslında karşımızdakinin neler hissettiğini bilmek, kapısında 40 tane hasta bekleyen bir hekimin sizi bekletmesinin nedenini biraz empatiyle karşılamak, onun çaresizliğini veya zaman sıkışıklığını anlamak, bir hekimken hastanın çektiği ıstırabı anlayarak beklememek istememesini anlayabilmek; bütün bunlar karşılıklı insani duygulardır.
Hasta hakları konusunda aksayan unsur genellikle sağlık hizmeti değildir. Baktığınız zaman, mesela hasta beklemekten yakınır, kapıcının kötü muamelesinden yakınır, hemşirenin kötü muamelesinden yakınır. O hekimin yazdığı reçeteyle tedavi-tanı konusunda çok az sıkıntı vardır, daha çoğunlukla hastanenin temel fonksiyonları, tedavinin içine giren değişik sistemlerin fonksiyonundan yakınmalar vardır. Bunu da göz ardı etmemek lazım. Genel memnuniyetsizliğin yüzde 90’ı, belki 90 abartılı bir rakam, ama en azından ¾’ü diyebiliriz ki, verilen sağlık hizmetinin özüne ait değildir. En önemli hasta hakkı güvenli hizmet sunumu ve alımıdır, yani güvenliliktir. Metin Çakmakçı Bey daha sonra bu konuda size bilgi verecek. Sağlık hizmeti bir kamu hizmetidir ve diğer tüm hizmetlerden farklılığı kaçınılmazdır. İster özel olsun, ister genel olsun, bir sağlık hizmeti o sosyal devletin yükümlülüğüdür, yani “bu hizmeti alırsan alırsın, almazsan almazsın” denilemez, bu hizmet her şeye rağmen sunulmalıdır. O yüzden temel sağlıktan tasarruf söz konusu olamaz.
Burada bir de sağlıkta genel olarak bilmemiz gereken bazı şeyler var ki, genellikle sağlıkta tek doğru yoktur. Bulunduğunuz noktadan, yani teşhisten tedaviye gidilecek çok yol vardır. Önemli olan o yollardan bir tanesini seçmek; bu çok başımıza geliyor. Mesela bir hastamız diyor ki, “başka hekim başka şey söyledi, o zaman sizinki yanlış veya o yanlış yönlendirdi beni” Halbuki çok farklı şeyler vardır; bunu böyle algılamak lazım. Bu çok önemli bir bilgi; tıpta tek doğru yoktur maalesef. Tıp matematiksel değildir, sağlık hizmeti de öyle. Birçok yoldan aynı doğruya gidilebilir. O yüzden bunu çok iyi irdelemek lazım. Bu ihtimallerden en doğru, en kolay ulaşılabilen, en ucuz olan, hastaya en az zarar verebilecek, en az yan etkiye sahibi, yani o hasta için uygun olan doğru yolu bulmak lazım; bu da her zaman mümkün olamayabilir. Çünkü karşılaştırdığınız zaman birçok yolun doğru, ama o hasta için negatif veya pozitif yönleri olduğunu görebilirsiniz.
Sağlık hizmeti bilinenin aksine verilmez. “Sağlık hizmeti verilir, alınmaz” diye bir web sayfasında okudum da, onun tam tersidir aslında. Sağlık hizmeti talep gerektirir. Sağlık hizmetini sosyal devlet sunar, ama buna erişmek için veya bundan yararlanmak için çok basit bir kural vardır; sadece talep etmek. Örneğin bir kimseyi aşılanmadı diye suçlayamazsınız, hapse atamazsınız. Bu, çocuğunuzun sağlığı açısından öngöreceğiniz ve talep edeceğiniz bir hizmettir, yani almanız gereken bir hizmettir. Sağlık hizmet sunumunda istenmeyen etkiler neler oluyor? Tedaviye bağlı yan etki olabilir, yani bir tedavi uygulandı, bir yan etki çıktı; hastamız bunu nasıl algılamaktadır? Bu bir yan etki olabilir, yani bilinen tedavinin yan etkileri, hastalığın seyri olabilir. Akciğer enfeksiyonu geçiren bir hastanın, mesela tedavi sırasında bir de göğüs kafesinde sıvı toplanması hastalığın seyridir, tedaviyle çok ilgisi olmayabilir veya yaklaşımın, girişimin komplikasyonudur.
Bir girişim sıfır ihtimalle, sıfır komplikasyonla yapılamaz. Diyelim ki bir apandisit operasyonu sırasında bir brit, yani yapışıklık oluşması ve bağırsağın tıkanması; bu bir girişimin komplikasyonudur. Bazen ne doktorun, ne tedavinin, ne hastanın elinde olmayan bir şeydir. Birçok kez tıbbi süreç bilinemez, bulunan zaman önemlidir. Örneğin, ben tıp fakültesine girdiğim zaman bana öğretilenleri bugün uyguluyor olsam birçok kez suçlu duruma düşebilirim. Çünkü o günkü doğrular, bugünkü yanlışlar. Bugünkü doğrular acaba 10 yıl sonra ne olacak? Hiç kimse bilmiyor, aslında hukuksal an.lamda bir sağlık sorununa yaklaşırken biraz da böyle bakmakta yarar var. Acaba 10 yıl önce olsaydı ve bu hekim bu hastaya aynı şeyi uygulasaydı nasıl olurdu, 10 yıl sonra nasıl olurdu? Tıp gerçekten çok karmaşıktır, matematiksel değildir.
Karşımızda hastanın sisteme müdahalesi konusunda dört tane konu var. Birincisi, hasta. Yalnız “hasta” deyince tek başına hasta değil, hasta yakınları da işin içinde. Birçok kez sorun hastayla değil de hasta yakınlarıyla yaşanır. Örneğin bir kanserli hastanın yakınları daha çok sorunludur; bu doğaldır. Bunu anormal bir şey olarak söylemiyorum, insanın babası, kardeşi, çocuğu bir malinhastalığa yakalandığı zaman onun duyguları çok farklıdır ve tüm hastanın yakın çevresi aslında hasta olarak algılanmalıdır. Bir tarafta hekim vardır, sağlık hizmetini direkt olarak sunan bir sunucu, bir de sağlık personeli vardır. Tabii burada hemşire, diğer hizmetleri ve diğerleri diyorum. İdari hizmetlerde de aynı, mesela hastanenin başhekimi kapıda duran kapıcı, temizlik yapan temizlikçi, bu sistemin içinde bir unsurdur. Bir de sistem var; sağlığın organize olduğu bir sistem. Burada tabii devletin kurduğu bir sağlık sisteminin dışında sağlık finans sistemi; yani nasıl finanse edileceksiniz? Mesela sigortalı hasta finansı açısından dertlidir. Ama Emekli Sandığı daha az dertli ulaşır, Bağ-Kur’lu hiç ulaşamaz. Bu sistemi oluşturan finans sistemi de bunun içindedir aslında, bir unsurdur.
Hukuk sistemi yine sağlık sisteminin içinde bir yere sahiptir. Tıp ve sağlık eğitimi. Örneğin hekime verilecek iletişim bilgileri de bu sistemde yerini almaktadır. Aslında sağlıklı bir yapı böyle görülmektedir; hasta-hekim-sağlık personeli ilişkisi, bunları kavrayan ve bir harmonizasyon içinde bir sistem. Acaba o mu doğru, bu iki şekilden biri mi doğru? Hasta-hekim-sağlık personeli iç içe birbirleri iletişim içinde veya hasta-hekim-sağlık personeli zaten aynı kişi, aynı duygulara sahip ve sistem onları kucaklıyor. Böyle bir yapı mı uygun? Birbirinden çok farklı değil, ama asıl önemli olan bu aşağıda gördüğünüz dış güçler. “Dış güçler, dış güçler” denildiği zaman sanki bu güçler dışarıdan geliyor, Türkiye’den gibi algılanıyor, ama dış güçler böyle sistemlerin dışarıdan etkilendiği güçler de var. Örneğin bu dış güçler ekonomik olabilir değil mi?
Kişinin ekonomik yapısı, sağlık sistemine ayrılan finansman, örneğin Türkiye’de Gayri Safi Milli Hasıladan sağlık harcamalarına ayrılan pay, OECD ülkeleri içinde çok da kötü durumda değildir. Gelişmişlik düzeyine orantısaldır, ama bu tabii sağlıktaki hastanın ve sağlık hizmetinden faydalananın memnuniyetini belirlemektedir. Zorunlu kısıtlamalar, örneğin geçenlerde çok tartışıldı, bazı ilaçların ödeme listesi dışında bırakılması, negatif listeye alınması. Bunlar kaçınılmazdır, çünkü halen ülkemizde kızamık var, halen evine bir ekmek alıp götüremeyen kişi var, 15 milyon açınız var. 15 milyon aç varken acaba kemoterapi aldıktan sonra lökositsayısı düşerse ben bu ilacı veririm, veremem diye düşünülen bir ilacı devlet liste dışına çıkarabilir; bu zorunludur, bunu hepimiz kabul etmek ve bir ortak yolu bulmak durumundayız.
Alışkanlıklar, tavırlar; örneğin bizim alışkanlığımız bir hastayı elimizde köfte, dolmalar ve hatta küçük gaz tüpüyle ziyaret etmek bir ulusal tavırdır. Ama yandaki hasta çok daha farklı bir algılama içinde olabilir. Bütün bunları sisteme etki eden dış güçler olarak algılayabiliriz. Bireysellik, öne geçme; “daha önce ben bakılacağım” Ben merkezli davranışların doktorlarda olabilir, hastalarda olabilir. Burada gördüğünüz mesela bireysel sorumluluktan kaçmak. Bu ne demek? Hasta olma isteği. Yine son bir aydır yaşadığımız konu, Çernobil konusu. Siz anlatıyorsunuz, diyorsunuz ki, “burada 50bekerellikveyamiliremlikradyasyon olmuştur, hiç etkilenilmemiştir. Karadeniz’deki kanserin nedeni sigara alışkanlıktı, alkoldü falan. Hayır, bu çok zor. Neden? Çünkü oradaki insanın sigarayı bırakması lazım, alkolü azaltması lazım, fiziksel aktivite yapması lazım, beslenmesine özen göstermesi lazım, cinsel ilişkisine dikkat etmesi lazım, düzgün yaşaması lazım, sağlıklı yaşaması lazım. Bunlar çok zor işler. Daha kolayı ne? Çernobil. Çernobil varsa zaten ben kanser olurum, bir şey yapmama gerek yok. Mesela, bir paket sigara içen insana diyorsunuz ki, “bu sigara zararlıdır, akciğer kanseri olursun. Akciğer kanserinin surviver’iyaşam şansı yüzde sıfırdır.” Aman, olsun. Bu kişi akciğer kanseri oluyor, bu kişiye sizin verdiğiniz vergilerden 200 000 dolar ödeniyor 2 yıl daha fazla yaşasın diye. Bütün bunlar dış güçler olarak sağlık sistemini etkilemektedir.
Sağlık hakkı ve hasta etkinliği deyince, hasta etkinliği aslında hangi konularda olmalıdır? Bu da Avrupa Birliğinde çok ciddi tartışılan bir konu. Bireysel sorumluluk alma ve bireysel sorumluluklardan kaçmama, yani sağlığına dikkat etme, toplumda hasta olma isteğini yok etme. Sağlık hizmetine talep yaratılmalıdır, toplumsal davranış bu konuda şekillenmelidir. Sağlık sisteminin ve dış güçlerinin etkilemesinde sivil toplum örgütlerinin ve meslek kuruluşlarının çok önemli rolü olmalıdır. Hizmetin özelleşmesi ancak sistemin devletleşmesi gerekir. Gerçekten hastane hizmetini artık devlet sunamamaktadır. Eğitim hastaneler dışında, üniversiteler dışında olabilir. Belki üniversiteler de özelleşmelidir, bulunduğumuz kampus özel bir üniversiteye aittir. Türkiye’de bir devlet üniversitesi kampusunda böyle bir yapı bulamıyorsunuz. Tabii antrparantez bir şeyi daha eklemeden hakkını vermek gerekir. Dünyadaki ilk 500 üniversite –konum dışı söylüyorum çok özür dileyerek, son slaytlara geldim- arasında kaç tane Türk üniversitesi vardır bilen var mı içinizde? Biri Hacettepe, biri de İstanbul; biri 460’nci, biri de 468’inci. Hiçbir özel üniversite yok. Hani özel üniversiteler daha iyi üniversiteydi. İran var, Pakistan var, Hindistan var, Çin var ilk 500’de, hatta ilk 100’de var; bunu da antiparantez söyledim.
Hastaların etkinliği deyince Türkiye’de bu tablo aklımıza geliyor; aslında böyle olmamalı. Bakın, altını okuyalım. Hastanenin acil girişi önünde gerçekleştirilen ve yaklaşık 60 kişinin katıldığı basın açıklamasında kısaca doktor-hasta ilişkisinin doktor-müşteri ilişkisine dönüştüğü... Keşke dönüşse değil mi? Müşteri “siz bana iyi bakmadınız” dese veya doktor da karşısında müşteri gibi davransa. Aslında burada müşteri illa para anlamında değil, talep edendir. Satın alan, satan falan gibi anlaşılıyorsa tamam, ama müşteri kötü bir tabir de değil bir yerde. Aslında burada sözü edilen bizi önemsemiyor anlamında söyleniyor, yani doktor muhtemelen diyor ki, “sen para verirsen bakarım, para vermezsen bakmam.” Kötü bir insani davranıştan söz ediliyor. Aslında müşteri ilişkisi bütün dünyada çok ciddidir, customs in satisfactionbir numaradır; eğer olmazsa olmaz, herkesin işine son verilir. İkinci satır çok daha acı; ölümün bazen Irak’ta üniforma ve bombayla, bazen trafikte şoför koltuğunda, bazen de doktor ve hemşire kıyafetiyle insanların karşısına çıktı. Bakın arkadaşlar, Böyle bir hasta etkinliği sağlık sistemin pozitif bir yaklaşım getiremez; bunu uzatabiliriz. Ölüm bazen insanın karşısına bir hâkim üniformasıyla da, yani bunlar çok çirkin şeyler. Bir hekim ve hemşire önlüğüyle Irak’taki bombayla çıkan ölüm karşınıza geliyor; bu çok yanlış bir yaklaşım. Hasta etkinliği sağlık sistemine böyle etki edemez; bu ancak reaksiyonu doğurur.
Katılım, protestodan ve eleştirmeden ibaret değildir. Katılım eğer sistemi pozitif bir yöne getirecekse gerçek bir katılımdır. Öyleyse olumlu yaklaşmamız lazım. Ne yapmamız lazım? Hasta etkinliğini nasıl artırmamız lazım? Bu son slaytım Sayın Başkan. Bireysel bir sorumluluk olarak sağlık hizmeti talebini artırmamız lazım; bunun kolaylaşması için çalışmamız lazım. Aşılamayı örneğin birbirimize tavsiye etmemiz, sigarayı bırakmak için etrafa yazılar yazmamız lazım. Türkiye OECD ülkeleri içinde en yüksek miktarda antibiyotik kullanan ülke. Hepimiz aşağı yukarı antibiyotik yazmayan hekime güvenmiyoruz. O yazmazsa gidip eczaneden alıyoruz. Antibiyotiklerin yüzde 80’i eczaneden alınıyor, alınmaması gerekirken. Bunlara karşı hasta etkinliğini öne çıkarmamız lazım, tıbbi sürece katkıda bulunmamız lazım; hem kendimiz, hem yakınız, hem toplumun. Örgütlenme içinde yer almamız lazım, ama örgütlenme için de pozitif amaca yönelik yer almamız lazım. İlla protesto katkı demek değildir, pozitif anlamda çok daha fazla içinde yer almamız lazım. Eğitim düzeyimizi genel anlamda yükseltmemiz gerekiyor. Türkiye’de eğitim düzeyini düzeltmediğimiz sürece, yükseltmediğimiz sürece ne sağlık hizmetinde, ne farklı diğer hizmet sektörlerinde bir iyileşme gerçekleşemeyeceğinin ben kişisel olarak inancındayım. Çok teşekkür ederim.
OTURUM BAŞKANI- Evet biz de Sayın Tuncer’e iki kere teşekkür ediyoruz süreye çok riayet ettiği için.
Bir hasta hakkı olarak “hasta güvenliği ve tıbbi hata” konusunda Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü Prof. Dr. Sayın Metin Çakmakçı bizi bilgilendirecek. Metin Çakmakçı’ya öncelikle “geçmiş olsun” diyoruz. Bir kaza geçirmişti, bu vaziyette de geldiği için tekrar teşekkür ediyoruz. Buyurun.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Teşekkür ederim, nazik davetiniz için de çok teşekkür ederim. Gerçekten çok halim yok, Murat da hastaymış, ona da geçmiş olsun. Umarım bütün konuşmacılar hasta ve yaralı değildir, ama bu konuşmayı yapabilecek durumdayım.
Size tıbbi hatalar konusundaki bakış açınızı biraz şekillendirmek istiyorum. Bu konu çok ayrıntılı, çok derin, karışık bir konu, ama aşağı yukarı 8 yıldır yoğun olarak uğraştığım bir konu. İşin ilkelerini dile getirmek istiyorum, umarım bu yarım saatin sonunda da bir katkım olur. Şu haberi hatırlatarak konuya girmek istiyorum, hatırlayacaksınız birkaç ay önce basında vardı. Hekim arkadaştan, hastaneden, oradaki başına iş gelmiş olanlardan bağımsız olarak gerçekten ilginç olan birkaç cümle var. Hekim arkadaş satır aralarında diyor ki, “o sırada basiretimiz bağlanmış, ne yapalım?” Konu yanlış bir uzuv ameliyatı. Hastalık sağ taraftayken sol taraf ameliyat edilmiş. Olur mu böyle şeyler? Olur. Ne kadar olur? Sık olur, biraz sonra söyleyeceğim size. Basiret bağlamak ne demek bilmiyorum, hukuki bir tarifi var mı dır onu da bilmiyorum. Peki bunu geçelim.
Sorun basiretin bağlanması, ama çok iyi bir tarif bu. Peki burada suçlu kim? Basireti bağlayan kim? Hayır efendim, suç kesinlikle hekim değil. Bunu sizinle akademik, hukuki ortamda çok tartışmak isterdim. Buradaki sorun bir sistem sorunudur, kişisel olarak değil. çünkü bu yükümlülük, bu sorumluluk kişiye bırakılamaz, yani doğru tarafı ameliyat etme sorumluluğu yetkisi yalnızca oradaki cerrahın kişisel sorumluluğu olamaz. Kuşkusuz tarafı vardır, rolü vardır, ayrıntılabilir, ama o arkadaşın ondaki salt, onun sırtında taşıyacağı bir erk değildir; bu tamamıyla büyük oranda bir sistem sorunudur.
Dilbert’le başlamak da hoşuma gidiyor. Dilbert diyor ki, “hiçbir zaman kötü haberleri sunmayın, bu yalnızca izleyicilerin sizlerin nefret etmesine neden olur. Her zaman olumlu bir şeyi yoksa bile bulup üstünde durun.” Dilbertbir şey sunacak, Sorunda “ürünümüz müşterileri öldürüyor”. Bunu beğenmiyor tabii, bu uyarıdan sonra diyor ki, “ben en iyisi bunu biraz yumuşatayım. Sorunu bir müşteri güvenliği sorunu haline getirelim.” Bu da çok iyi olmuyor, bunu da beğenmiyor ve sonunda sunumunun başlığını “Mutsuz Müşteri Sayısında Azalma” olarak sunuyor. Benim sunumuma da biraz o gözle bakın, ama sonuçta o tıbbi hatalar mutlaka yasal bir sorun, bir hasta hakkı sorunu, bir kalite sorunu, bir meslek sorunu, insanlık sorunu, bir şekilde bir sorun. Bu sorunu biraz ayıklamamız lazım, ama bir gerçek var. Bu da Türkiye’nin gerçeğinin çok ötesinde, evrensel, çağdaş sağlık hizmeti sunumunun bir sorunu, o da hizmetimiz belli bir oranda müşterimizi öldürüyor.
Sayın Tuncer’in müşteriyle ilgili deminki tariflerine -aramızda bunu daha önce konuşmamıştık- yüzde 100 katılıyorum. Müşteri demek, monoteriilişki anlamına gelmiyor, yani para alışverişi anlamına gelmiyor, bir hizmet sunum ilişkisidir. O anlamda biz de hasta-hekim ilişkisine değişik sorunları ortaya koyabilmek ve analiz edebilmek için müşteri ve hizmeti sunan ilişkisi çerçevesinde bakmayı öğrenmemiz lazım. Öyle baktığımız zaman daha sağlıklı bir yere gidiyoruz. Birkaç yıl önce Amerika’daki Institute of Medicen’in, çağdaş sağlık hizmetinin arzulanan özelliklerinin altı ana başlığa bölmüş idi. Bunların çoğuna değinmemiz zorunlu değil, ama hasta merkezli olması lazım, yani hasta tercihlerini, gereksinimlerini, değerlerine saygılı bir hizmet sunuyor olmamız lazım. Karar noktalarında hastanın kararlarına saygı duyuyor olmamız lazım, bu hizmetin kuşkusuz zamanında verilmesi lazım; her açıdan tarafsız, adil, verimli , yeterli. Verimli, yeterli deyince akla hep ekipman, malzeme, ilaç geliyor, ama aynı zamanda enerji, düşünce, insan emeği anlamında da verimli gözüyle bakmak lazım. Etkili bir hizmet sunuluyor olması lazım.
Bilimsel bir verinin üzerine kurulu, verilebilecek hizmetten yarar görene açık, ama yarar görmeyecek olana da açık olmayan israfı önleyecek bir hizmet olması lazım, bir de güvenli bir hizmet olması lazım. Sağlık hizmetinin kendisinin hastaya yarar yerine zarar vermesinin önüne geçmesi lazım. Bu ilk bakışta çoğunuza son derece doğal gelecek, ama maalesef öyle değil. Sağlık hizmeti zarar veriyor, sakat bırakabiliyor ve öldürebiliyor. Bence de bu altı çağdaş sağlık hizmetinin temel özellikleri arasındaki en önemli öne çıkarılması gereken özellik, sağlık hizmetinin güvenli hale getirilmesi özelliğidir. Bence bu, bu yüzyıl tıbbının temel sorunudur. Batı dünyasında bir iki yıldır uğraştığı ana konulardan biri hale de gelmiştir. Bir taraftan da temel hasta hakkı olması gerektiğine de gene yüzde 100 katılıyorum.
Aslında sağlık hizmeti sunarken zarar verdiğimiz çok eskiden beri biliyoruz, ama ne kadar, hangi boyutta, ne derece de bu zararı verdiğimiz aşağı yukarı 1999-2000 yılından beri biliyoruz. 1995 yılında önemli tıbbi dergilerden birisinde yayınlanmış bir makale çok dikkati çekmemiştir o zamanlar; diyordu ki, “en iyi hastanelerimizde bile ciddi ya da potansiyel olarak ciddi sorunlara neden olabilecek ilaç hataları 100 hastanın 6.7’sinde görülmektedir.” İş büyüdü büyüdü birtakım raporların sonucunda o hale geldi ki, 2000 yılında artık tüketici raporları gibi dergilerde ana konu olarak “hastaneniz ne kadar güvenli?” uyarılarına kadar gitti, yani hastane seçerken, hekim seçerken, sağlık hizmetimizi seçerken gittiğiniz yer güvenli bir yer midir diye lütfen kontrol edin. Hatalara şöyle bir bakalım. Bunlarla neyi kastediyoruz, yani güvensizlik nerede, hangi spektrumda? Bütün sağlık hizmeti sunduğumuz bütün spektrumda var, tanı hataları var, yanlış tanıyla başlayan geciken tanıyla devam eden.
Bir iki gazete haberi var yana koyduğum, hatırlatmak için dikkatinizi çekmiştir bunlar. Röntgene ters bakarak bir kişinin ölümüne neden olunabilir mi? Size yine tuhaf geliyor olabilir, en azından anladığım kadarıyla hem hukuki, hem sağlık karışımımız var burada. Sağlıkçılar bunu biraz daha az yadırgayabilirler, ama diğer taraf daha çok yadırgayabilir. Filme ters bakılarak bir insanın ölümüne neden olunabilir. Eğer yalnızca güvendiğiniz şey bir film ise ve bir insanın bir böbreği çalışıyor, bir böbreği hiç çalışmıyor, hastalıklı ise ve siz yalnızca elinizdeki filme bakıp da sağ ya da sol böbreği ameliyat sırasında çıkaracak durumda iseniz tesadüfen basiretiniz bağlanarak sağ yerine sol böbreği çıkarabilirsiniz ve o hastanın ölümüne neden olabilirsiniz, nitekim defalarca olmuş bir iştir.
Tanı hatalarının dışındaki en önemli hata grubumuz, kuşkusuz tedavi hataları, ameliyat ilaç uygulamaları başta olmak üzere. Yine bir örnek: Yatağını değiştiren hasta yanlış kan naklinden ölebilir mi? Ölebilir, eğer sizin hastanenizde bir kantransvizyonuiçin robust sağlam kurallar yoksa, neyi kontrol edecek, nereye bakılacak, hangi kod, hangi isim, neyle karşılaştırılacak, hastanın ismi, kol bandı, onlarca kuralımız olması lazım; nitekim çoğu yerimizde artık var. Bu yoksa, “kızım git bu 312’deki cam kenarında yatan hastaya şu kanı tak bakalım” demek orderiyle bir kan transvizyonu yapabilecek bir ortam içinde yaşıyorsanız, “orası sıcak geldi, sen şurada yat, ben burada yatayım” diyen bir hastanın ölümüne neden olabilirsiniz.
Proflaksi hataları başka bir büyük grup. Ekipman hataları, iletişim hataları; bu liste böyle gidiyor. Türkiye’deki sıklığını bilmiyorum, ancak dramatik birtakım olayları biliyoruz. Adli kurumlara yansıyan olayları biliyoruz, Yüksek Sağlık Şûrasına yansıyan taraflarını biliyoruz, ama gerçekte hangi boyutta olduğunu bilmiyoruz. Batı için bilir olduk artık. 2000 yılında bir büyük rapor yayınlandı ve bu rapor gerçekten “çağdaş tıbbın” bu konudaki bakış açısını değiştirdi ve tıbbi hataları hizmetteki en önemli sorun listesindeki en önemli konuma soktu. Bu büyük rapora neden olan pek çok çalışma var. İki büyük çalışmadan söz edeceğim. Bir tanesi Harward çalışması; bu geriye dönük bir çalışmadır, retrospektif bir çalışmadır. Orada iki üç rakam var. Hastaneye yatışların yüzde 3.7’sinde yatış süresini uzatan veya taburculuk sırasında ek bir soruna neden olan, ama sonuçta zarar veren tıbbi bir yan etki saptanmış. Yan etki demek her zaman hata demek değil, ama yan etkilerin yüzde 58’inin bu çalışmaya göre tıbbi bir hataya ikincil olduğu ortaya konulmuş, yani önlenebilir bir yan etki oldukları ortaya konulmuş. Bir grup yan etki önlenemez yan etki. Ayrıntıya girmeyeyim, ama orada yapacağımız bir şey yok.
Ürkütücü olan rakam şu: Bu toplam olayların yüzde 13.6’sı ölümle sonuçlanmış; çok ciddi bir oran bu. Yine büyük bir çalışma Amerika’da iki ayrı eyalette yapılmış. Retrospektif, geriye dönük dosya çalışması niteliğinde büyük çalışma. Benzer bir rakam orada da var. Hastaneye yatışların yüzde 2.9’unda -öbürü 3.7 idi, çok aykırı değil- yan etki. Yine çok aykırı olmayan bir rakam var önlenebilirlik anlamında, yani hata anlamında yüzde 53’ü. Ölüm oranı bu çalışmada daha düşük, yüzde 6.6’sı. Oranlar, nedenler biraz değişik, ama bunları toplayıp, bölüp, çıkardığımız zaman Amerika Birleşik Devletlerinde 1999 yılındaki hastane yatışlarını dikkate alırsanız, tıbbi hatalar düşük rakamı alsanız bile beşinci sıraya geliyor. Kaş yapayım derken göz çıkarabiliyoruz ve bu oran azımsanmayacak oranda. Tıbbi hatalar önce gelen ölüm nedenleri sırasında artık karşımıza çıkmaya başladı; bu kabul edilebilir bir iş değil.
Tıbbi hatalar a) ufak tefek işlemlerde mi oluyor, b) kenarda köşede kalmış hastanelerde ve kurumlarda mı oluyor? Hayır. Örnek olsun diye yine bunu da hatırlayabiliyor olabilirsiniz: Cerrahinin en büyük ameliyatlarından birisi sayılabilecek bir ameliyat, bir akciğer, karaciğer organ nakli, yani gözden kaçabilecek, ayaküstü yapılabilecek bir işlem değil. DuckÜniversite Hastanesinde dünyadaki en iyi hastaneler sıralamasında hep varolan çok önemli bir tıp merkezinde yapılabiliyor. Yanlış organ nakli. Karışan ne? AB O kan grubu karışması. Yanlış kan grubuna bakılıp ya da kan grubu yanlış tespit edilip bu dev işlem yanlış hastaya yapılabiliyor. Bu kız bir hafta sonra ölmüştü. Sıklığı çok, boyutu çok büyük ve büyük işler de büyük hastanelerde yapılabiliyor. Ne kadar sık? Pek çok rakam sonradan ortaya çıkmaya başladı. Yine 2002’de önemli bir tıp dergisinde yayınlanmış bir araştırmanın sonucudur. “Sizin ya da ailenizin başına gelmiş hatırladığınız bir tıbbi hata var mı?” sorusuna hekimler arasında verilen cevap yüzde 35 civarında “evet”, halktaki cevap oranı da yüzde 42 “evet ben böyle bir şey duydum, aileme veyahut kendi başıma geldi.” Hastane içindeki komplikasyonlar açısından baktığınızda da tıbbi hataların çok sık olduğunu buluyorsunuz, yani yalnızca o ölüm ve sakatlık rakamlarından değil, hastane içinde olmaması gereken olayları analiz ettiğinizde, bunların önemli bir kısmının bir hataya ikincil geliştiğini görüyoruz.
İlaç hataları bunların başında geliyor. Birkaç çalışma var. Bin ilaç isteminde 3 civarında hata yapıyoruz; çocuklarda bu hata oranı biraz daha yüksek. Transfüzyon hataları var, yanlış taraf cerrahiliklerivar, hasta karışmaları var, cerrahi yaralanmalar var, hastane içinde yatarken düşmeler ve buna bağlı sakatlanmalar var, bası yaraları var, bugün tıbbi hatalar grubunda çok önemli bir konu olarak baktığımız hastane enfeksiyonları var. İki üç örnek daha, New York Times haberi; beyin tümörü sağda, ameliyat yapılan taraf sol taraf. Olur mu? Olur. New York’ta bir yıl içerisinde 21 tane dokumente edilmiş yanlış taraf cerrahisi var. Omurilik tümörü sağda, ameliyat edilen yer sol tarafta. Bunun sosyal tarafını bir yana koyarsak kuşkusuz ciddi bir maliyeti var ve bu bir kalite göstergesi.
Çok sevdiğim bir konu olduğu için kaliteyle ilgili iki üç sözcük söyleyeceğim. Sağlıkta kaliteyi tarif etmek kolay değil. Kalite nedir? Gözünüzü kapatsanız bunu tarif etmek için çok uğraşırız, ama olmaması gereken şeyleri listelersek ve bunları eğer yok edebilirsek, kaliteli hizmet verirdik gözüyle bakmak çok daha açıklayıcı oluyor. Tedaviye bağlı ölüm, düşme, kaza, ilaç reaksiyonu, yanlış ilaç; bunlar olmasa belki kaliteli bir hizmet verirdik. Kalitenin iki boyutu var; biri tıbbi sonuçlarla ilgili, biri de hasta yakınları ve toplumun deneyimiyle ilgili. Tıbbi sonuçlarla ilgili hata yapmayacağız, teknik olarak doğru işleri yapacağız, doğru insanlarla, doğru ameliyatlarla, doğru tedavilerle hareket edeceğiz, ama ikinci boyut ve en az birinci kadar önemli olduğuna inandığımız boyut; sağlık hizmetini alan insanların bu hizmete olumsuz değil, olumlu bir hizmet gözüyle bakması gerekiyor, iyi bir deneyim olarak bakması gerekiyor. Bunun içinde pek çok şey gizli; doğru yerde yatıracaksın, iyi ortamlarda yatıracaksın, Murat Beyin söylediği gibi ortalık kokmayacak, mahremiyet sağlanacak, bilgi vereceksiniz, eğitim vereceksiniz, onay alacaksınız. Bunları yanyana koyunca kalitenin öbür boyutu ortaya çıkıyor.
Bugün dünyada kaliteyle ilgili üç sorun var. Biri hizmetin aşırı ve gereksiz kullanımı, diğeri eksik kullanımı, bir diğeri de yanlış kullanımı, eşittir hatalar. Hatalar, yani konuştuğum konu bugün sağlık hizmetinin sunumundaki kalitesizlik ana başlıklarının en önemli birinci başlığı, ikincisi aşırı kullanım, üçüncüsü de eksik kullanım. Aşırı kullanımın pek çok örneği var. Bir iki örnek: Grip için antibiyotik kullanıyor. Murat antibiyotik alıyor musun? Antibiyotik alıyor olsaydı ve bu bir bakteriyel enfeksiyon olmadığını bile bile antibiyotik alıyor olsaydı yanlış yapıyor olurdu. Yalnız ülkemizde değil, dünyada da önemli sorunlardan bir tanesi gereksiz yere ilaç kullanımıdır. Ne yapıyoruz böylece? Kaynaklarımız hep kısıtlı, kaynaklarımızı yanlış yere kullanmış oluyoruz. Koroner bypass ameliyatlarının bir kısmı gereksiz, çok önemli gereksiz ameliyatlardan bir tanesi historoktemler, yani kadınlarda rahmin alınması; Türkiye’de değil, dünyada öyle.
Kalitesizlik başlığı altındaki diğer boyut, eksik kullanım, yani “yapılsaydı iyi olacaktı, ama yapılmadı ya da yapılamadı ya da unutuldu” boyutu. Yaşlılardaki enfarktüslerde belli bir grup ilaç var, kullansak, sonradan tekrar enfakt geçirme oranını düşürüyor. Bilmeden, atlanarak, unutularak eksik kullanılıyor, birtakım aşılar eksik kullanılıyor, hipertansiyon eksik kullanılıyor. Biraz önce değinildi, sigarayı her hekim muayenesinde sorgulamamız ve bırakılması için öneride bulunmamız lazım. Çünkü etkili yollardan bir tanesi olduğu kanıtlanmış bir iştir; bu eksik yapılıyor. Diyabet hastalarında mutlaka göz muayenesi yapılması lazım, eksik yapılıyor. Ama en önemli şey hataların da hem sosyal, hem de mali bir büyük boyutu var.
Gelelim tıpta hata niye oluyor? Böyle bir küçük yüzeyel bir fikri vermek için. Hata şu peynirden dolayı oluyor diye düşünüyoruz. Bu bir model, bu bir anoloji. Batıdaki tanımıyla İsviçre peynir modeli, biz kaşar peyniri modeli diyelim. Hizmet verirken yaptığımız ufak bir işlemin bile çoğu zaman onlarca basamağı var. Hastaya ilaç uygulanmasını şöyle bir aklınıza getirin ya da düşünün, hayal edin. O ilacın düşünülmesi, bir yere yazılması gerekiyor. O bir yere yazılan ilaç eczaneye gidiyor, eczaneden başka bir forma yazılıyor. Eczacı bir kutudan bir ilaç çıkarıyor, onu bir poşete koyuyor. Üstüne bir etiket yapıştırıyor, o bir servise taşınıyor ya da otomatik olarak gönderiliyor. Birtakım kutulara çekmecelere konuluyor. Hemşire hangi saatte çalışıyorsa, birtakım kağıtlardan hangi ilacın hangi hastaya verileceğine bakıyor. O ilacı buluyor, çekmeceden çıkarıyor, doğru hastayı buluyor, doğru ilacı buluyor; onu hastaya veriyor. Basitçe bir ilaç uygulamasında 30 civarında basamak vardır. Kan transfüzyonunugöz önüne alın, “git şu kanı şuna ver” demekle olmuyor; kan grubunun tespitinden başlayıp da birtakım şeylere kadar.
Normal hayatımızda, geleneksel hayatımızda aslında sonraki basamak bir öncesini kontrol ediyor. Örneğin bir kalp ilacı için dozu 0.5 miligramdır; ben onu 0.5 miligram olarak yazmam gereken bir ilacı 0.5 gram olarak yazarsam, yani bin katı dozda yazarsam, o hastaya bin katı uygulanmaz. Hata yapıyorum, bu şuradaki modelde -niye bu model var diye anlatıyorum- ya eczacı ya hemşire birisi onu keşfedecektir, ki “bu tablet zaten 5 miligramlık bin tane mi vereceğiz acaba? Hekim arkadaş onu mu kastetti?” diye ya soracaklardır, ya kendileri düzelteceklerdir ve hastaya doğru doz verilecektir. Buradan matematiksel modeller geliştirebiliyor. Bu adım sayısından dolayı her bir adımdaki hata yapma olasılığından hareketle birtakım modeller geliştirilebiliyor. Ama şöyle bir şey düşünün: Basamak sayısı çok az, delikler çok büyük ya da oradaki potansiyel hata oranımız yüksek. Oradan karşısı gözüküyor olabilir, yani bir ışık karşıya vuruyor olabilir; o zaman hata oluyor.
Son birkaç yıldır bütün sistemlerimiz peynir dilimlerimizi bilerek delikleri karşı karşıya gelmeyecek şekilde yeniden reorganizasyon kurulu ya da delikleri şeklinde reorganize etmek ve kurallandırmak, süreçlerimizi tarif etmek ve kontrol etmek üzere kurulu hale geldi. Bu süreçleri tarif ederken, doğrusunu yapmaya çalışırken hareket ettiğimiz ana kaynağımız olası hatalardan öğrenmek, neredeyse olan hatalardan ve “az daha hata olacaktı” süreçlerinden öğrenmek. Bunun üzerinde 1940’lara kadar giden modeller var. Fabrika kazalarıyla ilgili model var. İlginç bir şekilde rakamlar bile birbirini tutuyor. Bir bantta ya da bir üretim sürecinde 300 tane kaza varsa, oradan 29-30, yani 1/10 civarında küçük yaralanma, 29-30 küçük yaralanmadan da bir tane büyük yaralanma ya da ölüm ortaya çıkıyor. Bizim bütün sistemimizde bugün yapmaya çalıştığımız işin püf noktası, o 300 tane süreci analiz ederek “acaba bir hata ya da hata olasılığı ortaya çıkıyor mu?” onu kontrol etmek ve demin söylediğim gibi, ona dayanarak o minör ya da majör yaralanmaları ortaya çıkmadan önce sistemimizi yeniden kurgulamak üzerine kurun, yani raporlama, analiz, ürün geliştirme ya da sorunu çözme, onun uygulanması ve onun monitörize edilmesi bugün hasta güvenliği açısından, tıbbi hataları azaltmak için kullandığımız ana döngü. Bunun için de gerçekten hasta güvenliği bildirimlerine ihtiyaç duyuyoruz.
Benim hastanemde ya da sağlık grubumda 2000 yılından beri -Türkiye’de tektir, maalesef halen tektir- kapalı bir sistem içerisinde bütün hataların rapor edilmesini sağlayacağımız bir düzen geliştirdik. Bunun kuralları var. Bunun kurallarının bir tanesi, raporlamayı yapanların cezalandırılmaması ya da sorgulanmamasıdır. Çünkü onu yaptığınız zaman ikinci bir raporu bir daha elde etme şansınız yok, yani benim hastanemde bir hemşire, “damar yoluyla yapmam gereken ilacı yanlışlıkla kas içine yaptım” diye bana raporlayabiliyor. İyi ki raporlayabiliyor, ben oradan öğreniyorum “acaba niye bu hata oldu?” diye. Bunu analiz ediyoruz, kök nedenlerini ortaya koyuyoruz ve bir daha hata olmaması için yeni düzenler ortaya çıkarıyoruz. Burada bir hukuki sorun var. Özellikle yeni TCK ile birlikte ben suç ortağı oluyorum ve bunu bildirmiyorum. Nasıl çözeceğiz? Bunu ayrı bir ortamda aslında konuşsak çok da memnun olurum. Ciddi bir sıkıntımız var. Amerika bu sıkıntıyı birkaç yıl önce yaşadı ve bu işleri yeniden tarif ettiler. Tıbbi hataların bildirim süreçlerinin bir hukuki suça yansımadan teknik olarak analiz edebilmesine olanak sağlayacak bir hukuki ortam mutlaka yaratılması lazım.
Burada kullandığımız analojilerden bir tanesi ya da kurallardan önemli biri de havacılık kökenli kurallardır. Orada da eski yıllardan beri en ufak hatalar rapor edilir. Bu raporlar gizli raporlardır. Bu raporlar analiz edilerek o hatanın olmaması için düzenlemeler yapılır.
OTURUM BAŞKANI- Hocam, son 3 dakika, suçüstü yakalanmadan bence bitirin.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Hemen.
İki konuya çok kısa değinerek kapatacağım. Bir tanesi ilaç hataları. İlaç hataları için bugün pek çok önerimiz var. Bakın bir tanesi, -Mustafa Nevzat kızmasın bana, birkaç yıldır bu fotoğrafı kullanıyorum, daha kimse oradan beni aramadı- kurumsal kimliği kullanmak için çok güzel, ayın fontlar, aynı renkler, aynı kutular; bu bugün için büyük bir tıbbi hataya yol açan kök nedendir. İlaçların arasında kritik ilaçlar var. Örneğin Heparinvar kritik ilaçlar listesinde. Bu kutuların farklı etiketlenmesi lazım, bu ampullerin farklı etiketlenmesi ve ayrı saklanması gerekiyor. Biz birtakım ilaçları ayrı yerlerde saklıyoruz, tamamen ayrı ulaşılacak yerlerde saklıyoruz, buna göre listelerimiz var. Benzer adlı ilaçlar ilgili ayrı listelerimiz var. Bunlar kritik ilaçlardır, bunları farklı etiketliyoruz. Bunların artık kuralları dünyada ortaya çıkmaya başladı ve hepimiz bunu kullanmamız lazım.
Bu ilaçlarla ilgili hata ne zaman olur? Deminki peynir modeli örneği; bir servis düşünün, 8 tane hasta yatıyor, 4 tane hemşire çalışıyor, gündüz vakti, kimsenin acelesi yok, bağıran çağıran yok, bir telaş yok. Burada hata kolay kolay olmaz, ama 100 hastanın yattığı bir devlet hastanesinde gecenin 2’sinde iki tane hemşire arkadaş çalışıyorsa, bir hastanın midesi o arada kanıyorsa, öbürü “ağrım var” diye bağırıyorsa, öbürü acilen ameliyata inecekse ve ilaçlarınız bu şekilde etiketliyse suçlu kim? Basireti kim bağlıyor? Bu şekilde yapıyorsanız, suçun işlenmesine olanak sağlıyorsunuz. Onun için kolaycılık değildir. Esas sorun buradadır. Bakın, böyle bir ortamda çalışıyor olsanız; hata yapmamak için, bu ilaçları karıştırmamak için birtakım kuralların olması gerektiği çok açık. Burada hata yapmamak çalışanın inisiyatifinde, becerisinde, bilgisinde ya da yetkinliğinde, tembelliğinde değil, bu bir kural işidir.
Taraf cerrahisi hataları. Kısaca iki üç cümle söyleyeceğim. Kuşkusuz bir maliyeti var; onu siz daha iyi biliyorsunuz, ama o maliyet bizim için maddi, monoter maliyet çok önemli değil. Yanlış taraf, yanlış hasta ya da yanlış girişin oranları, dünyada daha çok ortopedide, sonra genel cerrahi, nöroşirurji, üroloji diye gidiyor. Daha çok yanlış vücut ya da taraf sorunları var, ama yanlış hastanın da ameliyat edildiği oluyor. Bunların birtakım risk faktörleri var; bunları biliyoruz, bunları azaltmak için kuralları ortaya koymaya çalışıyoruz, bunları tarif ediyoruz, kural haline getiriyoruz ve sistem sorununu ortadan kaldırmaya çalışıyoruz. Dinlediğiniz için teşekkür ediyorum, fırsatımız olursa tartışalım.
OTURUM BAŞKANI- Biz de teşekkür ederiz.
Son konuşmacı Prof. Dr. Sayın Gürsel Çetin, hasta hakkı olarak aydınlatılmış onamın öneminden bahsedecek. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı, buyurun efendim.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Teşekkürler Sayın Başkan. Sayın dinleyiciler, sözlerime başlamadan önce hepinizi saygıyla selamlıyorum. Yine bu güzel toplantıyı düzenleyen İstanbul Barosuna, bu ortamı sağlayan Yeditepe Üniversitesi yöneticilerine teşekkür ediyorum.
Bu sunumu hazırlarken bir şey dikkatimi çekti. Özellikle son 10 yılda çalıştığım alan itibariyle bu konuda onbinlerce hekime hitap etmişim. Sadece geçen sene bu programlarda onbin küsur hekime konuşmuşuz, ama hep hekimin hukuki sorumluluğu çerçevesinde hekim kitlesine hitap ettiğimin farkına vardım. Madalyonun öbür yüzüne, hasta tarafına hasta hakkı açısından ve yasal savunucusu açısından hiç konuşmadığımı fark ettim. O yüzden de ayrıca toplantıyı düzenleyenlere nazik davetleri için teşekkür ediyorum. Daha baştan bir de üst solunum yolu enfeksiyonum nedeniyle özür diliyorum. Sık sık su içmek durumunda kalabilirim, ama Metin Hocam antibiyotik başlamadım.
Efendim, onam dediğimiz şey, daha önceden rıza diyorduk, şimdi daha bir Türkçe tabirle onam diyoruz. Şunu anlatıyoruz: Hekimin yapacağı tıbbi müdahalelerden önce, müdahale edeceği hastanın onamını alması. Birinci soru; niçin onam alınması gerekiyor? Bunun cevabı çok net. Onam yapılan tıbbi işlemi hukuka uygun hale getiriyor. Bunu tersten söylersek belki daha etkileyici olur; onam alınmamış bir tıbbi müdahale hukuka uygun değildir. Hukuka uygun hale getiren iki şey var; çok kısaca ondan da bahsedeyim. Birincisi, hekimin, hekimlik sanatını uygulama hak ve yetkisi, ki bu aldığı diplomalar, uzmanlık belgeleriyle kanıtlanıyor; ikincisi de hastanın onamı. Bunlardan herhangi biri olmadığı takdirde yapılan işlem, örneğin bir ameliyat bir yaralamayla eşdeğer tutulabilir. Bunu hukuksal açıdan bağlayıcı hale getiren bazı yasa maddeleri de var tabii. Çok eskiden beri bildiğimiz, tababet ve şuabatısanatlarının tarz icrasına dair meşhur 1219 sayılı Yasanın 70. maddesinde net olarak onam alınmadan bir tıbbi müdahalenin yapılamayacağı belirtilmiş. Daha yeni olarak Hasta Hakları Yönetmeliği var; bunun 24. maddesinde de bu net olarak belirtiliyor.
Peki niçin aydınlatılmış onam? Çünkü sadece onam alınması, hastanın rızasının alınması yeterli değil. Bunun muhakkak surette hukuksal açıdan geçerli olabilmesi için aydınlatılmış, yani hastanın ayrıntılı biçimde bilgilendirilmiş olması gerekiyor. Nitekim de Hasta Hakları Yönetmeliğinin 31. maddesinde bu açıkça belirtiliyor. Efendim, bunu bağlayıcı hale getiren uluslararası sözleşmeler de var. Biyoloji ve tıbbın uygulanması bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi tasarısı, kısaca İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi olarak biliniyor. Bu uluslararası sözleşmeye 1997 yılında ülke olarak sadece bir maddesine çekince koymak kaydıyla imza atmışız, kabul etmişiz.. 1999 yılında uluslararası belge haline gelmiş, Birleşmiş Milletlerde kabul edilmiş. 2003 yılında da Türkiye Büyük Millet Meclisinde bunu kabul etmişiz ve yansıda görülen 5013 sayılı Kanunu çıkartarak da uygulamaya koymuşuz. Çok önemli olduğu için sadece o maddesini buraya aldım. Söz konusu sözleşmenin muvafakat bölümünde 5. maddesinde genel kural bahsinde aynen şöyle diyor: “Sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir.” Bu kişiye önceden müdahalenin amacı ve niteliğiyle sonuçları ve tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir, yani birinci paragrafta deminden beri bahsettiğimiz onamı, ikinci paragrafında da aydınlatılmış onamı vurguluyor ve yine “ilgili kişi muvafakatini her zaman serbestçe geri alabilir” şeklinde de bir son paragrafı var. Bu belgeye de, dediğim gibi imza atmışız ve kabul etmişiz.
Efendim, hekimler genellikle hastalarından sözlü veya yazılı olarak onam alırlar. Çok sayıdaki toplantıda konuştuğum bütün hekimlerden duyduğum şu: “Onam almadan herhangi bir müdahale yapan görmedim, belki varsa da çok azdır.” Ancak hekimler aydınlatılmış onamı almadıkları için, bu yükümlülüklerini yerine getirmedikleri için o alınmış olan onamlar dolayısıyla geçersiz olacaktır. Şahsi kanaatimdir; kanaatimce en fazla ihlal edilen hasta haklarından bir tanesi aydınlatılmış onamın alınmamış olmasıdır. Çok korkutucu ve ürkütücü biçimde yapılan müdahaleler hukuka uygun olmayan biçimde yapılıyor. Tabii bu hekim açısından da, gerek idari açıdan, gerek cezai açıdan, gerekse tazminat hukuku açısından -hukukçu olmadığım için bu yönüne çok karışmak istemiyorum- çok büyük yükümlülükler getiriyor.
Efendim, çok sık, neredeyse tıbbi belgelerin yüzde 95’inin üstünde, yani adli tıp uygulamalarında bunu çok rahatlıkla ve sıklıkla görme şansına sahibiz tabii ki. “Hastamı kendi isteğimle hastaneden çıkarıyorum, bütün sorumluluk bana aittir.” Tarih atıp imza atma şeklinde. Burada “kendi isteğimle hastaneden çıkarıyorum, bütün sorumluluk bana aittir” diye bu kişiye bir şey imzalatılıyorsa, belli ki bu hastanın çıkmaması gerekiyor; yoksa hasta normal taburcu ediliyor olsaydı, taburcu edilirdi, böyle bir şey alınmazdı. Ne eksik? Şu eksik: Çıkarıyor, ama çıkardığı zaman hastanın başına gelecek tehlikeler konusunda herhangi bir bilgilendirme olup olmadığı burada yok. “Sorumluluk bana ait” Tıp dışındaki bir birimin bu sorumluluğu yüklenmesi ne derece doğrudur? Tabii tartışılmaz biçimde bu yanlış bir hareket. “Kendi isteğimle ameliyat olmayı kabul ediyorum, tüm sorumluluğu üstleniyorum.” Onamlar hep bu şekilde, bütün belgelerde bu tür onamlar var. Biraz sonra söyleyeceğimiz aydınlatmaya ait hiçbir unsur burada söz konusu değil, dolayısıyla da bu onamlar hukuken herhangi bir şekilde geçerli onamlar değil.
Peki niçin böyle oluyor? Şunu söyleyeyim: “Niçin böyle oluyor?” diye düşündüğümde, uzun yıllar hekim arkadaşlarımla yaptığım toplantılardan edindiğim şahsi kanaatlerimdir niçini, ama sanıyorum eksikler olsa da bu konuyu çok büyük ölçüde kucaklayacaktır. Bir defa hekimler mevzuatı bilmiyorlar, yani böyle bir sorumluluk olduklarını bilmiyorlar. Karşılıklı olarak konuştuğunuz zaman bunu anlıyorsunuz, sorulan sorulardan da bunu anlıyorsunuz, yaptıkları itirazdan da bunu anlıyorsunuz; mevzuatı bilmiyorlar.
İkincisi, eski alışkanlıklarını sürdürmek istiyorlar. Tıbbın hukukun uygulanışı 50 sene, 100 sene önceyle bir olamaz. Biraz sonra da söyleyeceğim, birçok şey değişiyor, dolayısıyla eski alışkanlıklardan kurtulmak lazım. Baba hekim geleneğine alışmış; bazı ülkeler kendisini bu sıkıntıdan kurtardı veya hızla kurtarıyor, ama bizim ülkemiz daha bundan sıyrılmış değil. Hekim babacandır, -hanımlardan özür diliyorum, ana hekim de diyebiliriz ona- bir anne şefkatiyle yaklaşır, hastası için en doğrusunu yapar, kendisini benlik olarak onun yerine koyar, dolayısıyla herhangi bir şekilde onun zararına bir şey yapması söz konusu değildir. Dolayısıyla da kendisini “anlamadığı bir konuda” -tırnak içinde söylüyorum- bilgilendirmesi, ona saatlerce dert anlatması, çene çalması gereksiz bir şeydir diye düşünülüyor. Bu maddeyi de az önce anlattığımın içerisine almış oldum.
“Hocam niye anlatayım ki, zaten anlamaz, nasıl anlatacağım? Adam o konudaki ameliyat yöntemlerini ne bilsin? Ben bundan birini seçeceğim. ‘Bunu olmak gerekiyor’ dediğimi göre de olması gerekiyordur. ‘Gerekmiyordur’ diyorsam gerekmiyordur”; bu mantıkla gidiliyor. Tabii bir de tersi var. Aslında gerekli görüyor, hatta hekim belki de mevzuat olarak da yapılmasını biliyor, ama bunu angarya olarak görüyor. “Bu kadar işin içerisinde bu kadar zamanı ben bu anlatıma nasıl ayırayım” diye düşünüyor. Onun için de aydınlatılmış onama zaman ayırmamak yoluna gidiyor.
Bir de hekimlerin çok şikâyet ettiği bir konu, hastayı korkutma endişesi. Bu çok da yanlış değil, buna hakikaten ben de şahsen katılıyorum. Daha basit bir şey söyleyeyim, bir ilacın prospektüsünü bile okuduğunuzda en basit bir ağrı kesicinin yan etkilerini okuyun vazgeçersiniz, “yahu dur o kadar da ağrımıyor başım, dursun şimdi” dersiniz. Hakikaten kendimiz de birçok tecrübede bulunduk. Komplikasyon dediğimiz ne yaparsanız yapın ortaya çıkabilecek şeyleri anlatmaya başladığınızda hasta ürküyor, kaçan da var, olması gerekirken o ameliyatı olmayan da var. Tabii bu konuda da hekimin eğitilmiş olması gerekiyor, yani hastayı korkutmadan bunların olabileceğini anlatarak, ama hiçbir zaman da bunların söz konusu olmasının bu ameliyatı olmayacağı anlamına gelmediğini uygun bir dille, bir sanat gibi hastaya anlatmak gerekiyor.
Bir de şöyle şeyler görüyorsunuz: “Kendi isteğimle ameliyat olmayı kabul ediyorum, ortaya çıkacak zararlı sonuçlardan hekimim hakkında dava açmayacağım.” Bunlar da çok, son zamanlarda bunlar daha da arttı. Herhalde bu konuda tereddütler arttıkça böyle bir kendini güvence altına alma; dikkat ederseniz aydınlatma yine yok. Uzun bir emeği de hekimlere bunun hiçbir öneminin olmadığını bu konuda çok net Yargıtay kararları var, yani hastanın yazılı olarak böyle bir taahhütte bulunmasının dava açma hakkını engellemeyeceğini maalesef anlatmakla geçiriyoruz. Benim kanaatimce bu hiç olmaz, onun için çarpıları kırmızı yaptım.
Bir de böylesi var: Aydınlatılmış biçimde onamı alıyor, ama yine sonuna “hiçbir şekilde, ne olursa olsun davacı olmayacağım”ı ekliyor. Böyle hazırlanmasının bir sebebi de, böyle alındığında sanki hekimler ortada bir kusurlu hareket olsa da, bunun hukuksal olarak bir sorumluluk yaratmayacağını düşünüyorlar. Tamamen yanlış bir kanaat, yani aydınlatılmış onamın son kısmı hatalı.
Efendim, şekil açısından aydınlatılmış onam sözlü olarak alınabilir, aksini söyleyen herhangi bir belge görmedim. Burada hekimler açısından sadece bu önemli; ispat yükünün hekimde olduğu unutulmamalıdır, yani aldın almadın tartışması çıktığında bunu ispatlama yükümlülüğü hekime ait olacaktır. Bir de tabii dikkat edilmesi gereken bir şey var. Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz İcrasına Dair Kanunun 70. maddesinde net biçimde büyük ameliyatlarda muvafakatin, yani onamın, rızanın yazılı biçimde alınmasının şart olduğu belirtilmiştir. Benim kanaatimce, aydınlatılmış onamların sözlü biçimde alınıp yazılı hale dökülmesi en uygun yol olacaktır.
Efendim, hiç katılmadığım konulardan bir tanesi de şu, hemen bunun arkasından söyleyeceğimiz: Yazılı hale getirmek için elbetteki formlar kullanılabilir, yani her bir ameliyattan önce, yapacağınız her bir girişimden önce bir destan gibi bir metin yazmak tabii ki pratik olmayacaktır, o zaman uygulama mümkün olmayacaktır. Ancak onam esas itibariyle sözlü olarak alınır, yani anlatımın sözlü yapılması lazım. Aksi halde -bunun denemelerini de birçok pilot hastanede yaptık- hasta o formları okuyor, hiçbir şey de anlamıyor, anlamadığı için sadece olumsuz kısımlarını algılıyor ve şeyden vazgeçiyor. Sadece bu sebeple formu okuduktan sonra hastaneden kaçan onlarca hasta var; onamın alınımını bu hale de getirmemek gerekiyor.
İçerik açısından konulan tanının ayrıntılı biçimde hastaya anlatılması gerekiyor. Bu tanı karşısında önerilen tedavinin açıklanması gerekiyor. Ne tür bir tedavi yapılacak, bu tedavinin başarı şansı nedir, ne kadar sürecek, ne riskler taşıyor ve kullanılacak olan ilaçların kullanılışı ve yan etkileri neler olacaktır? Yine tedavi kabul edilmediğinde ortaya çıkacak olan olumsuz sonuçlar neler olacaktır? Buradaki prensip olumlu şeylerin anlatılmasının yanında, eşit olarak olumsuz sonuçların veya ihtimallerin de anlatılması. Başka tedavi seçenekleri var mıdır, yani seçilen seçenekten başka seçenekler var mıdır; o seçeneklerin olumlu yönleri veya riskleri nelerdir? Bir de şunu ekleyebiliriz: Niçin o yöntem seçildi? Hele hele seçilen yöntem diğerlerine göre daha riskliyse, o zaman öğretide anlatımın çok daha ayrıntılı yapılması ve kararın da birlikte verilmesi önerilir. Yine tedavinin sonuçları, kullanacağı ilaçlar, diyetler, yapacak egzersizler gibi aklınıza gelen bir dizi iş konusunda da hastanın bilgilendirilmiş olması gerekiyor.
Efendim, ölçüsü nasıl olacak? Çok tartışılan bir konudur. Bütün dünyadaki uygulamada ölçüde yapılacak olan genişlikte hastanın isteğinin de göz önünde bulundurulması önerilir. Ancak tabii bu birazcık tehlikeli bir şey, yani hasta “tamam tamam, bilgilendirme istemiyorum, nasıl biliyorsanız yapın” denildiğinde acaba ne olacak? Benim kanaatimce hastanın isteği burada dikkate alınmalı, ama çok geniş olmasa da gene gerekli aydınlatma yapılmalıdır. Değişmez bir kural vardır; yapılacak olan işin riski arttıkça, aydınlatmanın genişliğinin de artırılması gerekir. Acil hallerde aksine daraltılabilir. Biraz sonra söyleyeceğim zaten, acil haller uygulamada da, sözleşmelerde de onam alınma zorunluluğunu ortadan kaldıran bir sebeptir zaten.
Doku ve organlara yönelik girişimlerde mümkün olduğunca aydınlatmanın geniş yapılması önerilir, ki mantıklıdır. Tabii daha büyük girişimler, daha büyük ameliyatlar olacaktır ve de kişinin sağlığını daha fazla etkileyecektir. “Kim yapmalı?” sorusu var. Bunun tek cevabı var. Tedaviyi kim uygulayacaksa, aydınlatmayı onun yapması istenir. “Peki devredilebilir mi?” gibi bir soru vardır. Özellikle hekimler arasında bu soru çok sorulur. Uluslararası uygulamalara da baktığımızda, mümkün olduğu kadar devredilmemesi gerektiği, ama çok gerekli hallerde aynı bilgiyi verebilecek nitelikteki bir hekimin de aydınlatmayı yapabileceği kabul edilir, ama genel uygulama olarak tedaviyi yapacak hekimin aydınlatmayı yapması istenir.
Efendim, aydınlatma ne zaman yapılmalı? Elbetteki uygulanacak olan girişim veya tedaviden önce. Çünkü hastanın her zaman bu verdiği onamdan geri dönme şansı da olduğu için daha önce yapılması gerekir. Önce müdahaleyi yapıp, sonra bilgi verilmesi kabul edilen bir uygulama değildir.
Aydınlatmanın dile önemli tabii ki. Aydınlatmayı hastanın kendi ana dilinde, -kendisi için anlaması zor, karmaşık bir şeyi anlayacak adam- yapmazsanız anlayamayacaktır. Tabii çok güç durumlarda kalınabilir, yani o esnada hastanın kendi dilini bilen hiç kimse olmayabilir, müdahalenin yapılması da gerekebilir; bu tür hallerle karşılaşılabilir. Burada da genellikle uluslararası bir dil kullanılır. Hasta artık onu da bilmiyorsa özel bir durum ortaya çıkmıştır, o zaman hekim burada inisiyatif kullanabilecektir.
Efendim, gerekmediği hallere geçmeden önce bir şeyi eksik bıraktığımı az önce otururken hatırladım; son derece önemli olduğu için özür dileyerek onu da söylemek istiyorum. Bir de aydınlatmanın kapsamı çok önemli; çok hata yapılan konulardan bir tanesidir. Örneğin bir ameliyat konusunda, ameliyat için hastadan onam alınır, ama onun belli bir kapsamı vardır. Örneğin, safra kesesinde taş vardır, bu taşlar alınacaktır veya tıkanıklıklar giderilecektir. Bunun için onam alınır, hastaya ne yapılacağı anlatılır, sonra batını açtığında bu son yıllara kadar çok sıklıkla gördüğümüz bir şeydir. Yüzde 100 değil tabii, ama neredeyse yüzde 50’nin üzerinde. Batın açılmışken hekim gidiyor “ilerde bu apandisit de olur” diye sağlam apandisitini alıyor. Yahu sana ne adamın apandisinden? Son derece sakıncalı bir uygulama. Bütün dünyada örnekleri var, Yüksek mahkeme kararları var. Böyle bir şey yapmak mümkün değildir, yani kapsamı genişletemezsiniz. Genişletirsiniz. Nasıl? Şöyle: İkinci bir ameliyatı bu adam nasılsa olacak, dolayısıyla kâr-zarar hesabıyla ameliyat esnasında genişletilebilir. Ama nasıl? Muhakkak surette ameliyat esnasında kanuni yakınlarından bilgilendirilmiş onam verilerek izin alınmak kaydıyla. Bir de bir ikinci şeyi var. Hayati risk taşıyorsa o işin yapılmaması; zaten o acil hallere girecek, gerekmediği durumlara girecek biraz sonra, o zaman yapılabilir, onun dışında genişletilmesi mümkün değildir.
Gerekmediği haller neler? Hastanın istememesi veya bilgi sahibi olması. Mesela kendisi hekimdir, “ben bunları biliyorum, gerekli değildir” diyordur. Tehlikesi ve riski az işlemlerde gerekmeyebilir. Ruhsal açıdan olumsuzluk yaratacak durumlar; bu son derece önemli, yani bu aydınlatma hastayı ruhsal açıdan etkileyecekse, o zaman kendisini aydınlatma değil de, onamın birinci derece yakınlarından alınması sağlığı açısından son derece daha iyi olacaktır. Bir de hiçbir şekilde değişmez biçimde hayati tehlikesinin olduğu hallerde, hayati tehlikenin ortaya çıkacağı acil hallerde aydınlatma gerekmeyebilir. Bu aydınlatmanın geçerli olabilmesi için, -ki uluslararası sözleşmelerde de bu ayrıntılı olarak yazılmış- 18 yaşını doldurmuşsa kendisinden aydınlatılmış olabilir, 13-18 yaşındaysa kendisi ve yasal temsilcisinden, 0-12 yaş arasındaysa yasal temsilcisinden; ki hekimlik meslek etiği kurallarının 42. maddesinde de geçiyor, aydınlatılmış onam alınmalı. Akıl hastalığı veya zeka geriliği gibi durumlarda yazarken çok basite indirgemeye çalıştım. Hukuksal açıdan temyiz kudretini hafif derecede etkileyenler, yani çok özetle hukuksal olarak müşavir tayin edilenler veya edilecek olanlar da kendisinden ve yasal temsilcisinden, ama daha ağır bir durum olup da temyiz kudretini ortadan kaldıran, yani hukuksal olarak vasi tayini gerekenlerde sadece kanuni temsilcisinden alınabilir. Geçerli olabilmesi için hastanın o esnada tabii ki baskı ve tesir altında olmaması, alkol, uyuşturucu, uyarıcı madde etkisi altında olmaması da beklenir; bu da gayet açık.
Efendim, sonuç olarak şunu söyleyebiliriz: Aydınlatılmış onam alınmasının basit olmayan, hekime ve rutin işleyişe yük getiren, ancak hukuksal açıdan gerekli yasalar yönetmelikler ve uluslararası sözleşmeler ile korunmuş bir hasta, hatta ben onu daha geniş aldım, insan hakkı olduğu, bütün sağlık personeline öğretilmeli, ki bu konuda büyük çabalarımız var. Hastalar -buraya da bir parantez koyuyorum, şu esnada aklıma gelmiş olarak- ve kanuni temsilcileri de bu hakların takipçisi olmalıdır, ben olmadığı kanaatindeyim. Hepinize saygılarımı sunuyorum.
OTURUM BAŞKANI- Sayın Gürsel Çetin’e çok teşekkür ediyoruz.
Soruları alacağız. Bir soru sanıyorum Çakmakçı’ya geldi.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Evet, Sayın Av. Şeref Kısacak’tan bir tane var. Biraz özel bir soru bence, yapılan işlemin tıbbi hata olup olmadığı soruluyor.
Bu konuyla ilgili genel bir cevap vermek istiyorum. O da şu: Hekimliğimde 25. yılı tamamladım. Azımsanmayacak da bir tıbbi yöneticilik deneyimim var. Tıbbi hatayı değerlendirmek çok kolay değildir, yani şöyle bir iş oldu, “bakın bakalım bu hata mıdır, değil midir?” demek gerçekten kolay değildir. Örnek vereyim. Bir apandisit ameliyatı olduktan sonra yara yerinin iltihaplanması enfekte olması hata mıdır, değil midir? Bir oylama yapalım mı? Hata mıdır? Değildir. Oylamaya katılım çok az. Bir daha sorayım. Bir apandisit ameliyatı yapıldıktan sonra ameliyat yerinin iltihaplanması tıbbi bir hata mıdır? “Evet” diyenler, “değildir” diyenler. Eşit ya da değildir, belki biraz daha fazla. Cerrahi kitaplar der ki, “apandisit ameliyatından sonra yüzde 8 ila 10 arasında ameliyat yeri enfekte olur.” Bu, cerrahın hemen hemen hiçbir zaman maniple edebileceği bir özellik değildir. Siz ameliyatı doğru yaparsınız, buna rağmen ameliyat yeri iltihaplanır. Bunun bir sürü faktörü vardır;hastaya ait faktörler vardır, apandisitteki iltihabın evresiyle ilgili faktörler vardır, hastanın bağışıklık durumuyla ilgili faktörler vardır.
Peki ben bu durumda yüzde 10 hata yapacağımı daha baştan bile bile bir işlemi yapmalı mıyım, yapmamalı mıyım ya da kendimi nasıl güvence altına alırım? Niye demin “25 yıldır hekimlik yapıyorum” dedim. Bu işi değerlendirmek kolay değil, bu durumda birtakım ayrıntılara bakmak gerekiyor. Bazı şeyler vardır olmaması gerekir, yani apandisit ameliyatı yaptıktan sonra yarı yarıya enfekte olabilir, zaten iltihaplı bir alana müdahale ediyorsunuz, ama fıtık ameliyatı yaparken bacağın ana damarını -atardamarını- yaralıyorsanız, bu cerrahi listelerde yoktur, yani “şu kadar komplikasyon olur” diye bir şey yoktur; bence bu hatadır. İşin ikinci bir özelliği daha vardır bence, ama onu bugünkü yöntemlerimizle tespit etmek çok kolay değil. Bir cerrah vardır, apandisit ameliyatlarından sonra 100 hastasının 3’ünde ameliyat yerinde iltihap olur; bir cerrah vardır, 100 apandisit ameliyatının 30’unda ameliyat yerinde iltihap olur. Bunu tespit edebilecek olur isek, o zaman hata yoğunluğu ve suçlama tariflerini belki en azından hukuki değil, tıbbi anlamda daha doğru yapabiliriz gibi geliyor bana.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ederiz. Yazılı soru alıyoruz.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Teşekkür ediyorum. İki soru var. Op. Dr. Fehmi Merter, “aydınlatma komplikasyondan korur diyorsunuz. Malpraktiste, yani tıbbi hatada koruyuculuğu yoktur. Komplikasyon malkpraktis arası sınır net değilken bu sorun nasıl aşılabilir? Öneriniz nedir?” diye soruyor. Bu zaten bir sonraki oturumdaki konulardan bir tanesi, ayrımın nasıl yapılacağı. Ama şu yanlış anlaşılmasın: Aydınlatılmış onam alınmadığı takdirde, bir kusur olsun olmasın yapılmış olan zaten baştan hukuka aykırı, ama bir tıbbi hata, yani malpraktis varsa, tıbbi bir kusur varsa, o zaman aydınlatılmış onam alınması, bu kusurdan doğan sorumluluğu kaldırmıyor; bu çok net.
İkinci soru: Bakın, tabii güzel bir örnek bu. Hasta avukat Mustafa Aladağ değil mi efendim? Hasta kifoz, kamburluk rahatsızlığı dolayısıyla bir üniversite hastanesine başvurduğunda, kendisine hiçbir açıklama yapılmadan ve kendisinden yazılı bir onam da alınmadan ameliyat yapılmıştır. Operasyondan sonra hasta felç olmuştur. Eyvah eyvah. Bu durumda doktor tıbben hata yapmamış olsa dahi aydınlatılmış onam olmadığından dolayı tazmini sorumluluğu olur mu? Ben hukukçu değilim, ama affınıza sığınarak, tabii ki olur, çünkü üstüne üstük anlattığım yasalara göre de bu büyük bir ameliyat sayıldığı için -kifozu düzeltme ameliyatı büyük bir ameliyattır- sadece onam değil, aydınlatılmış onamın yazılı alınmış olma şartı var. Dolayısıyla da her türlü sorumluluk yapan hekim için söz konusu.
Avukat Habibe Kayar ilginç bir soru yöneltmiş. Sünnet zorunlu bir tıbbi operasyon olarak değerlendirilebilir mi? Çocuğun onay vermediği, açıkça reddettiği durumda hekim nasıl davranacaktır?
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Bu genelde gülümsemeyle karşılaşıldı, ama bence çok önemli bir sorundur. Biz bunu kendi ortamımızda yakın zamanda saatlerce tartıştık. Onun için ciddiye alınması gereken bir soru.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Ben önce kendi kanaatimi söyleyeyim. Tabii bu tür sorularda verilen cevap hiçbir zaman kesin doğru cevap değildir veya öyle algılanmamalıdır. Kendi bilgi birikimime göre o benim şahsi kanaatimdir. Böyle bir şey yapılacaksa, ki sünnet vücut bütünlüğünde bozukluk oluşturan tıbbi bir girişimdir, muhakkak aydınlatılmış onama dayanması gereken bir girişimdir.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Tıbbi olarak da zorunlu değildir, onu da eklerseniz.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Zorunluluğu da yok, doğru tabii ki. Bunun uygun olması için bahsettiğim şekilde çocuğun 0-12 yaş arasında olduğunu varsayarsak, velisinin muvafakati bir defa yeterli olacaktır, ancak büyük sorun şurada: Zorunlu olmaması. Benim kanaatimi sorarsanız, sonuçta hukuk kuralları da kökenini örflerden, adetlerden, geleneklerden, her türlü şeyden aldığı için ve bu sünnet de ailenin dini inançları açısından gerekliyse, velisinin vermiş olduğu onam burada bunu hukuka uygun hale getirecektir. Hukukçulardan da burada yardım istiyorum.
Ama çok özür diliyorum, bir cümlem daha var. Tabii 0-12 dedik, 13-18 ise problem daha da büyüyor o zaman. Çünkü orada ikisinin de, yani hem çocuğun onamının alınması lazım, hem de babanın. O zaman o muayenelerde olduğu gibi, hukukçu arkadaşlara bir şey söyleyeceğim. Artık burada çocuk ikna edilecek, nasıl edilecekse. Hekimlere “muayene olmak istemeyen hastayı ikna edin” diyorsunuz ya.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Bunu eşler müştereken kullanabilecek. Eşin birinin rıza göstermemesi konusunda ne yapacaksınız? 13-18 yaş arasında üç imza mı gerektiriyor?
SALONDAN- Ayrıca çocuğa sormadan bir şey yapamıyorsunuz.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- O zaman hiç aşı yapamazsınız, çünkü bütün çocuklar aşıya karşıdır. Yılda 1.5 çocuk aşılıyorsunuz. Mesela polioyu eredike etmek için aşılıyorsunuz, 1 milyonda 1 tane paralizi riski var. Diyorsunuz ki, “1.5 milyon çocuğun tek tek onayını alın.”
SALONDAN- Felaket anı diyorsunuz ona.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- “Felaket” falan demiyorum, eredike Türkiye’de her yıl 400 tane polio çıksa, bu bir felaket değil, ama 400 tane çocuğu kaybediyorsunuz.
SALONDAN- Ama onun hayati tehlikesi, çocuğun hayatı tehlikeye giriyor.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- Aşılanmayan herkes polio geçirmiyor, aksine başkaları aşılandı diye onlara da bulaşabilir, doğal aşılanabilirler.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Ben size katılıyorum. Çocuğun söz hakkı olması gerektiği gibi, ihmal ettiğimiz bir konu daha var. Çocuğun mahremiyet hakkı da vardır bakın. Erişkinler bazen birtakım perdelerin arkasında muayene edilirler, acillerde birtakım odalarda muayene edilirler, çocuklar uluorta muayene edilirler; bu da doğru değildir. Bu da bence önemli, hukuki sorun olması gereken bir iştir.
SALONDAN- Çocuğu o yaşta insan yerine koymadığımız zaman ileride büyüdüğü zaman da ondan düzgün bir şey bekleyemeyiz ve bizim terbiye sistemimizde de böyledir; insanlar içine kapanıktır, her istediklerini söyleyemiyorlar.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- Bakın, bir polio aşısı veya sünnetten çok daha önemli bir konu var; okula göndermek. Çocuğu okul öncesi eğitime verecek misiniz, vermeyecek misiniz? Bu da çok önemli bir konu, belki çocuğun hayatını etkileyecek bir şey. Burada kritik noktayı aşmamak lazım arkadaşlar, yani burada çocuklarımız üzerindeki haddimizi bilmemiz lazım veya bu iyi dengeyi kurmamız lazım. Sünnet tabii çok farklı bir şey.
SALONDAN- Sünnet farklı da, şunu söyleyeyim size: Vücudunda öyle bir şey yapıyorsunuz ki, bir daha onu tedavi edemezsiniz,
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- Tabii, mesela çocuk din değiştirdi, “takın yerine” diyebilir, olabilir yani. (Gülüşmeler) Yani sünnetliyse takın diyebilir. Çok uç şeyleri tartışıyoruz. Bence hukuk ve sağlık insanların mutluluğu içindir. Ama Çocuk Hakları Sözleşmesi çocuğun sağlığı söz konusu olduğu zaman, mesela 2 yaşındaki bir çocuk sünnet konusunda veya aşılanma konusunda doğru karar verebilir mi? Bu çok soru işareti, bunu tartışmamız lazım, çocuğa anlatmamız lazım, ama şöyle anlatmamız lazım: Bu aşı seni hastalıklardan koruyacak, yoksa “böyle bir aşı var, bunun komplikasyonları da var. Sana yapalım mı yapmayalım mı?” tarzında değil herhalde.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Kaya Bey, “Onam bilgisayar çıktısıyla yapılabilir mi? El yazısıyla yapılması gerekli midir?” demiş. Böyle bir şart yok, ancak ısrarla söylüyorum, bu sakıncalı bir iştir.
Aynı şekilde burada Av. Mustafa Karahan ona benzer bir olgusunu vermiş Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde, yani “biz hiçbir şey anlamadık, bize uzun bir form imzalatıldı, ama bunu imzalamak zorunda kaldık” diyor.
Tabii bu bir çözüm olabilir, ama anlatımımda ısrarla şunu söyledim: Bu işin esası karışık, uzun, anlaşılmaz bir metnin kişinin önüne konulup, anlamadığı bir konuda çok kısa bir zamanda okuyup, sonra da altını imzalamak gibi bir yükümlülüğün altına girmesinin zor olacağıdır. Çok basit bir şeyi bile bir insana imzalatırken düşünmeye başlar, imza önemli bir iştir.
SALONDAN- Maalesef bazı bankalar kredi verirken imzalattıkları sözleşmelerin yazıları o kadar küçüktür ki, okuyamazsınız, örneğin ben okuyamıyorum.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Ama ısrarla bir şey söylüyorum, aydınlatılmış onamda esas, uygulamayı yapacak hekimin hastasına sözlü biçimde imzalatıp, söylediklerini ispatlayabilmek açısından yazılı imzalatmasıdır.
SALONDAN- Ama hazırlanmış matbu akitler vardır.
OTURUM BAŞKANI- Efendim, lütfen karşılıklı konuşmayalım. Sorulara cevap versinler.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Efendim, isterseniz uluslararası uygulamalara bakalım. O gelen formların önemli bir bölümü, ya Avrupa ülkelerinden, yahut da daha fazlası çok iyi biliyorum Amerika Birleşik Devletlerinden alınmış formlar. Başka türlü de yazılı hale getiremiyorsunuz. Her şeyi de elle yazmanız çok mümkün olmuyor.
Sayın Av. Tülay Yıldız, “Amerika Birleşik Devletlerinde tıbbi hatalardan ölüm nedenleri fazla tespit edilmişse de Türkiye’de bu oranın az olması -benim konumla çok ilgili değil ama- kişilerin şikâyet etmemesi mi?” demiş. Tabii ki o önemli bir sebep, ama eski istatistiklere aldanmayın. Son yıllardaki istatistikler, ki onlar su yüzüne birkaç sene sonra çıkacaktır. Bu oranların çok yükselmiş olduğunu, yani böyle bir grafik düşünürseniz, son yıllarda pik yaptı, ucu nerede ben de bilmiyorum. Gerek Adli Tıp Kurumuna, gerek Tabip Odalarına, gerekse Yüksek Sağlık Şurasına başvuran olguların oranlarına baktığınızda çok yüksek olduğunu görüyorsunuz.
“Aydınlatılmış onam doğru bir kavram mıdır?” tartışması var Sayın Av. Hasan Akbay. Bu çok tartışılmıştır, yani uzun zaman rıza olarak gitti biliyorsunuz. Ondan sonra da üstünde anlaşılmış bir tabir değil bu. Örneğin çok açık söyleyeyim, duyurularda aydınlatılmış onam denildiği için kendi başlığımı “aydınlatılmış onam” yazdım. Duyurularda “aydınlatılmış rıza” denilseydi, ben de başlığımı öyle yapardım. Oturmuş bir şey yok, ama son yıllarda görebildiğimiz kadarıyla en fazla kullanılan tanımlama bu; tabii ki tartışılabilir, değiştirilebilir.
Şöyle bir şey var: Yine hukukçulardan bu konuda yardım isteyeceğim. Yaş sınırlarında 65 yaş üzeri hastaların durumu nedir? Verdiğim şeylerdeki gibi, temyiz kudretini kullanabilecek nitelikteyse, buyurun hâkimim.
Av. MUAZZEZ YILMAZ (Oturum Başkanı)- Bir mikrofon verelim o zaman, çünkü böyle sözlü olunca kayıt yapamıyoruz.
MUSTAFA KICALIOĞLU (Yargıtay 4. Hukuk Dairesi Üyesi)- 65 yaşını bitirmiş bir kişinin noterde akit yapabilmesi için doktor raporuna ihtiyacı vardır.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Vallahi ben başıma geleni söyleyeyim. Babam 80 yaşında bir akit yapmış ki, hukuki şeyi de yokken kabul edildi.
SALONDAN- 70 yaşındaki insan bile Başbakanlık, Cumhurbaşkanlığı yapıyor bu ülkede.
MUSTAFA KICALIOĞLU- O akit yapılmadan önce o kişi bir uzman hekime gönderilecek, aklen normaldir, böyle bir akit düzenlemesini yapabilir, özellikle bizim tapu sicil müdürleri derhal bunu yerine getirirler.
OTURUM BAŞKANI- Lütfen karşılıklı konuşmayalım, soruları bitirelim Hocam.
MUSTAFA KICALIOĞLU- Düzenlemeyle çözülebilir, ama kişi sağlık sorunu için yaş haddi biraz aşmış, ilerlemiş; burada bilemiyorum yine hukuksal yönden bunun tedavisine onam verecek kişi yine kendisidir, bunun dışında başka kimse yoktur gibi geliyor bana.
Av. MAHMUT TANIL- Medeni Kanunda diyoruz ki, “eğer uygulanacak olan bir kanun yoksa, hâkim olaya tatbik edecek yasa hükmünü bulamasa, kendisi kanun koyucu olsa idi, ne yapacaksa hâkimin onu yapması gerekir.” Hekim için böyle bir kuralı, bu fırsatı niye tanımıyoruz? Hekime niye bu kadar korkak, ürkek bakıyoruz da yargıca güveniyoruz? Belki çok felsefi bir yaklaşım, ama nasıl ki kanun koyucu “bu konuda uygulanacak bir yasa hükmü bulunmazsa ve yargıç kanun koyucu olsaydı uygulanacak olan yasa hükmü ne koyacaksa onu tatbik etmesi gerekir” diyorsa, hekimler için de bence bu felsefi yaklaşımla yaklaşmak lazım, öcü gibi bakmamak lazım. Teşekkür ederim.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Efendim, Sayın Mehtap Ercan’ın sorusu özetle şöyle: Bu kadar karmaşık bir işte aydınlatılmış onam alınırken her hasta ve her hastalıkta farklı bilgi içermesi gereken belgeler nasıl düzenlenecektir? Çok yerinde bir soru. Yalnız şu asla kabul edilmiyor: Bir hastaneye girişte tek bir form imzalatılıp her şeye, mesela şu esnada benim çalıştığım hastanedeki formlar geçerli değil. Israrla söylememize rağmen bir türlü anlatamıyoruz. Genel bir form imzalatılmış. Hayır öyle olmaz, hastanın göreceği tedaviye göre o birimde mevcut, o birimin yaptığı işlere göre hazırlanmış formlar ancak kullanılabilir; bu bütün dünyada da böyledir, tek bir form olmaz zaten.
İkincisi şöyle: Burada çocuklar açısından yine çok önemli bir soru var; bunu anlıyorum özetle Sayın Av. Figen Topçuoğlu. Ameliyat yapılırken velisinin vazgeçmesi, yaptırmaması; bu başlangıçta da olabilir. Bu sorularla daha çok başlangıçta karşılaşıyoruz. Yapılması gerekiyor, hatta hayati önem taşıyor, ama velisi izin vermiyor. Bu tür durumlarda benim görebildiğim kadarıyla uygulamada da, uluslararası sözleşmelerde de aynı şey vurgulanmış; zaman varsa derhal acil bir mahkeme kararı aldırılması gerekiyor. Bir sürü ülkenin yüksek mahkemesinin bu konuda kararı da var; hekim yaşamsal tehlike tespit ettiği için izin olmamasına rağmen çocuğa müdahale etmiş ve hukuksal açıdan haklı görülmüş. Duruma göre hareket etmek lazım, ya acil mahkeme kararı aldırmak lazım yahut da bunu yapmak şartsa yapılabilir, şart değilse zaten genel kurallara bağlı olacak.
O kadar acil bir durumda zaten onam alma şartı olmadığı için yapılabilir, yani gerekirse güvenlik güçlerinden yardım istenip de yapılabilir.
SALONDAN- Ameliyat sonunda hasta ölürse ne olacak?
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Ameliyatın sonuna hasta ölebilir tabii ki, zaten acil geldiğine göre ve bu müdahale yapılıyorsa, daha baştan yaşamsal tehlike vardır. Yaşamsal tehlike adı üzerinde ölüm olmayabilir de, ama olabilir de. Hekimin burada kusurlu bir hareketi olmadığı müddetçe, benim kanaatimce sorumluluğu olmayacaktır.
SALONDAN- Yasal olarak ne yapılmalıdır, ne önerirsiniz bu konuda?
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN- Bir şey yapılmasına gerek yok zaten.
SALONDAN- Burada esas olan doğru tıbbi kayıtların tutulmasıdır. Bir trafik kazası düşünün; bir çocuk geliyor, karnından kanaması var, dalağı yırtılmış. Dakikaları sayıyorsunuz orada. Doğru tıbbi kayıtların tutulmuş olması bence tamamen yeterlidir.
UĞUR YAMAN- Peki Hocam, şöyle söyleyeyim: Ona benzer bir olay, yakın zamanda büyük bir hastanemizde olan bir olay. Hasta geldi, ismi Ayşe. interndoktorları da kayıt tutuyor biliyorsunuz. Ayşe’nin adını resmi evraka Fatma yazmış; gerçek olay. Fatma üçüncü şahıstan yukarı çıkarken Dilek olarak geçti.
UĞUR YAMAN- Şunu söylemeye çalışıyorum: buradaki sorumluluk biz hukukçular açısından sorumluluk geldiğinde, herhangi bir şey oldu, ınturn doktor mu sorumlu, onunla görevli olan hekim mi sorumlu, yoksa anabilim dalı başkanı mı sorumlu?
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Buna cevap verebilir miyim? Bakın, anladığım kadarıyla bir üniversite hastanesinden bahsediyorsunuz. Öncelikle şunu söyleyelim: Hekimin -çok özetle anlatmaya çalışıyorum- sözleşmeden doğan bir kayıt tutma yükümlülüğü var; dolayısıyla birincisi bu kayıtların tutulması, ikincisi doğru tutulması, üçüncüsü saklanması. Devamlı sorulan bir sorudur; “efendim bizim arşivimiz yok, çünkü yerimiz yok.” Verdiğim tek cevap var; 12 hastalık yeriniz varsa, 10’a indirin, 2 tanesini arşiv yapın, çünkü bu yasal bir sorumluluk. İkinci kısım, bir kere bunlar doğru tutulacak. Hata kimde? Benim yine şahsi kanaatim, intern doktor burada tabii ki sorumlu olacaktır. Ne kadar olacaktır? Asistan konumundadır, bir pratisyen hekimin sorumluluğu kadar. Ama asıl sorumluluk bir üniversite hastanesinde uzmandan başlar ve de ceza açısından şahsi olduğu için belki orada kalır, ama tazminat açısından başhekime kadar, hatta Sağlık Bakanına kadar gider. Kayıt, bir pratisyen hekimin de tek başına yapabileceği bir şey olduğu için, yani o hastanın adını doğru yazmak için asistanlığı bitirip uzman olması gerekmiyor. Onun için bu olguda bence kim yanlış yazmışsa o sorumludur.
UĞUR YAMAN- Söylemek istediğim şuydu: Burada ınturn doktorlar üç tane. Birincisi Fadime yazıyor, ötekisi Emine yazıyor, ötekisi de ….
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Tamam, üçü de sorumlu.
UĞUR YAMAN- Teşekkür ediyorum.
SALONDAN- Gürsel Hocam, kayıt tutmak zorunluluğu var. Ben reçeteyi yazıyorum, onaylatıp eczaneye gidiyor. İlacın yan etkisinden dolayı hastaya bir şey olursa, doktor mu suçlu bu durumda. Oysa benim kaydıma bakması gerekir.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Bu konularda çok net bilgiler var, örnekleri de var. Hekimin ilaç verdiğinde -belki uygulaması çok zor, ama prosedür böyle- onun nasıl kullanılacağını ve yan etkilerini kendisinin anlatması gerekiyor, hatta ilacı aldıktan sonra gitmesi gerekiyor. Israrla söylüyorum, ne kadar uygulanabilir, bu tartışılabilir. Ama dolayısıyla kendi yazdığı ilaç için gerekli açıklamaları yapmış ise bunun yerine başka bir ilaç verilmiş, onun yan etkileri başkaysa, tabii ki burada hekimin sorumluluğu olmayacaktır. İşte o yüzden belki de ondan uygulamada hep ilaçlar alındıktan sonra ilaç konusunda açıklamanın, bilgilendirmenin yapılması istenir; belki de bundandır.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkür ederiz, buyurun.
Av. SİNAN İNEL- Dikkat edersiniz tartışmamız şu temele oturuyor: Siz kişiden illaki aydınlatılmış onamını alacaksınız, müdahale edeceksiniz. Az önce Fatma Hanımın aşı konusunda sorduğu soru vardı. Hekim arkadaşımız dedi ki, “çocuğa danışırsanız hiçbir çocuk buna muvafakat etmez, aşı da olmaz.”
Gene az önceki, acil bir hasta geldi, biz buna müdahale edecek miyiz, etmeyecek miyiz yahut onun bir yakını varsa ondan mı onay alacağız? Şu var: Bir hakkın amacı doğrultusunda siz o hakka koruma getirebilirsiniz, ama ondan öte sınırı aşarsanız, o hakkı mutlak olarak değerlendirirsiniz, ki bu yanlış olur. Bunu nereden çıkarıyorum? Bunu şundan: Hukukun genel bir ilkesi vardır; oranlılık ilkesi. Bu ilke anlaşılır şekilde şöyle ifade edilir: Korunan menfaatle feda edilen menfaat arasında oran olması lazım; hukukun genel ilkesidir. Çocuk aşı vurulmak istemiyor, ben aydınlatılmış onamını almam, onamını ihlal ederim, ama orada çocuğun yaşam hakkını koruyorum, hatta bulaşıcı hastalık olabilir, kamunun sağlığı vardır. Hukuk aciz değil, bu konuya izahgetirebiliyor. Hakkı değerlendirirken de onun amacı doğrultusunda ve sanırında olması gerekir, mutlakiyet yapmamak lazım.
Toparlıyorum. Diyorum ki, “korunan menfaatle feda edilen menfaat arasında bir oran varsa, onu es geçebilirsiniz, daha üstün bir yararı varsa onu koruyabilirsiniz; yaşam hakkı gibi, kamu sağlığı gibi.”
OTURUM BAŞKANI- Bu açıklamasından dolayı sayın meslektaşıma teşekkür ediyorum.
Buyurun.
Prof. Dr. GÜRSEL ÇETİN (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp A.B.D. Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanı)- Bir cümleyle, arada da atladık herhalde. Bakın, aşılamalar konusunda -bu bir çok şeyde böyle, bulaşıcı hastalıklar konusunda da böyle- uygulamada ve öğretide bu çok nettir. Herhangi bir şekilde onam veya izinsiz biçimde yapılması hekime bir kusur getirmez. Bu aynen bulaşıcı hastalıklardaki bildirimden sonra zorunlu olarak otopsi yapılması gibi veya bulaşıcı hastalığı olan bir kişinin zorla demeyeceğim, ama rızası dışında tedavi edilmesi gibi. Burada zaten sebep de belli, üstün değer olarak kamu sağlığı ön planda tutulur.
OTURUM BAŞKANI- Evet son iki yazılı soru var.
Prof. Dr. METİN ÇAKMAKÇI (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü)- Ben de bir soru şu: Önlenemez hatalar nedir? Bunlarda kim hatalıdır? Önlenemez hatalar diye büyük bir grup var gerçekten. Adı üstünde onlar önlenemez, dolayısıyla hatalı kimse de yoktur. Birtakım ilaçlar, örneğin alerjik reaksiyonlara neden olabilirler ve bunları önceden test etme şansınız yok. 800 ile 1000ampisilin damar yolundan verildiğinde bir anaflaksiye neden olur ve ciddi sonuçlara neden olabilir; burada yapacağınız bir şey yok. Tıp bunun çözümünü bulmuş değil, yani yöntem bulsak da hangi hastalarda bu reaksiyonların ortaya çıkacağını bilsek diye bir çözüm olmadığı için bu ve benzer sorunlar önlenebilir hata ya da suçlanabilecek hata sınıfına girmiyor.
OTURUM BAŞKANI- Teşekkürler.
Prof. Dr. A. MURAT TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Ünitesi Başkanı, Sağlıkta Umut Vakfı Başkanı)- Bende de şöyle bir soru var: Gerekli tıbbi tetkiki istemeden ameliyata almak tıbbı hata mıdır? Bu her ameliyat için değişir, ama optimum tetkikleri yapmadan almak tabii hatadır. Örneğin bir hastanın kanamadiyetezi olup olmadığını bilmeden açık ameliyata almak hakikaten bir hatadır. Bu gerek laboratuar, gerekse hastanın muayenesinde ortaya çıkabilir. Mesela üç kez ameliyat olmuş bir hastaya tekrar kanama diyetezitetkiki yapmak manasız olabilir, ama örneğin “akciğer hastalığı var mı, solunum problemi var mı, EKG’si normal mi?”; Bunları inceleyip ondan sonra ameliyata almak gerekir.
OTURUM BAŞKANI- Bu oturumu kapatıyoruz. Bir oturumumuz daha var. Hepinize ve özellikle konuşmacılara çok teşekkür ediyorum. (Alkışlar)

III. OTURUM

HEKİM VE HASTANENİN TAZMİNAT SORUMLULUĞU

Oturum Başkanı: Av. ZEKİ YILDAN (İstanbul Barosu Yönetim Kurulu Üyesi)

---- & ----

Av. ZEKİ YILDAN (OTURUM BAŞKANI)- Değerli katılımcılar, bugünün üçüncü oturumunu açıyorum. İki gün süren sempozyum, İkinci Ulusal Sempozyum için Baromuza ve Yeditepe Üniversitesine teşekkür ediyoruz. “Değerli katılımcılar” diyorum, ama “çok değerli katılımcılar” diyeyim. Bu saatte bunu hak ediyor katılımcılar.
Çok değerli katılımcılar, hemen konuya gireceğiz, çünkü vakit geç oldu. Ama daha önceki oturumda beni üzen bir şey var. Müşteri şeyini kısa geçeceğim. Bana pek şey gelmiyor müşteri, sanki cebine parayı koymuş, pazara gidip, dükkana gidip, manifaturacıdan, manavdan bir şey alacak potansiyel alıcı gibi geliyor bana. Şunu bir değiştirse değerli hocalarım, konunun uzmanları. Burada bir el barbut alınmıyor bir yerde, sağlık, hayat, yaşam söz konusu. Bu müşteri, işi biraz basitleştiriyor, çok çok ticari bir kavram gibi geliyor bana. Şu konu üzerinde gerek hukukçuların, gerekse hekimlerin ve hocalarımızın biraz daha düşünerek güzel bir kavram yaratmasını diliyorum. Teşekkür ediyorum.
Efendim, ilk konuşmacımız değerli Hocamız Prof. Dr. Ergün Özsunay idi, ancak gelemedi, yurtdışında. Her zaman geliyorlardı, kendilerine teşekkür ediyoruz. Yerine değerli arkadaşımız Sayın Nazan Elver, Hocamızın hazırlamış olduğu sunumu bizlere takdim edecekler. Buyurun Sayın Nazan Hanım.
Prof. Dr. NAZAN ELVER- Çok teşekkürler Başkanım. Sayın konuşmacılar, çok değerli katılımcılar; Sayın Başkanımın da dediği gibi bugün burada Sayın Hocam Prof. Ergün Özsunay’ı temsilen bulunuyorum. Kendisi yine bir mesleki faaliyet dolayısıyla yurtdışında olduğundan, kendi hazırlamış olduğu metni bana iletti ve metne tam sağdık kalmak açısından kendisinin tebliğini sizlere okumak istiyorum.
Sözleşmesel sorumluluk: Tıbbi tedavi sözleşmesinin hukuksal niteliği, vekâlet sözleşmesi. Türk hukukuna göre, hasta ile hekim arasında genel olarak bir sözleşmesel ilişki mevcuttur. Tıbbi tedavi sözleşmesi, baskın görüşe göre bir vekâlet ilişkisidir. Yargıtay da bir çok kararında bu ilişkinin bir vekâlet ilişkisi olduğunu belirtmiştir. Vekâlet sözleşmesi çerçevesinde hekim, tıbbi tedaviyi mesleki standartlara uygun olarak yapmakla yükümlüdür. Bundan başka aksine bir anlaşma olmadıkça ya da hal ve şartlardan başka bir sonuca ulaşılmadıkça, tıbbi tedavi sözleşmesindeki edimlerin hekim tarafından şahsen ifa edilmesi gerekir. Hekim, hastaya karşı olan edinimini hizmet sözleşmesinde işçinin edinimine ilişkin ölçütler çerçevesinde yerine getirmekle sorumludur. Tıbbi tedavi sözleşmesinden doğan edimlerin ifasında hekimden beklenen özen ödevi, tıp uygulamasının objektif standartlarına göre belirlenir. Özen ödevinin belirlenmesinde hekimin tıp eğitimi bakımından durumu ve kişisel tıp bilgisi de göz önüne alınır.
Tıbbi tedavi sözleşmesinin kurulması: Tıbbi tedavi sözleşmesi, kural olarak hasta ile hekim arasında kurulur. Bu sözleşme herhangi özel bir şekle tabi değildir. “Vekâlet İlişkisinde Hastanın ve Hekimin Borçları” başlığı altında hastanın borç ve yükümlülükleri :
a- Tıbbi tedavi sözleşmesinde hastanın en önde gelen borcu, hekimin ücretinin ödenmesidir. Tedavi edilen bir hasta, hastanede ya da klinikte bu hizmeti aldığı takdirde, ayrıca tedavi giderlerini de ödemekle yükümlüdür.
b- Hastanın bir başka yükümlülüğü de rahatsızlığının belirtileri ve hastalığının seyri hakkında olanaklar elverdiği ölçüde ve yapılabildiği ölçüde hekime doğru bilgi vermektir.
c- Hastanın yükümlülüklerinin bir bölümü de hekimin tavsiyelerini yerine getirmek, hekim tarafından belirtildiği şekilde ilaçları almak ve tıbbi tedavinin diğer gereklerini uygulamaktır.
Hekimin borç ve yükümlülükleri altında ise, ilk fıkramız;
a- Hastanın aydınlatılmış rızasının alınması: Türk hukukunda tıbbi tedavi için hastanın aydınlatılmış rızası veya onamı, tıbbi tedavinin onsuz olmazsa olmaz, condisyo sinekuanon’dur. Bu bakımdan tıbbi müdahaleden önce hekimin, hastayı tıbbi müdahalenin niteliği ve tedavinin sonuçları hakkında bilgilendirmesi ve tıbbi müdahale için hastanın rızasını alması gerekir. Bununla beraber acil durumlarda, örneğin kazalarda, hekim bilincini yitirmiş ve rızasını açıklama olanağından yoksun kalmış olsa bile hastaya tıbbi müdahale uygulanabilir. Ayrıca, yasa tarafından öngörülen belirli durumlarda da tıbbi tedavinin hukuka uygunluğu bakımından hastanın rızası aranmayabilir. Örneğin 1930 tarihli ve 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanununa göre, kamu güvenliği ve sağlığı bakımından ilgilinin rızası bulunmasa bile bazı aşıların yapılabilmesi mümkündür. Örneğin kolera, veba gibi salgın hastalıkları ve bunun hüküm sürdüğü yerlerde yaşayanların rızası bulunmasa bile gerekli aşıların yapılabilmesi mümkündür. Bundan başka 2004 sayılı yeni Ceza Kanununa göre mahkeme, uyuşturucu bağımlısına rızası bulunmasa bile uyuşturucu bağımlılığının giderilebilmesi için tıbbi tedavi uygulamasına karar verilmesi mümkündür.
Keza bir dipnotu da aktarmak istiyorum. 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanununa göre, bir ameliyatın seyri sırasında tıbbi zaruret nedeniyle bir hastalığın tedavisi için kastrasyongereken hallerde kişinin rızasına bakılmadan kastrasyon ameliyesi yapılabilir. Tıbbi tedavide hekimin tedaviyi tıp uygulamasının standartlarına uygun şekilde yapması gerekir. Sağlık alanındaki herhangi bir müdahale, ancak uygun mesleki standartlar gözetilerek yapılabilir.
Uygun özenin gösterilmesi: Hekim tarafından gösterilmesi gereken uygun özen (du caire) tıbbi tedavi bakımından büyük önem taşır. Hekim tarafından gösterilmesi gereken uygun özen koşulu, Yargıtay’ın çeşitli kararlarında özellikle vurgulanmıştır. Yargıtay’a göre, vekâlet ilişkisinde hekimin tıbbi tedaviyi usulüne uygun ve becerili bir şekilde gerçekleştirmesi söz konusudur. Buna karşı hekim tedavinin başarısını garanti etmeyeceği gibi, sonucundan da sorumlu değildir. Yargıtay hasta ile hekim arasındaki sözleşmesel ilişkinin bir vekâlet ilişkisi olduğunu, bugüne kadar çeşitli kararlarında önemle vurgulamıştır. Örneğin, Yargıtay 13. Hukuk Dairesinin 25 Nisan 2002 tarihli bir kararında hasta ile hekim arasındaki hukuksal ilişkinin bir vekâlet ilişkisi olduğu belirlenmiş, hastaya bir zarar gelmemesi bakımından hekimin meslek ve genel yaşam deneyimlerine göre alınması gereken önlemlerin alınması ve özeni göstermesi gerektiği önemle vurgulanmıştır. Yüksek Mahkeme, hekiminin tıbbi müdahalelerde her çeşit şüphenin ortadan kaldırılması için gereken testleri yapması ve gerekli tüm koruyucu önlemleri alması gerekli olduğu yine önemle belirtilmiştir. 13. Hukuk Dairesi, 6 Mart 2003 tarihli kararında da hasta-hekim ilişkisinin bir vekâlet ilişkisi olduğunu yeniden vurguladıktan sonra, hekimin bir yeni doğana karşı tıbbi tedavisinin ifası sırasında tüm kusurlarından, hatta en ufak bir kusurundan dolayı kesinlikle sorumlu olacağını ifade etmiştir.
Hastanın ve tedavinin kaydının tutulması, yani dosya tutulması yükümlülüğü: Tıbbi tedavide her hekimin hastası için bir dosya açması ve hastalık ile tıbbi tedavinin kayıtlarının tutulması yükümlülüğü mevcuttur. Söz konusu dosya ve kayıtlar, hasta ile hekim arasındaki uyuşmazlıkların çözümü bakımından büyük önem taşır. Ayrıca hekimin, tıbbi tedavide mesleki standartlara hangi ölçüde uymuş olduğu sorunu da sağlık ve tedaviye ilişkin tüm kayıtlarda bu dosyada bulunarak göz önüne alınır.
Hastaya dosyanın incelenme imkanının sağlanması yükümlülüğü: Hasta kendisi için açılmış dosyayı ve hastalığıyla ilgili kayıtları inceleme hakkına mutlaka sahiptir. Bu bakımdan hekim, hastaya dosya ve kayıtları göstermekle mutlaka yükümlüdür. Hasta Hakları Yönetmeliği, hastanın kayıtları inceleme ve düzeltilmesini isteme hakkını açıkça ifade etmektedir.
Sorumluluğun kurulmasına ilişkin nedenler: “Tıbbi Tedavi Sözleşmesine Aykırılık” başlığı altında birinci maddemiz, kötü tıbbi uygulama malpraktis. Hekimin sorumluluğu bakımından en önde gelen neden, kötü tıbbi uygulama ya da kusurlu tıp uygulaması, yani malpraktistir. Tıbbi müdahale ve tedavinin tıp mesleğinin ortalama standartlarına aykırı olarak gereken uygun dikkat, makul özen ve beceri gösterilmeksizin yapılması veya uygulanması halinde kötü ya da kusurlu tıbbi uygulamadan söz edilir. Genel olarak hekimin göstermesi gereken standart özen, tıp ilmiyle tıbbi bilginin tedavi arasındaki durumuna göre belirlenir. Hekimin kendi alanındaki olağan tıbbi bilgilere sahip olması, tıbbi tedavinin denetlenmiş yöntemlerini uygulaması ve tıp uygulamasının temel ilkelerine uygun hareket etmiş olması beklenen unsurlardır.
Bir rahatsızlığın belirtileri, bunların değerlendirilmeleri, hastalığın teşhisi ve tedavi yönteminin belirlenmesi bakımından hekimin özel yetenekleri de önemli rol oynar. Hekim, hastalığın teşhis ve tedavisi bakımından gerekli tüm önlemleri almakla yükümlüdür. Özellikle belirli hastalığın var olup olmadığı konusunda bir şüphenin söz konusu olduğu durumlarda, hekimin özen ödevinin gereken tüm testleri de kapsadığı kabul edilir. Yargıtay’ın bu konuda hastanın korunmasına yönelik özel bir çaba gösterdiği dikkati çekmektir. Örneğin Yargıtay 13. Hukuk Dairesi, 25 Nisan 2002 tarihli kararında, herhangi bir şüphenin ortadan kaldırılması için hekimin tüm testleri yapmasının ve hastanın korunmasına yönelik tüm koruyucu önlemleri almış olmasının zorunlu olduğunu belirtmektedir.
Diğer bir başlık “Hastanın Aydınlanmış Rızası Olmaksızın Tedavi.” Uygulamada hekimin sorumluluğunu gerektiren başka bir nedenin de, hastanın aydınlanmış rızası alınmaksınız tıbbi müdahalede bulunulduğu durumlar olduğu göze çarpmaktadır. Tıbbi müdahale, ancak ilgilinin özgür ve aydınlanmış rızasının alınmasından sonra yapılabilir. Fiil ehliyeti olan bir hastaya ancak yapılacak tıbbi müdahalenin niteliği ve sonuçları hakkında uygun bilginin verilmesinden sonra rızası alınması safhasına geçilir. Türk hukukunda tıbbi müdahale için hastanın aydınlanmış rızasının alınması, yine tıbbi müdahalenin olmazsa olmaz bir koşuludur. Hastanın rızası açık ve zımni, yazılı veya sözlü olabilir. Rıza, tedavinin sağlanması amacıyla verildiği takdirde geçerlidir. İlgili, rızasına her zaman serbestçe geri de alabilir.
Acil durumlarda, örneğin bir trafik kazası durumunda ilgiliye rızası alınmaksızın sağlığı için zorunlu olan tıbbi müdahale yapılabilir. Bu gibi durumlarda zaruret hali tıbbi müdahale için haklı neden sayılır. Bununla beraber olanaklar elverdiği takdirde bu gibi durumlarda bile ilgilinin ana-babasından, eşinden ya da yakınlarından tıbbi müdahale için onay alınması, ki mümkünse yazılı onay alınması yerinde olur. Ancak her durumda hastanın tıbbi müdahale bakımından zımni razısının bulunduğu kabul edilerek, hastalığı için gerekli olan tıbbi müdahale yapılabilir. Ayrıca müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek durumda olmayan bir hastanın tıbbi müdahale için önceden açıklamış olduğu istekler dahi göz önüne alınabilir. Hastanın aydınlanmış rızası bakımından uygun bilgilendirme öngörülmüştür. Hastanın müdahalenin amacını, niteliğini, sonuçlarını ve risklerine uygun şekilde biliyor olması gerekmektedir.
Hekim tarafından hastaya gerekli bilgi verilmeksizin yapılan tedavi: Hasta bilgilendirilme hakkından vazgeçmiş bulunuyorsa, tıbbi müdahale rızası alınmaksızın yapılabilir. Bilgilendirme hakkından vazgeçme, ancak sağlık kazandırmaya yönelik tedavi bakımından geçerlidir. Araştırmaya yönelik tedavide ise bilgilendirme isteminden vazgeçme bakımından daha sert kurallar uygulanır. Uygun şekilde aydınlatıcı bilgi verilmeksizin tıbbi tedavi yapıldığı takdirde bu durum hasta ile hekim arasında sözleşmenin ihlali anlamına gelir.
Hekimin sır saklama yükümlülüğüne aykırılık nedeniyle sorumluluğu: Türk hukukunda hekimler ile diğer sağlık personelinin sır saklama yükümü mevcuttur. Bu yükümlülüğe aykırılık, disiplin cezalarının uygulanması sonucunu doğurur. Ayrıca hekimin sır saklama yükümlülüğünü ihlal etmesi Ceza Kanunun çerçevesi içersinde de öngörülmüştür. Hekimin hastayla ve hastalığıyla ilgili bilgileri başkalarına açıklayarak sır saklama yükümlülüğünü ihlal etmesi, hastanın özel yaşamına bir tecavüz teşkil eder. Bu bakımdan hekime karşı kişilik hakkına tecavüz nedeniyle bir hukuk davası açılabilmesi ve tecavüzün durdurulmasının istenilebilmesi mümkündür. Sır saklama yükümlülüğüne aykırı hareket eden hekime karşı ayrıca, maddi ve manevi zararın giderilmesinin istenmesi de bir olasılık olarak karşımıza çıkar.
“Hastanede Yapılan Tedaviye İlişkin Sözleşmesel Sorumluluk” başlığı altında özel hastane veya kliniklerde yapılan tedavi nedeniyle sorumluluk. Hastanın özel bir hastane veya klinikte tedavi edilmesi halinde tıbbi tedavi sözleşmesi hasta ile hastane arasında kurulur. Hasta ile hastane ya da sağlık kuruluşu ile yapılan tıbbi tedavi sözleşmesine Hastaneye Kabul Sözleşmesi adı verilir. Bu sözleşmenin tarafları hasta ile hastane yönetimidir. Hastaneye Kabul Sözleşmesi, genel olarak hukuki yapı bakımından karma bir sözleşmedir. Bu sözleşmede vekâlet sözleşmesinin unsurları yanında kira sözleşmesine ve satış sözleşmesine de ilişkin unsurlar yer alır. Bunlar hastanede bir oda ve yatağın kiralanması, hastanın ve yanında kalan refakatçilerin konaklanması, yemek ikramları gibi unsurları içerebilir.
Uygulamada Hastaneye Kabul Sözleşmesinin iki görünümüne rastlanabilir. Birinci görünümde Hastane Kabul Sözleşmesi kural olarak hasta ile hastane arasında yapılır ve bu sözleşme uyarınca hastanın tıbbi tedavisi, hastane çalıştırdığı hekimler ve sağlık görevlileri tarafından gerçekleştirilen görevleri kapsar. Tıbbi tedaviyi gerçekleştiren hekimler ve sağlık personeli hastanenin ifa yardımcılarıdır; Borçlar Kanunu 100; başka bir anlatımla sözleşmeyi ifa borcu, yani tıbbi tedavinin yapılması borcu hastaneye aittir. Tıbbi tedaviyi gerçekleştirmek üzere hastane tarafından çalıştırılan hekim tıbbi tedavi sözleşmesinin tarafı olmayıp, sözleşmenin tarafı olan hastanenin ifa yardımcısıdır. Bu nedenle sözleşmeye aykırılık halinde hukuksal sorumluluk hastaneye aittir. Hasta kural olarak sözleşmeye aykırılıktan doğan istemlerini hastaneye karşı ileri sürebilecektir. Hekimin tıbbi tedavi sözleşmesinin tarafı olmaması nedeniyle hastadan bir ücret, (onararyum)istemesi söz konusu değildir. Sözleşme uyarınca tıbbi tedavi giderleri hasta tarafından hastaneye, hastaneyi işleten anonim şirket veya limitet şirket gibi tüzel kişiliğe ödenecektir.
Hastaneye Kabul Sözleşmesinin ikinci görünümünde ise tıbbi tedavi sözleşmesi yine hasta ile hekim arasında yapılır. Hasta muayene, tıbbi tedavi ve bakım için ödenmesi gereken onararyumu, yani ücreti hekime öder. Bu tür sözleşmelerde hekim, hastane tarafından çalıştırılan bir görevli olmayıp, sadece hastane veya kliniğin mekanından, tıbbi araç ve gereçlerinden yararlanmaktadır. Hastaneye Kabul Sözleşmesinin bu görünümünde hastane hekime, hastane mekanları ile tıbbi imkanları sunmakta, hastaya oda, yemek ve tıbbi bakım sağlamaktadır. Bu tür sözleşmelerde hasta, hastaneye sadece kendisine sağlanan imkanlar ve verilen hizmetler için ödemede bulunur. Tıbbi tedavi sözleşmesi hasta ile hekim arasında yapıldığı ve tıbbi müdahale ile tedavi eden hastanenin istihdam etmediği bir hekim tarafından gerçekleştirildiği için hastaya karşı tıbbi tedaviden doğan hukuksal sorumluluk kural olarak hekime aittir. Bununla beraber hekimin tıbbi müdahale veya tedaviyi gerçekleştirdiği hastane ya da sağlık kuruluşunun, tıbbi müdahale veya tedavi için gerekli tıbbi imkanları sağlamamış olduğu durumlarda hastanenin de, hastanın uğradığı zararlar için organizasyon kusuru nedeniyle sorumlu kılınabilmesi mümkündür.
Devlet ve belediyelere ait hastanelerde yapılan tedavi nedeniyle sorumluluk: Hastanın bir devlet ya da belediye hastanesinde tedavi görmesi halinde bu kuruluşlar bakımından tıbbi sorumluluk idare hukuku kurallarına tabidir. 1982 tarihli Türkiye Cumhuriyeti Anayasasına göre, idare kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararları ödemekle yükümlüdür. O halde bir devlet hastanesinde tedavi görmekte olan bir hasta kötü ve kusurlu bir tedavi sonucunda bir zarara uğrayacak olursa, sağlık hizmetini, yani kamu hizmetini gereken özen ve mesleki standartlara uygun olarak sağlanmadığını ileri sürerek bir tam yargı davası açmak suretiyle uğradığı zararın tazminini isteyebilecektir. Sağlık kuruluşunda amaca uygun ve yeterli organizasyonun sağlanmamış olması, gerekli tıbbi araç ve gereçlerin bulunmaması, uzman hekimlerin çalıştırılmaması bir hizmet kusuru olarak değerlendirilecek ve böylece idarenin sorumluluğuna gidilebilecektir. Bu gibi durumlarda ayrıca kişisel kusur nedeniyle hekimin ve diğer sağlık bakımı görevlilerinin de sorumlu tutulabilmeleri mümkündür.
Tıbbi sorumlulukta tazmini gereken zararlar: 1- Bedensel zararlar. Tıbbi sorumluluk söz konusu olduğunda, hastanın uğramış olduğu tüm bedensel zararların tazmini istenebilir. “Maddi Zararlar” başlığı altında ise fiili zararlar, tıbbi sorumluluk normal olarak hastanın uğramış olduğu tüm maddi zararları kapsar. Hasta tedavi giderleri ile diğer ilgili zararların tazminini talep edebilir. Tıbbi sorumluluk kurulduğunda hasta ayrıca kazanç kaybını da isteyebilir, ki bir diğer istem destekten yoksun kalma zararı. Kötü ve kusurlu tıbbi tedavi sonucunda hastanın desteğini yitirmesi halinde, destekten yoksun kalma zararının tazmini de istenebilir. Yargıtay, kötü ve kusurlu tedavi nedeniyle bir hastanın ölmesi halinde desteğini yitirenlerin, örneğin hastanın eşinin ve çocuklarının destekten yoksun kalma tazminatı isteyebileceklerini belirtmiştir.
Son olarak manevi zarar: Tıbbi sorumluluk, manevi zararın tazmini de kapsar. Yargıtay’ın çeşitli kararlarında hastanın çektiği acılar nedeniyle hekimin manevi zararının tazmini ile de sorumlu olacağını belirtmiştir. Örneğin 4. Hukuk Dairesinin 1994 tarihli kararında, bir bebeğin doğumundan sonra ihmal dolayısıyla ölmesine neden olan hekimin, çocuğun ana babasının üzüntüsünden dolayı manevi zararlarını tazmin etmesi gerektiğine hükmetmiştir.
Burada son olarak ispat yükü açıklanmış. Tıbbi sorumluluğun kurulabilmesi için hastanın aşağıdaki hususları ispat etmesi gerekmektedir. 1- Hekimin kusuru: Hekimin kusurunun, örneğin kötü ve kusurlu tıbbi uygulama, aydınlanmış rızanın bulunmaması, hastayla ilgili sırların açığa bulunması gibi veya sağlık kuruluşundaki organizasyon kusurunun varlığı mutlaka mevcut olması gereken unsurlardandır. Diğer mevcut olması gereken bir unsur ise zararın varlığıdır. Burada hastanın bedensel bütünlüğünün bozulması, fiili zarar ve kazanç kaybına maruz kalması veya çekilen üzüntülerin veya acıların varlığı gereklidir ve tabii son olarak da kusur ile zarar ya da maddi ya da manevi zarar arasındaki uygun nedensellik bağı mutlaka bulunması gereken hususlardandır.
Hekimin haksız fiil sorumluluğu: Belli durumlarda hekimin haksız fiillere ilişkin kurullar uyarınca da sorumlu tutulabilmesi mümkündür. Hekimin haksız fiil sorumluluğu için hekim bakımından bir kusurun, tıbbi bir kusurun varlığının kanıtlanması gerekir. Ayrıca zararın varlığının da ispatı hastaya aittir. Hekimin sorumlu tutulabilmesi için tıbbi kusur ile hastanın zararı arasında uygun nedensellik bağının varlığı da mutlaka kanıtlanmalıdır.
“Tıbbi Sorumluluğun Sigorta Altına Alınması” ise son başlığımız. Türk tıp uygulamasında bireysel olarak çalışan hekimlerin tıbbi sorumluluk bakımından bir sorumluluk sigortası yaptırmadıkları görülmektedir. Uygulamada birçok hekim bir mesleki sorumluluk sigortası ile tıbbi sorumluluk bakımından kendini koruma altına almış değildir. Bu tutum çeşitli nedenlerden ileri gelmektedir. İlk olarak yurdumuzda hekim-hasta ilişkisi bir sözleşmesel ilişki değil, daha çok kişisel ve insani bir ilişki olarak algılanmaktadır. Ayrıca büyük kentler dışında hastanın önemli bir bölümünün yoksulluğu, kadercilik inanışı ve hekime karşı şükran duygusu, kötü ve kusurlu tıp uygulamalarında bile hekime karşı dava açılmasını önlemektedir.
Devlet hastaneleri bakımında ise, kötü ve kusurlu tıbbi uygulamalar sonucunda ortaya çıkan zararların tazmininde idarenin hizmet kusurundan dolayı sorumluluğuyla yeterli görülmekte ve 2577 sayılı Kanun uyarınca açılan tam yargı davası sonucundan idare tarafından ödenen tazminatlarla yetinilmektedir. Bununla beraber son 10 yılda kötü ve kusurlu tıp uygulamaları nedeniyle açılan davaların sayısında önemli bir artış göze çarpmaktadır. Bu nedenle özel hastanelerin ve sağlık kuruluşlarının tıbbi sorumlulukla ile ilgili olarak özel sorumluluk sigortası yaptırmaları giderek yaygınlaşmaktadır. Tıbbi sorumlulukla ilgili olarak, bir süre önce hazırlanmış bulunan Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı ilgili çevrelere sunulmuş, ancak bu alanlarda herhangi bir gelişim ortaya çıkmamıştır.
Sayın Başkanım, değerli katılımcılar; Profesör Ergun Özsunay tarafından kaleme alınmış metni sizlere aktardım. Dinlediğiniz için şahsım ve Hocam adına teşekkür ediyorum.
OTURUM BAŞKANI- Nazan Hanıma biz de teşekkür ediyoruz. Değerli Hocamızın güzel sunumunu bize aktardılar ve de çok güzel aktardılar. Türkçe’siyle, okumaktaki akıcılığıyla sanki Hocamızı aratmadı diyebiliriz ama.
NAZAN ELVER– Hocamızı aramamak mümkün değil.
OTURUM BAŞKANI- Mümkün değil tabii, mümkün değil evet. Efendim, o sigorta konusunu da daha sonra döneriz, ama hemen saatlerimize riayet etmek için ikinci konuşmacımıza söz vermek istiyorum. Malpraktis komplikasyon ayrımı; Prof. Dr. Fatih Yavuz, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Kurumu Enstitüsü Öğretim Üyesi. Buyurun Hocam.
Prof. Dr. FATİH YAVUZ (İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Kurumu Enstitüsü Öğretim Üyesi)- Sayın başkan, değerli katılımcılar; Sayın Başkan, iki yaklaşımınıza şiddetle ben de katılıyorum. Katılımcıların değeri konusunda hakikaten Cumartesi günü 2 günlük bir temponun son anlarında burada olabilmek gerçekten övgüyü hak ediyor.
İkincisi de, ben de açıkçası kabullenemedim, herhalde kabullenemeyeceğiz de. Adli tıp uzmanı olarak, ki adli tıp uzmanlığını özel sektöre taşıyan ilk uzman temsilci unvanım da var aslında, ama müşteri hakkı gibi bir kavramı hasta hakkıyla örtüştürmek pek mümkün, pek değil de hiç mümkün değil. Sonuçta insan hakkıyla eşdeğer gördüğümüz bir hasta hakkı kavramını neredeyse “parayı veren düdüğü çalar” şeklindeki müşteri hakkına indirirsek herhalde bu konuda beklentilere cevap veremeyiz. Tabii değerli katılımcıların şekline hitabın bir gereği olarak da süremi mümkün olduğu kadar asgaride tutup, -sonuçta herkes bu alanın profesyonelleri- bu alandaki katkıları da karşılıklı yapmayı amaçlıyorum. Burada size aktaracağım, tabii teoride çok konuşuluyor, ama bütün bu değerlendirmelerin sonunda geldiği bir yer var; bu konularda gerek bilirkişi, gerek uzman görüşü olarak görüşünü mahkemeye ve taraflara aktarma durumunda olan adli tıp diye bir branş var. Bununla ilgili bilgi paylaşımını sizinle paylaşmak istiyorum.
Biraz geriye alacağım konuyu. Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi, hatalı tedavi veya tıbbi ihmal gibi tanımları olan veya Dünya Tabipler Birliğinin tanımıyla “hekimin tedavi sırasında standart, güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavisini vermemesiyle oluşan hasar” şeklinde tanımlıyoruz. Tabii sadece hekimleri mi ilgilendiriyor? Yok, bütün tıp mensuplarını ilgilendiren bir konu. Sadece hekim değil, hemşire ve ilgili yasaya göre hastaya müdahale yetkisi olan tüm tıbbi branşlar, ki bunlar fizyoterapistten, psikolog, diyetisyenlere kadar uzanabiliyor. Hatta son zamanlarda güzellik merkezleri açıldı, oradan da yoğun bir şikâyetle karşı karşıya kaldık. İhmal, öneri ve/veya uygulamaları sonucunda hastalığın normal seyrinin dışına çıkarak iyileşmesinin gecikmesinden minimum zarardan, en üst düzey zarar olan ölüme kadar uzanan geniş bir yelpazedeki tüm zararlar kastediliyor.
Adli Tıpa ilk katılışım 87’dir. O yıllarda 10-15 günlük ilgili kurulda uzun süre çalıştım, Malpraktis Kurulunda. 10 günde, 15 günde bir mahkemeden doktor hatası diye başvuru geliyordu. O dönemde biz bu tanımlamaları da yapmazdık, ağırlıklı olarak da uluslararası düzeyde tıbbi talihsizlik olarak tanımlanma eğilimi olan bir konuydu. Ancak hem tabii çağdaş yaşamın gereği, insan haklarına verilen önem bu konuda ciddi duyarlılık meydana getirdi. Dolayısıyla da hastaların hem sağlık sisteminden ve sağlık çalışanlarından beklentileri oldukça yüksek düzeyde arttı.
Görsel, yazılı basın bu konu üzerinde ağırlıklı olarak durdu ve toplumsal duyarlılığı artırdı. Tabii doğal bir sonuç olarak da bazı hukukçuların bu alana daha profesyonel olarak el atması da bu davaların artışına neden oldu. Ama ağırlıklı artışı nerede gördük biliyor musunuz? Yargıtay’ın uzunca bir süre “tazminat davalarında kazanılan tazminat miktarı, kişinin sebepsiz zengin olamaz” diye bir yaklaşımı vardı. Dolayısıyla olay en ağır zararla bile sonuçlansa, ölümle bile sonuçlansa bugünün parası 5-10 milyarı geçmeyecek bir düzeyde tazminatla cezalandırılıyordu, ki o döneme kadar hiçbir hekimin hapis cezası aldığını görmedik. Ancak Yargıtay bu görüşünden vazgeçti ve vazgeçmesiyle birlikte, örneğin geçen ay sonuçlanan, ilgilendiğimiz bir davada hekimin karşı karşıya kaldığı tazminat miktarı ne kadar biliyor musunuz? 1 trilyon 440 milyar lira. Şu anda yürüyen davaların çok büyük bir oranı birkaç yüz milyardan başlıyor. Artı, bunun üstüne bir de yeni Türk Ceza Yasası geldi.
Ne yazık ki yanlış bilgilendirme nedeniyle -bu kürsülerden yapıldı- hekimler de yaptıkları hatalardan 15 yıl, 20 yıl hapis cezası yiyeceğiz korkusuna kapıldılar. İhmalli davranışlar, adam öldürme; bunun başında kast var. Kasıtlı bir eylemi tutup buradamalpraktisi uygulayamazsınız zaten, ama bu bir şekilde farklı yansıtıldığı zaman olayın boyutu da değişti. Şu anki durumda öyle bir noktada gidiyoruz ki, bir tarafta haklarını isteyen, -ki biz hastayız açıkçası, benim hekim kimliğimden daha çok hasta kimliğimle ön planda tutuyorum- hepimizin çağdaş beklentilerimiz var, insan haklarımız var, bekliyoruz, ama karşı taraftaki hekim grubu da ağırlıklı şekilde savunmaya geçti. Şu anda defansif tıp dediğimiz ciddi bir uygulamayla karşı karşıyayız, ki bunun esas zararı yine dönüp dolaşıp hastalara dönecektir. Bunu buraya koydum, 92 yılında Dünya Tabipler Birliğinin malpraktisle ilgili bir bildirgesiydi bu. O dönem biz açıkçası çok da ciddiye almadık, “bu bizi ilgilendirmiyor” dedik. Gerçi benim hekimliğe girişimle çıkışım değişim dönemiydi.
Biliyorsunuz hekimlik uzunca yıllar yarı tanrısal bir meslek olarak algılandı. Hekim, tamamen hastasının yanında ne yapıyorsa onun için yapan ve çok yüksek oranda saygı gören bir insandır. Biz de tıp fakültesine öyle girdik, ama çıktığımızda baktık ki bayağı şeyler değişmiş; buna uyum sağlamak durumundayız şu an. Buradaki birkaç gerekçesi var. Bunların içerisinde özellikle o yılda belirtildi, son maddede hekimlerin korumacı-çekinik tıp dediği yaklaşıma o tarihte dikkati de çekmiştir. Dört tekerlekli bir araba, bir sağlık personelinin gerçekleştirdiği eylemle ilgili kusur vermemiz için o aracın dört teker üzerinde gitmesi lazım. Bir tanesi olmadığı zaman bağlantı kopuyor. Bunlardan birisi görev varlığı, hekimle hasta ilişkisi, hekimin hastayı görmesiyle başlayan yazılı olmayan, vekâlet sözleşmesiyle giden bazı branşlarda esersözleşmesine döner, estetik cerrahi gibi.
İkinci unsur, bir zararın meydana gelmiş olması. Hekimin hatalı, kusurlu davranışıyla hasta veya hasta yakını için gerçekten bir zarar doğması; peki bu yetiyor mu? Bakın, o kadar dinamik ve gelişiyor ki, biz bu tanımı yapıyoruz, ama bu tanım da yanlış. “Hastanın veya yakını” diyoruz. Peki hastanın düşmanı uygulama hatasından, tıbbi hatadan zarar görebilir mi? Bir olayı üç senede çözdük. Türkiye’nin bir bölgesinden gelen adli raporlarda müessir fiil bıçaklanma, özellikle göğüs bölgesinde önde arkada kesici alet yarası var. Yüksek oranda göğüs içi yaralanma tanımlanıyor, fakat bunun grafisi yok, filmi yok.Toraks tüpü takılmış, kan ve hava drenajı diye sürekli bir rapor geliyor bize. Evet belli oranlarda olacaktır, göğüs içi yaralanma varsa uygulanan tedavi bu, fakat o bölgede 8 tane göğüs cerrahı var. Adli vakalar böyle dağınık olarak hepsine ortalama aynı düzeyde gidiyor, 7 tanesinde yılda 3 tane vaka çıkıyorsa, bir hekimden ayda ortalama 12-13 tane vaka geliyor. Bir süre sonra baktık, birtakım hatır ilişkileri, birtakım ekonomik beklentiler nedeniyle göğüs içi yaralanma yok, fakat o bölgede cilt altı yaralanması var, ki bunun cezai yaptırımı 3 ay, ama hekim vasıtaya toraks tüpü takarak daha fazla para alıyor, ama karşılığında verdiği raporla 3 aylık bir zarar neden olan, cezai yaptırımı olan kişinin de birdenbire 5 yıllık bir cezayla karşı karşıya kalmasını sağlıyor. Gelen rapor böyle olunca bizim verdiğimiz rapor da hayati tehlikedir, eski dönemde 45 gün veriyoruz, cezai yaptırımı da 5 yıla kadar çıkıyor. Bir de bıçak kullanmış yüzde 50 bir de oradan artıyor. Demek ki bu kavramlar aslında oldukça dinamik ve değişken kavramlar.
Hekimin kusurunun bulunması: Tabii hekim olarak tanımlıyoruz, ama bütün sağlık personeli geçerli. Gerçekleştirdiği girişimde bir aksamasının, ihmalinin ya da ihlalinin bulunması gerekiyor. Tabii bu ihlalin sınırları ne? Standart ortalama bilgi düzeyi olan bir hekimin gerçekleştireceği beceri, dikkat ve özeni karşılaştırıyoruz. Uygulamada böyle yapıyor muyuz? Biz yapıyoruz da, genelde yapılıyor mu? Yapılmıyor. Uygulamada da standart bir hekim beklentisi ne yazık ki yok. Nasıl böyle pazar günlerinin spor programları vardır, maçlar biter, maçlardaki olaylar yorumlanır ve hakem hataları yorumlanır. Maç bitmiş, defalarca tekrarla oradaki hakem hatasını belirlemek çok kolay, ama hakem hatasını maç oynanırken o hekimin sergileyeceği davranışlar açısından esas değerlendirmek çok daha gerçekçi olur. ama ne yazık ki şu anki uygulama daha çok maç sonrası değerlendirme gibi biraz daha farklı yönlerde gidiyor.
Üçüncüsü de illiyet, nedensellik bağının bulunması, ki burada gerçekleştirilen eylemle oluşan zarar arasındaki bağın bulunması gerekiyor. Tabii burada birtakım unsurlar da var. Hekimin gerçekleştirdiği eylemde kusur yoktur, ama hastanın hekimin önerilerine bu arada tam uyması gerekiyor, kendi sağlığıyla ilgili özen göstermesi gerekiyor, komplikasyon varsa bunları hekimin uyarması gerekiyor gibi tedavi aşamasında kendisinden kaynaklanan bir gecikme olmaması gibi unsurlar da olması gerekiyor.
Adli tıp açısından üçünde hiçbir sorunumuz yok. “Ben bu hastayı tanımıyorum” diye bir hekim olgusuyla karşılaşmadık, birinci maddede yok. İkinci maddede “simülasyon var mı yok mu, yani o zarar gerçekten var mı yoksa uyduruluyor mu?” onun tanımını yapıyoruz. Dörtte de herhangi bir sorunumuz yok, fakat iplerin gerildiği nokta üçüncü madde kusurun var olup olmadığı, ki burada da bugünkü panel konumuz olan “komplikasyon mudur, yoksa izin verilen risk midir, hukuki boyutta bir hata mıdır?” bunun ayrımına giriyoruz. Tabii ki hekimlik uygulaması hastalar yönünden ciddi risk oluşturabilecek. Bir önceki panelde verildi, Amerika’da beşinci sırada ölüm nedeninin Türkiye’de ne yazık ki hangi sırada olduğunu bilmiyoruz. Fakat bu hekimlik uygulamasının doğasından kaynaklanan gerekli özen, dikkat gösterilse bile kaçınılmaz olan birtakım istenmeyen etkiler var, ki bunları komplikasyon olarak veya hukuki anlamda izin verilen risk olarak tanımlıyoruz.
Tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde gerçekleştirilen eylemde eğer istenmeyen sonuç olsa bile bunda hekimin veya sağlık personelinin sorumlu tutulamadığı durum olarak tanımlıyoruz. Tabii ki çağdaş hukuk eski sistem değil, eskiden Hammurabi’degözün kaybedilmesine neden olursa, hiç sorgulanmadan birebir karşılık beklenir, tabii çağdaş hukuk sisteminde böyle bir şey söz konusu değil. Tıbbi müdahale sırasında oluşan zarar eğer komplikasyondan kaynaklanmışsa, hekim sorumlu tutulamıyor. Ancak tabii ki bunun da birtakım şartları var. Komplikasyonlara karşı tedbir almamış olmak da gerekli araç-gereci bulundurmamak, konsültasyonu istememek, gerekli müdahaleyi yapmamak gibi o komplikasyonu gerçekten komplikasyon olan bir sonucu kusur haline de dönüştürebiliyor. Bunun üzerine gene Dünya Tıp Birliği MarbelaBildirgesinde de üzerinde durulmuş.
Tıbbi yanlış uygulamayla komplikasyon ayrımının mutlaka yapılması gerekiyor. Yapılacak her türlü medikal ve cerrahi tedavinin gösterdiği, sahip olduğu birtakım riskler var; bu riskler de zaten hekimlik mesleğinin gereği. Hekimliğin bir kuralı var; bize ilk bunu öğrettiler. Önce zarar vermeyeceksin. Tüm girişimlerin oluştuğu hasarlar var. Bir birim hasar biliyorsunuz karşılığında o hastadan 10 birim yarar elde edilebiliyorsa, o zaman o bir birimlik zararı vermeyi göze alıyoruz. Önemli olan bu engellenemeyen durumla ilgili gerekli dikkat ve özenin gösterilmesi ve gerekli önlemin alınması.
Bir başka konu var, bir önceki panelde üzerinde sıkı sıkı duruldu ve oldukça da önemli. Şu an ortada bir kavram gibi gözüküyor, fakat hekime bir sorumluluk getirmeyen komplikasyonu gerçekten hukuka uygun hale getirir bir tek durum var, bu da aydınlatılmış onam. Ayrıntılı bir aydınlatılmış onam, uygulanacak tedavinin ve sonuçlarının tüm detayıyla hastaya bildirildiği, hastadan bilgilendirilmiş iznin alındığı durum. Yazılı-sözlü tartışmaları var. 5 sene sonra neyi tartışacağız biliyor musunuz? Mahkeme kararını tartışacağız. Şu anda Avrupa’da, özellikle Almanya’da uygulanacak tıbbi girişimin hasta için belirgin bir hayati tehlike olasılığı varsa mahkeme kararı isteniyor, mahkemeden tescilli, aydınlatılmış onam formu isteniyor. Ama tabii bizdeki gibi bir yapılanmanın ötesinde oldukları için hastane yönetimi mahkemeye haber veriyor, mahkemenin görevlendirdiği bizdeki katip düzeyindeki görevli hastaneye geliyor ve onun huzurunda aydınlatılmış onam, hekim-hasta-hasta yakınları ve mahkeme görevlisi tarafından imzalanıyor; bu şekilde gerçeklilik sağlanıyor.
Bir başka sorun, komplikasyonu gene normal saf komplikasyon kusur haline dönüştürebilecek tedavi yönteminin seçilmesi. Bunu özellikle son yıllarda popüler olan endeskopik cerrahide çok sık gördük. Bunda da seçilen yöntemle ilgili ek risklerin, farklı risklerin de hastaya aktarılması gerekiyor. Peki komplikasyon, malpraktis ayrımı yapmak kolay mı? Gerçekten bunun matematiksel bir çözümü yok. Şu an tartışılan 30 küsur tane Tıpta Uzmanlık Derneğinin yaptığı; örneğin genel cerrahinin uyguladığı her bir ameliyat için tek tek komplikasyon listesini yayınlaması şeklinde bir yaklaşım var, ama bu henüz yaşama detaylı bir şekilde geçmedi.
Birtakım etkiler var. Beyazların hepsi komplikasyon, ama aynı zamanda kusur. Biz bu ayrımı ne şekilde yapıyoruz? Kanama olabilir, yani daha önceki Sayın Çakmakçı’nın örneği sert bir soruydu, daha doğrusu cevap verecekleri zor durumda bırakan bir soru; “enfeksiyon var, kusur mu değil mi?” Değişir, nasıl “tıpta hastalık yok, hasta var” diyorsak da, biz adli tıp uygulamasında her vakayı kendi içerisinde değerlendiriyoruz ve hiçbiri birbirinin inanın birebir örtüşen vakaları değil. Kanamada bir vakada komplikasyon deriz, bir vakada kusur deriz. Kanama pıhtılaşma kontrolü yapmadığınız bir hastayı ameliyata alırsanız -ki bu yıllardır yapılan en basit değerlendirme, ameliyata girecek tüm hastaların kanama pıhtılaşması bakılır- ve hasta kanarsa, oluşan zarardan sorumlusunuz. Ama o kanama aslında bir komplikasyon. Eğer siz tedbirleri alıp da kanamayla karşılaştırıyorsanız biz bunu hiçbir zaman kusur olarak demiyoruz, komplikasyona bırakıyoruz.
Emboli. Evet ameliyatlarda beklenir, özellikle ortopedik ameliyatlarda, yağla ilgili operasyonlarda beklenen bir şey. Ama tutup abdomineplastide yağ rezeksiyonunu çok tutarsanız, o bölgeyle fazla oynarsanız o emboli riskini artırırsınız, normalde komplikasyon olan bir olay emboliye dönüşür. Yine kalple ilgili ölüme kadar giden sorunlar olabilir, ama siz bununla ilgili hastanın ön tanı ve değerlendirmesini de dikkate almışsanız, daha sonraki sorundan sorumlu tutulmuyorsunuz. Nörolojik hasarlar olabilir. Prostat rezeksiyonunda ereksiyon sorunları sıklıkla rastlanır bir komplikasyondur. Ama siz hastaya prostot ameliyatıyla ilgili bu sorundan bahsetmezseniz, gerçekten komplikasyon olan bu sinir hasarı, hekimin hanesine kusur olarak yazılır. “Efendim hasta kanserdi, bu ameliyatı yapmazsam ölür.” Bu hastanın seçimi. Hukuki ehliyetine haiz bir insansa, o onu seçmiş. Hasta diyor ki, “ben böyle bir durumla karşılaşacağımı bilseydim ameliyat olmazdım.” Bu onun hakkı, ama “yok ben seni illa ameliyat edecektim, yoksa ölecektin” gibi bir yaklaşım eskiden kalan, 80’li yılların gerisinde kalan yarı tanrısal mesleğin uygulaması; ama az önce de söylendi, baba hekim yaklaşımı ne yazık ki bugün geçerli. Baba hekim yaklaşımı hekimi mahkeme nezdinde koruyan bir kalkan.
Sonuçta “komplikasyon” dediğimiz zaman, istenmeyen ve kaçınılamayan bir sonucun olması gerekiyor ve bunu istenmeyen ve kaçınılamayan bir sonuç haline getiren özelliklerde aydınlatılmış onamın varlığı, bununla ilgili hekimin önlem alıp almadığı, farkında olup olmadığı, az önce de denildi, basireti bağla; basireti bağlama diye bir şey yok. Farkında mı değil mi? Basiretsizlik diye bir kavramı ne hukuki, ne tıbbi anlamda kullanmıyoruz. Atlıyor, ama farkındaysanız araba kullanırken üç saniye gözümüzü kapatıyor muyuz? Kapatmıyoruz, kapattığımız zaman neyle karşılaşacağımızı bilmiyoruz.
Yine yöntem seçimi: Eğer doğru yöntemi seçmişseniz ameliyatınız başarısız olsa bile komplikasyon olur ve özen gösterme yükümlülüğü de, örneğin riskli bir gebeliği takip ediyorsanız ,öyle vakalar var ki, gebenin takibi saat başı yapılmadı diye kusur verdik, ama öbür türlü gebelik takibi ayda bir yapılır vakaya göre değişiyor. Temel ayrım noktamız, “hekimin sağlık personelinin o komplikasyonla ilgili aktif müdahalesi var mı yok mu?” noktasında. Hakikaten o kadar kötü durumda ki, örnekler verildi, yanlış ekstremite ameliyatı olabilir mi diye. Oluyor. Ama komplikasyon mu? Hayır, kusur. İki ay önce Sayın Özgel’di Amerika’da çalışan profesörümüz. Bilmiyorum televizyonda izlediniz mi. Hastalara yönelik birtakım açıklamalar yaptı. O dönem herkes oldukça güldü, eğlendi. “Ameliyat olacaksanız kolunuza yazın, eğer sağ kolunuzdan olacaksanız, ‘ameliyat olacak kolum bu, bu kolum sağlam’ diye yazın” diye. Herkes güldü, ama hakikaten o noktaya kadar gider durumdayız. Amerika’da da oldukça üst düzeyde a kalite hizmet alınsa bile karşılaşılan durum.
Süratle birkaç tane olguyu paylaşmak istiyorum. Batın ameliyatı yapılıyor, üreter kesilmiş. Eğer hastada batın içi yapışıklar varsa, o batın ameliyatı büyük bir ameliyatsa, örneğin kansere karşı bir girişimse üreter kesi doğaldır, komplikasyondur, biz burada kusur olarak değerlendirmiyoruz. Arkasından enfeksiyon gelişebilir. Eğer daha sonra farkına varılır ve müdahale edilirse, ki bazın o üreteri tamir etmek de mümkün olmayabilir, müdahale edilmesine rağmen zarar oluşmuşsa, kusur veririz, ama farkında değillik devreye girerse takip kusuru varsa, bir süre sonra o komplikasyon bizim tarafımızda kusura dönüşür.
Bir başka vaka da, tüberküloz tedavisi uygulanıyor, hasta güçlü tedaviye alınmış. İlaçlardan birisinin nörotoksikeetkisi var; klasik tıp bilgisi, yani tıp fakültesi üçüncü sınıf öğrencisinin dahi sahip olduğu bir bilgi artık. Hastada görme kaybı başlıyor, hatta bizim kendi vakamızdı bu. İkinci haftada “ben görmüyorum, görmemde bozukluk başladı” diye hekim grubuna bildiriyor. “Bir şey yok, devam” deniyor. Hasta iki günde bir “benim görmem bozuluyor” diyor ve bu 20 yaşında birisi. “Görmem bozuluyor” diyor, ikinci ayın sonunda tam körlük geliyor oturuyor. İlaca bağlı görme kaybı komplikasyondur, ama siz bunu ilk fark ettiğiniz anda yapacağınız şey önlem almaktır, eğer hekim olarak aktif müdahale yapmazsanız sonuçta oluşan hasardan, komplikasyon olarak başlayan bir zarardan kusur olarak sorumlu duruma düşüyorsunuz.
Yine bu oldukça ilginç bir vakaydı. Yaklaşık iki aylık gebe, vakaya küretaj uygulanıyor, rahim tahliyesi yapılıyor. Hasta ikinci gün kontrolünü oluyor, üçüncü gün kontrolünü oluyor, her gün düzenli olarak muayenehaneye gelen hasta, bir hafta sonra şok tablosuyla hastaneye kaldırılıyor; dış gebelik strüktürüAz önce söylendi, kayıt tutma yükümlülüğü oldukça önemli bir kavram, hem olayın aydınlatılmasını sağlayabiliyor, hem hekimleri de sorumlu durumdan birçok yerden kurtaran bir şey. Aslında bu ikiz gebelik; ilki rahim içinde, diğer rahime inemiyor dışarıda geliyor, tüpte gelişiyor. İlki tahliye ediliyor ki, bu vakada hekimin şansı ultrason görüntüleri var, yani rahim içindeki bebeğin varlığı, fetusun varlığı gösteriliyor. Bu gösterilmemiş olsaydı, o kayıtlar sağlıklık tutulmamış olsaydı, normalde komplikayon olan bir vaka olacaktı.
Sağlık kurulu önemli. Tam teşekküllü bir hastanede göğüs ağrısıyla gelip, -bunların hepsi baktığımız vakalar- tetkikleri yapıp da vakayı atlarsanız, bu tetkiklerde de alarm varsa, hasta bir gün sonra ölürse kusura girer, ama bu periferde, sağlık ocağı, birinci basamak çalışılan bir yerse, oranın olanakları, oranın standart hekim yaklaşımına uyuyorsa, o zaman bu komplikasyon noktasında da kalabilir. Bu olgu adli tıbbın bakışını değiştiren bir noktadır. Yaklaşık 80’li yılların ortasına kadar genellikle “hekim, hekimi korur” yaklaşımı geçerliydi, fakat bu vaka –yakın bölgede olmuş bir olay, bugün olmuyor, uzunca bir süredir görmedik, görmeyiz de inşallah- muayenede yapılmış bir kürtaj. Kürtaj yaparken o dönemin koşullarında uterusu delmek bir komplikasyondur, delinebilir; bundan dolayı hekim kusur almaz. Ne yaparsınız? Hastayı direkt hastane koşullarına alırsınız, operasyonla yırtılma tamir edilir, herhangi bir kusur da verilmez. Ama burada kanama da başlıyor, ciddi bir de kanaması var. Vajinal tamponla hasta evine gönderiliyor, yaklaşık üç saat sonra da hasta eks olur. Burada basit bir komplikasyon, ciddi bir hekim kusuruna kadar gidebilir. Yine klasik örneklerden, deneyimli bir hemşire iğne yapıyor, sinir hasarı var, felç gelişiyor. Olasılıklı kusur, ama enjeksiyon yeri doğruysa, sinirin anatomik olarak yerleşim farklılığı söz konusuysa, o zaman da olay komplikasyona dönebilir.
Ağırlığımız hukukçu galiba. Hekimlere yönelik olarak birtakım önerilerimiz vardı, ama burada klasik yasaları bilin. Hastanın aydınlatılmış rızasının alınması; mutlaka en çok zor durumdan kurtaracak nokta budur. Tıbbı kayıtları tutun, gerekirse otopsi isteminde bulunun. Kendi uzmanlık alanınıza çıkmayın ve mutlak surette ilgili branş konsültasyonunda danışmasını isteyin. Bilirkişilik görevi de bu noktada önemli değil. Finale geliyoruz. Tabii bu kadar konuşup da herkesin bir kişiye deli demesi önemli değil, önemli olan psikiyatrisin ona deli demesi. Kimler deli diyor o zaman? Kim psikiyatris? Uygulamada iki büyük kuruluş var; Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıp Kurumu gibi. Tüm ceza davaları Yüksek Sağlık Şurasına gitmek durumunda, ama ciddi bir iş yüküyle de karşı karşıya kaldınız değil mi? Sayın Çetin Yüksek Sağlık Şurasının adli tıp uzmanı üyesi. 1.5-2 yıla yakın geriden geliyor şu anda, yani 2004 yılının dosyaları şu anda bakılıyor.
Adli Tıp Kurumu yine 3-5 aylık gecikmelerle geriden geliyor. Başka kimler yapıyor? Birtakım kuruluşlar var, tabip odaları, onur kurulları gibi, tabii hekimlik meslek kuruluşları olduğu için oradan alınan raporlar pek itibar, yani biz gösteriyoruz, ama genelde taraflar göstermeyebiliyor. Çünkü adli tıp dediğiniz zaman şunu öğrendik: Hekimlikten adli tıbba geçiş bizim için bayağı zor oldu. Çünkü hekim kimliğiyle yanınızda hasta var, hastayla elele, hastalığa karşı mücadele ediyorsunuz, ama adli tıp uzmanı olduğunuz zaman da, bir tarafta Ahmet var, bir tarafta Mehmet var; ikisi arasında bir sorun var, siz de bu olaya açıklık getiriyorsunuz. Dolayısıyla ne kadar doğru açıklık getirirseniz getirin zaten ya Ahmet, ya Mehmet değerlendirmenizden memnun olmuyor. Burada eleştiriyi minimuma indirmenin tek yolu var; nesnel bir bilimsellikle yaklaşacaksınız.
Tıp fakülteleri yine bu konuda yapabilir; ilgili branşları veya adil tıp anabilim dalları. Adli tıp enstitüleri Türkiye’de iki tane, ama bu konuda işlevleri az. Uzmanlık dernekleri yine bu konuda çalışabilir veya Adli Tıp Vakfı gibi neredeyse son dördünün toplumdan çok daha fazla vakayla uzman görüşü olarak, yani mahkemede görevlendirmesi var. Biliyorsunuz yeni CMK bu konuda oldukça ciddi bir yaklaşım gösterdi; taraf bilirkişisi dediğimiz uzman görüşü kavramını gündeme soktu. Dikkat ederseniz cumhuriyet savcısıyla avukatı istem konusunda, uygulama konusunda eşdeğer konumuna getiren bir madde. 67. madde der ki, -bunun üstünde bilirkişilikle ilgili maddeler var- “ağırlıklı olarak bilirkişi hâkim seçiyor” Ama cumhuriyet savcısı da bu yetkileri kullanabiliyor. Peki savunma bu konuda ne yapacak? Savunma bu konuda biraz donanımı eksik, ama Avrupa Birliği perspektifiyle birlikte savunma hakkının kısıtlanabilirliği ortadan kaldırılarak ciddi bir açılımı getirdi. Bunun yansımalarından birisi, “cumhuriyet savcısı gibi katılan vekili, şüpheli veya sanık, müdafi veya kanuni temsilci, yargılama konusu olayla ilgili veya bilirkişi raporunun hazırlanmasında değerlendirilmek üzere ya da bilirkişi raporu hakkında uzmanından bilimsel mütalaa alabilir” yaklaşımı var.
68’de bilimsel mütalaa hazırlayan uzmanın dinlenmesi konusu geldi. Bunların paralelinde çok ciddi bir kavram geldi; çapraz sorgu kavramı. Çapraz sorgunun işte bu alanda sağlıklı işlemesini sağlayacak ciddi maddelerden birisi. Çünkü şu anda tıbbi uygulama hatalarındaki tıbbi değerlendirme bir şekilde tıkandı, bir şekilde şu an kimseyi memnun etmiyor. İki büyük kuruluşun sergilediği performans, ki kendi aralarında da ciddi uyum sorunu da var bildiğim kadarıyla, yüzde 100 tutmuyor, kendi aralarında yüzde 60’larda bir tutarlılık var. Peki, Sağlık Şurasının 11 tane üyesi var, ama her branştan hekim de yok. Sonuçta en fazla bir hekim var ve bir adli tıpçı var. Adli Tıp Kurumunda da öyle; 10’a yakın ilgili kurulun üyesi var, bir adli tıpçıları var, ilgili branş üyeleri var, fakat karşı karşıya da kaldığımız çok ciddi bir sorun var. Bir yanda hekimler defansif tıp uygulamasına girdi, bir yandan diyoruz ki, “hekim-hasta ilişkisi güvene dayanan bir ilişkidir” Bunu da koruyalım, ama hekimleri de bir şekilde hastalardan ürker konuma geldik, ki şu anda bizden en büyük danışmanlığı alan hekimler, “biz bu konuda ne yapacağız?” noktasına geliyor ve ciddi bir şekilde çekingen davranıyorlar. Bu noktada, sonuçta bu olayın gidişini sağlayacak olanlar açıkçası bizleriz, bu salonda bulunanlar, bu salonda bulunanların meslektaşları. Dolayısıyla burada adli tıp uzmanı olarak benim bu konuda yaklaşımım, mümkün olduğu kadar alternatif unsurları da kullanarak, çünkü bu bir veya iki grupta giderse bunun gelişemediğini görürüz. Fakat şu anda uzmanlık dernekleri ciddi görevler üstleniyor.
Üniversiteler çalışmaya başladı, biz özelde çalışmaya başladık ve bir süre sonra -bunlar son 2 yılın çalışmalarıdır- ciddi bir şekilde bu konuda daha sağlıklı sonuçlara ulaşabilme imkanı bulduk, ki biliyoruz yeni uygulamada bir de kusur oranının tespiti mahkemeye bırakılmış durumda. “Biz kusur var mı yok muyu bile bize söylemeyin, sadece ‘burada hata var mı yok mu?’ onu söyleyin, kusur oranını mahkeme belirlesin” gibi farklı ve açıkçası nasıl olacak anlamadığımız da bir yaklaşım var. Çünkü sonuçta hekim olmama rağmen cerrahi operasyonda teknik bilgiyi adli tıp uzmanı olarak genel cerrahtan alabiliyorum. O bilgiyi hâkim nasıl alacak ve karar verecek? O da ayrı bir tartışma konusu, ama umuyorum bu işbirliği, bakış açısı, bizi çok daha geniş, çok daha analitik bakmaya yönlendirecektir. Sabrınız için teşekkür ediyorum. (Alkışlar)
OTURUM BAŞKANI- Fatih Yavuz Hocamıza teşekkür ediyoruz. Salonda çoğunluk hukukçu. Hukukçu olduğu için de -ben de hukukçuyum tabii- daha çok tıbbi şeyleri bekliyoruz. Onun için Hocamız bizi tıbbi hususlar hakkında aydınlandırdı. Kendilerine teşekkür ediyoruz.
Efendim, bakalım bütün bu konulara Yüksek Yargıtay ne diyor? Çünkü son sözü o söylüyor. Efendim, oturum bittikten sonra bunu söylersem kıymeti kalmayacak; kokteyl var. Bu kadar beklediniz, böyle bir kokteylde biraz sohbet ederiz, bunun için oturum bittikten sonra ayrılmayalım, beraber olalım.
Efendim, hekim sorumluluğu ve yargı kararlarında Yargıtay 4. Hukuk Dairesi Üyesi Sayın Mustafa Kıcalıoğlu bizi aydınlatacaklar. Şimdiden teşekkür ederiz.
MUSTAFA KICALIOĞLU (Yargıtay 4. Hukuk Dairesi Üyesi)- Ben teşekkür ederim Başkanım. Değerli konuklar, günün bu son saatinde konuşmacı olmak meslektaşım bana “son söz hâkimlerin” dedi, ama gerçekten böyle bir toplantıda son konuşmacı olmak çok zor bir şey.
Sayın konuklar, bu saate kadar iki gün boyunca sabırla izlediniz ve bekliyorsunuz ki “acaba Sayın Yargıtay ne düşünüyor, ne söyleyecek?” Sabrınıza sığınarak kısa, öz olarak söylemeye çalışacağım. Önce bu toplantıyı düzenleyen başta çok değerli Başkan Kazım Bey olmak üzere İstanbul Barosuna, ayrıca bu bölümün sorumlusu Sunay Hanıma ve Yeditepe Üniversitesine çok teşekkür ederim. Sizlere, dinleyicilere özellikle sevgi ve saygılarımı sunuyorum. Bu konuşmamı olabildiğince yalın, ama burada dinleyicilerin yüzde 80’inin doktor olacağını düşünerek, Yeditepe Üniversitesinde tıp fakültesi olunca, onu düşünerek hazırladım. Gerçekten de gönlüm burada yüzde 80 doktor görmek istiyordu. Sakın yanlış anlamayın; sizlerle birlikte olmaktan onur duyuyorum, zaten 30 yıldır hukukçularla beraberim. Hukukçularla beraber olmak yaşamımın en büyük belki de hazinesidir. Diyorum ki, “tanrı beni yüz defa dünyaya getirse, yüz defa hukukçu olmak isterim.” Teşekkür ederim.
Değerli arkadaşlarım, özür diliyorum. Noterlerin sorumluluğudur. Toplantılara gittim, sağ olsunlar bilirkişilik konusunda gittim, İstanbul Barosunun daha önce güncel halde iken ıslah ve zamanaşımı konularında değişik toplantılarda, ama çoğunlukla değişik meslek gruplarıyla, en çok da hukukçularla beraber oldum. Ama bilirkişilikte mühendislerle beraber olduk, noterle beraber olduk. Geçen yıl 7 Eylülde böyle bir toplantı Ahmet Nezih Hocam da vardı, birlikte Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesindeydik. Buradaki kalabalığın iki katı kadar bir kalabalık vardı, tabii konuşmacıları çok etkiliyor. Biz sanatçı değiliz, ama salonu dolu görmek çok etkiliyor. Ayakta genç ihtisas yapan doktorlar vardı. Konuşmamın 10. dakikasından sonra baktım o doktorların yüzündeki gülümseme kayboldu. Dedim ki, “sabırla sonunu beklerseniz, söyleyeceklerimi sonuna kadar dinlerseniz biraz daha belki konuyu şey ederiz.”
Değerli arkadaşlarım, işin hukuksal yanına artık girmeyelim. İkinci boyunca burada çok değerli kuramcılar ve uygulayıcılar çok ayrıntılı olarak hukuki yönünü anlattılar. Olabildiğince tıpçı bilim adamı arkadaşlar, adli tıp, rapor konularına da değindiler. O konuları hemen geçeceğim, konuşmamda var, ama ileride yayınlandığında göreceksiniz. Olayı biraz daha somuta indirgemeye çalışacağım.
Değerli arkadaşlarım, “doktorların hukuki sorumluluğu şu yasanın şu maddesine göre şu şu şu” diye bir madde yok. Zaten biraz önceki değerli Hocam ne dedi? “Her somut olaya göre” Genellikle Türkiye’de alışkanlık, bir boşanma olduğunda hemen sorarlar. Sanki örnek bir tane formül var, hemen uygulayalım. Bir doktor sorumlu olduğunda hemen geliyor. Ankara’da olmanın birtakım sıkıntıları da var. Zaman zaman doktorlar veya ilgililer geliyor, “örnek kararda, şöyle bir tane arkadaşımın şöyle davası oldu, orada karar şöyle çıktı” filan diyorsan, niye geldin veya bize soruyorlar komşu olarak. Her olay kendi içinde değerlendirilir.
Sorumluluğun temel kuralı nedir? Var olan Türk Borçlar Yasası ve genel sorumluluk ilkesi. Bu iki ilkemizi koyuyoruz, Türk Borçlar Yasasındaki ve genel sorumluluk ilkesi kurallarımızı koyuyoruz. Somut olayı alıyoruz, somut olaya uyguluyoruz. Hâkim olarak meslekte deneyimliyim, ama tıbbı ne kadar bilirim değerli arkadaşlarım? Özel olarak sağlık konusuyla ilgilenen avukat arkadaşlar benim iki katım bilir, ama hiçbir zaman bir tıp fakültesinden yeni mezun olmuş doktor kadar tıp bilgimiz yoktur. İki gündür isterdim ki, -tabii belki de arkadaşlarımız öyle bakıyorlar, onlara da kızamıyorum, iki tane adli tıpçı hocam konuştu- bize konuyu böyle “şu somut olayda doktora yahut eczacıya yahut yardımcıya şu nedenlerle şu şekilde kusur oranı verdik veya şu şekilde sorumlu tutulması gerekir” desinler. Hep genel teorik şeyleri anlattılar, tabii ki doğru şeyler söylediler.
Değerli arkadaşlarım, olguyu belirlemek -olgunun ne olduğunu anlatacağım- hâkimin görevi değil. Olguyu belirlemek doktorun sorumluluğunda, olguyu belirlemek gene doktorun görevidir. Doktor derken adli tıbbın görevidir veya üniversiteden seçtiğimiz, oluşturduğumuz üç kişilik, beş kişilik neyse, o bilirkişiler olayı bana somut olarak olguları koyacak; “Bu ameliyatta Doktor Ali’nin şu kusuru vardır, şöyle bir ihmali olmuştur, şöyle bir savsaması olmuştur. Kastı yoktur, ama şurada o kadar yorulmuş ki, diyelim ki bir kalp ameliyatında terini silerken bir an oksijen kesilmesine sebep olmuştur.” İşte o bir ihmalli davranıştır. Ama bu olguyu koyacak olan o uzmanlardır, yani adli tıptır. O olguları alıp ondan sonra değerlendirmek bize aittir. Bu ihmal midir, bu kast mıdır, burada 43 uygulanabilir mi, 44 uygulanabilir mi?
Değerli arkadaşlar, bu konuyla bağlantılı olduğu için söylüyorum. Burada çok değerli bir arkadaşım da var, o cezacı yönünde, ama o da tazminat hukukuyla ilgilendiği için biliyorum. İnanın son yıllarda -ki ben tazminat davalarına bakan 4. Hukuktayım genel kurulda iş mahkemelerinin tazminatları geldiğinde insan olarak büyük sıkıntı çekiyoruz. Ama konumuzun temelinde insan var, insanın değeri var. Biliyorsunuz, bizim Dairemizin yazdığı bir kararda dedik ki, “insanın parasal değeri yoktur.” İnsanın parayla değeri ölçülmez; bunu hepimiz kabul edeceğiz. Çünkü o kişi bir daha dünyaya gelmeyecek. Onun yakınlarına şu kadar para vererek o acıları dindirme olanağımız yok, tabii ki burada konumuz olan olayda malpraktis nedir? Doktorluğun, hekimliğin kötü uygulanması; beklemeden, aniden, hiç ummadığı anda çıkan. Doktor bütün özeni gösterdi, bütün tedbirlerini aldı, yardımcılarını son derece güzel seçti, gerekli araç ve gereçlerin hepsini düşündü koydu; narkozunu, ölçüsünü, kilosunu. Tabii ki her hastanın hastalığının özelliği vücut yapısı, diğer özelliklerine göre narkozun verilecek miktarı bellidir.
Belki tıbbi terimle anlatamıyorum. Bunların hepsine gereken dikkati gösterdi, ama beklenmedik, bilinmedik, bazen oluyor. Önek kararlarımızda da gördünüz, 15 yıl önce -belki tam bağdaşmaz ama- diyelim tüberküloz geçirmiş, şimdi bir ciğer ameliyatı olurken 15 yıl önce geçirdiği o hastalıktan dolayı normal seyrinde gidecek ameliyatta bir anda bir kopma oluyor. Onu doktor bilemezdi. Doktor soruyor, “daha önce bir hastalık geçirdin mi?” Çocukken, 15 yıl önce nereden bilsin o insan bir tüberküloz başlangıcı geçirdiğini, bazı ilaçlar aldığını, ciğerinde bir leke kaldığını diyelim. İşte o bir etki yapıyor. Burada biz doktora ne diyebiliriz? Bütün özeni gösterdi, bütün önlemlerini aldı, her şeyi özenle, dikkatle yaptı, ama beklenmedik bir durum ortaya çıktı ve beklenmedik olumsuz bir sonuç ortaya çıktı. Burada elbette doktoru sorumlu tutamayız.
Değerli arkadaşlarım, hemen şurada bir vurgulama yapayım. Biz 4. Hukuk Dairesi, haksız fiilden kaynaklanan olaylara, kendi dairemden bir tane örnek vereceğim, beş örneği de yansıtacağım. 13. Hukuk Dairesi niye gidiyor? Anlattılar, bütün konuşmacılar vekâlet sözleşmesi; hasta ile doktor veya hastane arasında gidip konuşulup “benim hastalığım şu, benim tedavimi yapar mısınız, ameliyatımı yapar mısınız?” dediği anda -“illa yazılı şart değil” diyorsunuz- sözleşme kuruldu. Sözleşme olunca 13’e gidiyor, ama haksız fiili hemen anlatayım. Sakarya’nın bir köyünde -bunu Genel Kurulda da savundum, bilimsel dergilerde de çıktı, örneği de var- 14 yaşında çocuk ağaç dalı kesmek istiyor. Oradan düşüyor ve kolu kırılıyor. Açık kırık -tıp hocalarım iyi bilir- var, gizli değil. Babası komşusuyla beraber alıyor Sakarya Devlet Hastanesine götürüyor, nöbetçi ortopedist bulunuyor. Çocuğu gördükten sonra babasına diyor ki, “odama gel. bunun bıçak parası 1 milyar” –o günün parasıyla-. Tabii yok köylünün cebinde. Komşusuna diyor ki, “sen çocukla ilgilen, hele ben köye gidip geleyim.”
Köye gidiyor, bir danasını satıyor, –bunların hepsi kararda var, ben çok özel anlatıyorum- geliyor, sabah saat 08.30’da doktorun odasına giriyor veriyor. Saat 15.30’da oldu olay, akşam götürdü hastaneye, ertesi gün 09.30’da ameliyata alındı. Oysa -Hocalarım yanılıyorsam bana yanlış desinler- açık kırık ameliyatının her halükarda 8 saat içinde yapılması lazım; tıp fakültesini bitiren bir öğrenci bunu bilir. Düşünün uzman ortopedist arkadaşımız bekliyor. Böyle acı bir olayda kim ne yapabilir, adli tıp ne yapsın, Yüksek Sağlık Şurası ne yapsın, hâkim ne yapsın? Özür diliyorum; babayla anlaştın, baba gidiyor, hiç olmasa bir Hipokrat yemini ettin, söyledin artık söyleyeceğini, gelmese de insani olarak böyle düşünüyoruz. Bunu Genel Kurulda savunurken bir saate yakın konuştuğumda, en sonunda dedim ki, “değerli arkadaşlarım, açık kırık ameliyatının 8 saat içinde bir tıp fakültesini bitirmiş öğrencinin dahi bildiği bir durumdur, etmesi lazım.” Ameliyat yapıldı, üç gün sonra şeyleri gelişti ve Haydarpaşa’ya gitti, omzundan kesildi.
Burada Yüksek Sağlık Şurası iki kusur verdi. Biliyorsunuz hiçbir bilirkişi raporunun Yüksek Sağlık Şurası için bağlayıcılığı, hele hukuk mahkemeleri için hiçbir bağlayıcılığı yok. Tabii Adli Tıpa göndermiş. Bu bir haksız fiil işte. Neden? Burada bizim yaralı olan çocuğumuz ile doktor arasında bir sözleşme, konuşma olmadı; babasıyla oldu, ama aniden oldu. “Benim çocuğumu ameliyat eder misin?” demedi. Nöbetçi doktoru çağırdılar, o da hemen dedi ki, “sen bana bıçak parasını götür.” Bu olay haksız fiil olarak bize geldi, yani 4. Hukuk Dairesine. Ama olay böyle değildi, biraz sonraki örneklerde anlatacağımız gibi, karşılıklı konuşma, hastaneyle veya özel hastane veya doktorla, “benim tedavim, ameliyatım” neyse, olduğunda o zaman vekâlet sözleşmesi. Size uzun uzun vekâlet sözleşmesini anlatmayayım. Konuşmada vardı, daha doğrusu hazırladığımda, ama doktor arkadaşlarım çoğunlukta olsaydı bunları uzun uzun anlatırdım.
Değerli arkadaşlarım, Yargıtay üyeliğinde 6. yılım. Nöbetçi olarak iki ayda bir Genel Kurula gidiyorum. Hepimiz yaşadık, ben de yaşadım; 87 yılında benim de babam ameliyat oldu. Ahmet Nezih Bey söyledi, eskiden iyileşirse hepimiz doktora gidiyorduk. “Teşekkür ederiz, Allah razı olsun babamızı iyileştirdin yahut kardeşimizi” Olumsuz sonuç olduğunda, “ne yapalım kaderi buymuş” diyorduk, ama bugün toplum çok değişti. Özellikle küreselleşme süreci ve kültürel değişmeler, toplumumuzdaki etkileri, paranın öne çıkması, sadece doktorlukta, tıpta değil, her alanda, bu bütündür zaten, ayıramayız. Her alanda değişme oldu, ama bugün bütün iyi niyetine rağmen, her ne kadar koşulları eksik bile olsa gerçek iradesine uygun izin, onam olduğu halde, olumsuz sonuç ortaya çıktığında hemen dava açıyorlar. İnanın son 6 yılda -hem Dairemizde, hem 13. Hukuk Dairesiyle bağlantım var- bu davaların hızla arttığını görüyorum.
Tabii ki iç içe geçen iki meslek; hukuk ve tıp. Hocamın biri bana dedi ki, “10 bin tane doktora konuştum, fakat -konudan konuya geçiyorum- geçen yıl genç doktorlara tekrar o soruyu sorduğumda ‘böyle sorumluluklarımız oldu mu bilmiyoruz sayın hâkimim’ dediler.” Dedim ki, “bilmemek mazeret değil, bunları öğrenmek zorundasınız. Bir yüksek tahsilat yapmışsınız, bizden de fazla okumuşsunuz, ama meslek içinde birtakım uygulamalarda bir görev var, bir yetki var, ama bir yetkinin de getirdiği mutlaka bir sorumluluk var.” Tabii ki bir tıbbi müdahaleyi yapmak için o konuda yetkili olacak, bir de zorunluluk olacak; o bildiğimiz bir şey.
Bugün burada özellikle Özsunay Hocam olsaydı, örneklerime geçmeden ona soracaktım, sonra sizlere, hukukçu arkadaşlarıma soracaktım, o konuyu paylaşacaktım ve belki de bu konu soruldu bilmiyorum, ama hatırlamıyorum. İki konuya kesinlikle katılmıyorum. Buraya gelirken 13. Hukuk Dairesinin Başkanı ile değil, ama bir üyesiyle görüştüm ve ona dedim ki, “ben İstanbul’da gittiğim bu toplantıda bu konuya gündeme getireceğim. Bundan da alınmayın.” Geçen yıl Kırıkkale’deki konuşmaya giderken gene 13’e dedim ki, “sizde vekâlet sözleşmesi ağırlıkta” Onlar nedense pek katılmak istemediler, o görev bize düştü. Bu defa yine dedim, “siz gidin” Gitmediler, yine bana düştü görev, ben geldim.
Değerli arkadaşlarım, iki konuya kesinlikle katılmıyorum. O arkadaşıma dedim ki, “bana izah edin.” Sanırım iki önceki başkanımız, -benim özel bir dostluğum var- emekli olan 13. Başkanının özel bürosuna da gittim, dedim ki, “Başkanım, siz o Dairede 20 yıl kaldınız, uzun süre çalıştınız. Şu kararınızdaki şu şeyi bana bir anlatsanıza” Hem üye, hem eski Başkana dedim ki, “kararlarınızda hep diyorsunuz ki, ‘doktorun hukuksal sorumluluğu için mutlaka ağır kusurlu olması gerekmez, hafif kusurlu olması durumunda da sorumlu tutulur.’” Doğru, yasalarımızda “hafif kusur affedilir” diye bir şey yok, isterse yüzde 1 olsun. Ama yüzde 1’in karşılığı var mı? Sorumluluk hukukunun temel ilkesi nedir? Kusur varsa sorumluluk vardır. Eğer bu kişiye o illiyet rabıtasıyla atfedeceğimiz çok küçük oranda da olsa, kusur yoksa zaten sorumluluk yok.
Hamurabi Kanunlarında da var, doktorların sorumluluğu orada da yazıyor, ama 20. Yüzyılda artık kusur anlayışı değişti, tazminat ve sorumluluk anlayışı değişti. Rücu var, o ayrı konu, onu biliyorsunuz, ama bu anlayış öyle değil, rücu etme anlayışı değil. 13. Hukuk Dairesinin bilmiyorum neden bugüne kadar gündeme gelmedi. Bu konuyla bir yıldır ilgileniyorum. Diyor ki, “en küçük kusurundan dolayı tamamından sorumlu” -biraz sonra yansıtacağım-. Hem aktif üyeye, hem eski Başkanıma dedim ki, “Başkanım, bunu bir cümleyle…” Bana her ikisi de şunu söyledi: “Haksız fiil dairesinde çalışıyorsun, sizin hesabınız hep kusur oranı. Ama sizin de sorumluluk, tazminat yine kusur olacak, yani oran olacak.” Hayır, ben size o şeyi yansıtacağım. Şurada bakın, doktorun en hafif kusurundan dolayı zararın tamamından sorumlu olduğu 13. Hukuk Dairesinin. Görevli arkadaşımız şu kararlar kısmını yansıtabilir mi acaba? Ben konuşurken uzun uzun okuyabilirsiniz. Tarihi de var, 15.12.2005, 88 tarihli karar var, orada da aynı cümle var.
Üçüncü başlıklı kararımız. Bu kararı birlikte okuyalım. Davacılardan Mehmet’in eşi, diğer davacının annesi olan Neşe’nin ikinci çocuk sahibi olmak için başvurduğu davalı Doktor Özkan’ın yanlış tedavi sonucu öldüğü ileri sürülerek maddi ve manevi tazminat davası açılmıştır. Mahkemece doktorun kusur oranı gözetilerek, Adli Tıp 3. İhtisas Dairesinin 2004 tarihli raporunda 4/8 kusur oranı, 4/8 de öngörülmeyen, malpraktis dediğimiz o beklenmeyen kötü tesadüfe verilmiş, ama buna rağmen bizim Daire diyor ki, “doktor olayda vekâlet hukuku hükümlerine göre sorumludur. Doktor vekil olarak işini yaparken bir işçi gibi özen göstermek zorundadır.” Madde 386-90/321 Bu nedenle doktor en hafif kusuru bulunması halinde dahi zararın tamamından sorumludur, kusur oranına göre indirim yapılması gerekir.
Doğrusu 30 yıla yakın hukukçuyum, Ankara’da da asliye hukuk mahkemelerine baktığım için 15 yıla varan zamandır tazminatla ilgileniyorum, ama bunun çözümünü bulamadım, bilemiyorum. Bunu Hocama soracaktım ve bu makale yayınlandığında da belki Hocam bunu bilim çevrelerinde gündeme getirecekti. Ama bir şey beni sevindirdi; o arkadaşım 13’e, Ticaret Dairesinde tetkik hâkimliğinden seçilmiş arkadaş, 2 veya 3 yıldır o daire. Dedi ki, “ben bugüne kadar sustum, ama değerli arkadaşım sen çok haklısın.” Dedim ki, “bunun bana mantıksal, hukuksal izahını yap.” “Evet bundan sonra ben de karşı çıkacağım” dedi. Ben sizlerin takdirine bırakıyorum.
Bir konuya daha katılmıyorum değerli arkadaşlarım. Sonra örnekleriyle vereceğim ve bitireceğim, ki zamanımı da iyi kullandığımı sanıyorum. Bir de şu var değerli arkadaşlarım: Bilmiyorum doktor arkadaşlarım nasıl düşünür. Son zamanlarda özel hastanelerde şöyle bir uygulama var: Doktor göz ameliyatı yapacak, hastasını alıyor, özel hastanenin sahibine, müdürüne gidiyor diyor ki, “bana yatak verin, cihazları verin, ben bu ameliyatı sizin hastanede yapacağım.” Anlaşıyorlar, Bayındır Hastanesinde veyahut Başkent Üniversitesinde. Düşünüyorum; Bayındır’ın olanakları çok yüksek, Başkent’in son model cihazları var. Eğer bana dese ki, “Keçiören’de küçük bir poliklinik var, -belki de onun da çok güzel aletleri vardır, ama toplumun bilmediği veya benim bilmediğim bir poliklinik var- gerçekten orada çok güzel aletler var” dese belki buna razı olmayacağım tabii. Bu durumlarda ne yapıyoruz? Hastaneyi sorumlu tutmuyoruz. Tutan da var, o örneğimi de vereceğim, ama bana göre böyle bir olayda, şu anlattığım örnek olayda az da olsa bir olumsuzluk halinde doktor eğer sorumlu ise, yani o ameliyatta belirttiğimiz gibi doktorun sorumsuzluk sınırının dışında bir özensizliği, dikkatsizliği sonucu, ihmali sonucu hasta bir zarar görmüşse, bence hastane de sorumlu olmalı diye düşünüyorum. Bu iki farklı görüşüm dışında size yansıtacağım beş tane örnek kararda iki gün boyunca sorumluluk hukukunda doktorların tıbbi müdahaledeki sorumluluğunun dayanağı olarak gösterilen konuların somut örnekleri var; onlara geçeceğiz.
Değerli arkadaşlarım, örneklere geçmeden zamanım var. Biliyorsunuz rücu, bir zarara birden fazla kişi neden olmuş ise onların arasında kusur oranı. Diyeceksiniz ki, “özel hastanenin ne kusuru var? Oradaki olanaklardan faydalanmış.” Ben de diyorum ki, “-hani haksız fiile belki çok kendimi kaptırdım- zarar o hastanenin içinde meydana geldi ve üstelik paramı da ödedim.” O paranın bir kısmı da o özel hastaneye verildi. Hepsini doktor almadı ki, o da birtakım cihazlara kullandı, belki iki gün de yatakta kaldı; onlar için para verildi. Acaba 13. Hukuk Dairesi bu görüşe neden vardı? Hocam olsa ona soracaktım, belki teorik olarak sorumluluk hukukunu da bilmediğim yahut eksiğim var; onu da doğrusu kendi kendime soruyorum, ama bir yanıt bulamıyorum.
Bir iki cümleye daha değineyim ne olur. Zaman az, ama onları söylemeden edemeyeceğim. Biraz önce Hocam, tabii vekili olarak saygı duyduğum meslektaşım söyledi. Değerli arkadaşlarım, sorumluluk hukukunun temelinde şu var, onu hepiniz bilmelisiniz: Özellikle keşke diyorum ya doktorlara ben bu şeyi söyleseydim, onlara çok güzel söyleyecektim bunu, çok güzel izah edecektim kısa olarak, ama siz de bilin. Haksız fiilde zararı kanıtlama yükümlülüğü haksız fiile uğrayan. Ben diyorum ki, “Sayın Başkan bana vurdu ve şöyle bir zararım oldu.” Onu kanıtlamak zorundayım. Ama sözleşme hukukunda Borçlar Kanunu 98-99-100, iş tersine dönüyor. Özellikle hasta mağdur durumda, daima zayıf olanı koruma hukuku; o düşünceyle bu madde vardır. “Burada yeterince hastamı aydınlattım, bu müdahalenin sonunda şu şu şu riskler var. ‘Bütün bunlara karşın siz bu müdahaleyi yapmamı kabul ediyor musunuz?’ diye aydınlattım” diye kanıtlama yükümlülüğü doktora düşer, yoksa “seni ne oranda aydınlattı?” diyemiyoruz. Onun ötesinde, “gerekli bütün dikkat ve özeni gösterdim, kilosuna göre narkozun dozunu ayarladım” onların hepsini kanıtlama.
Arkadaşlar, özellikle -hukukçular çoğunlukta tabii biliyorum- toplum olarak yazılı belge tutma alışkanlığımız yok. Görürüz sayfalarca gelir, hepiniz biliyorsunuz, hasta tabela müşahede kağıtlarını isteriz, çok büyük bir dosya gelir, içinde bir sürü, ama orada o klasik şeyler yapılır hep. “O operasyon sırasında, öncesinde hastanın rahatsızlığı şuydu, yapılacak müdahale şu idi. Şu önlemler alındı, şu saatte başlandı, -o saati yazıyorlar- ama şu dakikada şu sıkıntı çıktı” diye bunların son derece güzel yazılması lazım. Diyeceksiniz ki, “doktor müdahale ile mi uğraşacak?” Belki de bence böyle önemli konularda bir sekreter olacak, o da tabii bazı konuları bildiği için sormadan “doktor şunu yaptı, bunu yapıyor, heyet şunu yaptı, yardımcısı bunu yaptı.” diyebilecek. Bunların çoğu bir örnekte var zaten; yapılan işlemle ilgili tutanak yok. Bu tutanak olmayınca, artık doktor sorumlu olmadığına dair kendisini nasıl kurtaracak? “Ben gerekli bütün özeni aldım, en basitiyle narkozunu işte kilosu 45 olduğu için bunu 20 değil de 15’de tuttum” bunu yaz ki göreyim değil mi? Bunu nasıl kanıtlayacak? O nedenle bence özellikle bu tıbbi müdahalelerden doktorların kendini kurtarabilmesi için yazılı belgeye dayandırmak lazım, bu gerçeğe de uygun olacak. Bizlere bunun tersini söylemek -zaten hiç düşünmek de- doğru değil, neyse gerçek onların hepsini.
Değerli arkadaşlarım, Türkiye’de maalesef bir ameliyat yapılıyor, 5 gün sonra da tutanaklar düzenleniyor. Diyeceğiz ki, “sadece doktorlar mı bunu yapıyor?” Her alanda böyle; öğrenci okula gelmiyor, 3 gün sonra yoklama kağıdı yazılıyor gibi; hâkim keşif yapıyor, 5 gün sonra tutanak tutuyor gibi, diğer meslekle gitmeyelim, kendimize dönelim. O nedenle bizde o alışkanlık da yok, yani bir şeyi yazma. Söz uçuyor, yazı kalıyor, onların hepsi de belgedir. Hukuk usulünde de iddiasını ispatlama, tabii bu özel durumlar hariç. Dediğim gibi, burada Borçlar Kanunun özel düzenlemesi var. Orada ne diyor? Orada borçlu olan, yani doktor, sözleşmenin borçlusu durumunda olan, zarar veren doktor, iddianın tersini kanıtlama yükümlülüğü içinde.
Değerli arkadaşlarım, bir de sorumsuzluk anlaşması var yine bu maddenin devamında. Borçlar Kanunu 99. maddesine göre, biliyorsunuz hile ve ağır kusurda sorumsuzluk anlaşması, sözleşmesi yapmanın hiçbir geçerliliği yok. Bunu da aydınlanmış onam bağlamında söylüyorum. Bazı konularda bile bile birtakım olumsuz sonuç çıkacağını, birtakım da doğruyu söylemeyerek onam veya sözleşme düzenliyorsunuz, sonra bundan yararlanmak istiyorsunuz; bu mümkün değil, ancak hafif kusurlarda bu mümkün; biliyorsunuz kanunda çok açık bu. Ayrıca hükümet tarafından imtia suretiyle verilen bir sanatın icraatında bu uygulama zaten. Bence insan sağlığıyla ilgili müdahaleler kamu düzeniyle ilgilidir, isterse özel hastanede yapılsın. O nedenle bir sorumsuzluk anlaşması, “efendim, sözleşme yaptım sorumsuzum” O bence yeterli değil, dediğim gibi o sözleşmenin dışına çıktığınız kanıtlandığı zaman, bu rücuda biliyorsunuz.
Değerli arkadaşımdan rica ediyorum, önce birinciyi özetleyeyim, örneğimizi versin. Orada zaten iki gün boyunca konu olan sadece onun somut olayını belki sesli söylemem gerekir. Hasta-doktor ve hastane ilişkilerinde uyulacak kurallar, vekâlet sözleşmesinde özen borcu, dikkat borcu gibi tüm söylenegelenler.Şurada ameliyat sırasında tutulması gereken kayıtların tutulmamış olması, ameliyatla ilgili raporun 7-8 ay sonra tutulması, işte bakın. Çocuğun yaşı dolayısıyla genel anestezi altında olduğu, 40. dakikasında birtakım olumsuzluklar çıkmış; bunun içeriğinde bu var. O çocuğun hastalığı, yaşı, kilosu göz önünde tutulmadan normal bir uygulama yapılmış anladığım kadarıyla.
Güzelleşmek için -günümüzde çok olduğu için söylüyorum-, yüzündeki kırışık ve sivilce izlerinin silinmesi için doktora başvurmuş, ama doktor izinsiz ve ruhsatsız maddeyi uyguladığı için yüzünde sert modüller oluşması, göz kapağı düşmesi, kırışık ve izlerin derinleşip yenilerinin eklenmesi suretiyle var olan güzelliği de gitmiş hanımefendinin. Yargıtayımız diyor ki, “bu yüzden davalı doktor ortaya çıkan zararın tamamından kusurlu.” Çünkü burada gerçekten izinsiz ve ruhsatsız olarak bu ilacı kullanmış bir doktoru Hipokrat yemini sınırları içine aldığımızda, buna hiçbir itirazımız olamaz herhalde. Teşhiste hatalı olması: Çocukla ilgili teşhisi yaparken yanlış şeyde bulunmuş. Devamlı ödeme yapıyor, oysa çocuğun daha hamilelik döneminde kalp sıkıntısı varmış; bu önceden iyi takip edilmemiş. Doğum sırasında da sanırım bir başka arkadaşımız olayımızda da yine orada teşhis hatasından dolayı. Üçüncü örneğimizdeki en hafif kusurundan dolayı zararın tamamından sorumludur; bunu takdirlerinize arz ediyorum.
Doğuracağı sonuçları dün bir arkadaşım sormuştu “yeni bir karar var mı?” diye. Değerli arkadaşlarım, bu kararımız da gördüğünüz gibi 2000 tarihliymiş, ben 2005 diye söyledim, hafızam beni yanıltmış. Orada da diyor ki, “doktor yaptığı tıbbi müdahalenin doğuracağı sonuçları” Bu da, bir burun ameliyatında bir iğnenin ucu kırılmış kalmış, kendisi bunu bildiği halde hastasına söylememiş. Ne kadar zor bir durum değil mi? Bari de ki, “ben bunu çıkaramadım, ama bir iğnenin ucu kırıldı kaldı” Uğraşmış, ama çıkaramamış, daha sonra birtakım başka rahatsızlıklar ve tabii sıkıntılar yaratmış. Yaptığı tıbbi müdahalenin doğuracağı sonuçları anlatmamanın”
Bir de beşinci örnek. Bunların tamamı tarih ve sayı numarasıyla verildi. Doktorun sorumlu tutulması için alması gereken önlemler, yine iki gündür anlatılan özen, dikkat borcu falan. Sanırım bunu İstanbul Barosu yayınlayıp siz katılımcılara istediğinizde ulaştırılıp yahut alma olanağınız olacak, orada daha ayrıntılı olarak okuyacaksınız.
Aslında söyleyeceğim çok şeyler vardı, sabrınız için ayrıca saygı, sevgi sunuyorum. Sağ olun, teşekkür ediyorum. (Alkışlar)
OTURUM BAŞKANI- Efendim, Yargıtayımızın yüksek yargıcımıza teşekkür ediyoruz.
Soru-cevaba geçmeden önce sigorta konusuna ben de çok küçük bir katkıda bulunmak istiyorum. Çünkü o konuda işin içinde olan kişilerden biriyim. Bir hekime birçok tazminat davası açılabilir. Bir tanesi 1 trilyon olursa, bunlar çok yüksek rakamlara varır, ödeme gücü de olmaz. O halde bunların bir teminata alınması gerekir. Bu yüzden Sayın Nazan Hanım bahsettiler, daha önce de bahsedildi; bir 24 Temmuz 2002’de kanun tasarısı var; Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı. Bu halen Meclise sevk edilmedi, bekliyor. Bu Kanunun 32. maddesi, zorunlu mali sorumluluk sigortası getiriyor. Şu anda zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası yok, zorunlu yok. Ancak genel olarak mesleki sorumluluk sigortasının genel şartlarına bir kloz eklendi, yani özel şart eklendi. O da hekim mesleki sorumluluk sigortası klozu eklendi, yani bir genel şart düzenlenmedi. Mesleki sorumluluk sigortasının düzenlenmiş olan genel şartlarına bir klozla iki sayfalık bir sigorta eklendi; bu da şu anda zorunlu değil.
Gelmeden önce çalışmış olduğum sigorta şirketine “ne kadar sigorta yaptık, ne kadar hasar oldu?” diye sordum. ilgili arkadaşım dedi ki, “Zeki Bey onu çıkarırız, ama o gün erken ayrıldım, onu alamadım, ama düşündüğünüz kadar değil, az” Değerli Yargıcımızın, hocalarımızın anlattığına göre bu kadar sorumluluğu, davayı kazansan nasıl karşılayacaksın? Bugün bir yerde sigortası olmayan bir şey yok ki çok büyük meblağlara varan bu şeyler karşısında. O nedenle şu anda zorunlu değil, isteyen yaptırıyor, ama kanun halen daha 4 senedir çıkmış değil. Bunu sizlerin bilgisine sunmak istedim, teşekkür ediyorum. Soru-cevap kısmına geçebiliriz.
MUSTAFA KICALIOĞLU (Yargıtay 4. Hukuk Dairesi Üyesi)- Hocam, ilk soruyu alayım mı? Özür dilerim bana çıkmıştı. Bir arkadaşımız diyor ki, “Sayın Kırcalıoğlu, Borçlar Kanununda işçi en ufak kusuru var ise tüm zarardan sorumludur. Acaba 13. Hukukta...” Zamanım yoktu, yeni Borçlar Yasasında vekâlet sözleşmesinin getirdiği yeni hükümlerde birazcık farklılık var, ama yine aynı anlayış sürüyor. Onlara değinmek isterdim. Bilemiyorum, yani burada özellikle teorisyen olarak, kuramcı olarak Özsunay Hocamız olsaydı ona soracaktım. O zaman yüzde 1 kusurundan tamamını sorumlu edeceğiz. Haydi devlette olur belki.
Konuyu değiştirmiyor, hemen şurada şunu söyleyeceğim: Kamu yararı düşüncesiyle hatalı tıbbi tedavilerde zorunlu sigortanın sonuç verebilmesi için -ki o yasayı ben de inceledim- kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan doktorlar ve çalışanlar değil, doğrudan sağlık kurum ve kuruluşları sigorta yükümlüsü haline getirilmedikçe biz bu sorunu çözemeyiz.
Değerli arkadaşlarım, bilemiyorum, yani sorumluluk ilkesinde böyle yüzde 1’den bile olsa tamamı sorumlu tutulacak; doğrusu bu konuyu araştıracağım, bilgisizliğime verin. Bu arkadaşımın sorusuna da bu kadar cevap verebiliyorum.
Yine bir soru var bana. Ayrım noktası. Tabii ki bu ayrım noktası, 01.44.58 dk. birisi sözleşmeye dayanıyor, ama bizim İsviçre Türk Borçlar Yasamızda illa yazılı sözleşme değil, benim şurada kalkıp gidip bir taksiye binip, “beni havaalanına götür” dediğimde şoförle aramızda yazılı bir sözleşme yok, ama bir sözleşme oluştu. Hepimiz biliyorsunuz, sözlü olarak o beni taşıma sözleşmesiyle havaalanına götürecek. Bir alışverişe gittiğinizde, “bana bir kilo” denir; alım satım sözleşmesi. Ama haksız fiil aramızda sözleşme yokken, aniden gelişen bir olayda zarar gördüm dediğim gibi. Belki burada çok net anlattığım Sakarya olayında bize gelen, 13’e giden çok ayrım yok, ama şu anda varolan, mevcut ayrım o şekilde. Fakat bu soruyu soran hukukçu arkadaşımsa bilemiyorum tabii, yani kendine göre nasıl değerlendiriyor. Sözleşme, dediğim gibi anlaşma, karşılıklı hastayla, doktorla, hastaneyle neyse anlaştı, ondan doğan bütün uyuşmazlıklarda, ortaya çıkan zararlarda 13 Hukuk’a gidiyor. O haksız fiil biliyorsunuz en başta hiç neden yokken yolda “sen bana niye ters baktın?” dedi ve kavga çıkardı, gözlüğünüzü kırdı. O bir haksız fiildir, bir zararınız oluştu.
Değerli arkadaşlarım, tek ayrım nedir? Haksız fiilde bir yıllık zamanaşımı, sözleşmede beş yıllık zamanaşımı. Bunların hepsi yazıyordu, bunlara tabii zamanım olmadı. Vekilin yaptığından asıl sorumludur, oysa burada hekimlerin tüm durumlarda neredeyse sorumluluğu söz konusudur.
Değerli kardeşlerim, arkadaşlarım, bazı şeyleri çok söyleyemem, hukuk olsun, tıp olsun, özünde insandır, insan unsurudur değerlendirmelerimizde. Son Genel Kurulda bir olay oldu, bugün bir arkadaşımıza da anlattım, bunu da söyleyeyim. Dünya değişti, küreselleşme birtakım, ama şimdi 40 işçi çalışan bir işletmenin sahibi, bir işçinin büyük zararı, yaralanma meydana geldiğinde, 1.5 trilyon tazminat olduğunda anahtarı getirmiş ilgili iş davasına bakan daire başkanına, “buyurun işyerinin anahtarı veriyorum, bundan sonra siz işletin ve diğer 39 işçinin şeyini sağlayın.” Tabii bu mantık yanlış, ama bu da özünde bir gerçeği ortaya koyuyor. İnsanız, ben onu söylemedim, şurada notumda vardı; inanın her tazminat davasında zaman zaman olayın özelliğine göre, ama bir Sakarya olayında 2/8 verilmiş, orada 43-44 indirin falan onları hiç tartışmayız. O kadar çok açık hatalı, kusurlu, hatta ceza davasında yargılanmış ceza almış bir kişiye bizim artık yapacağımız insani bir şey de kalmamıştır, ama bazen olay o kadar ince, hassas noktada meydana geliyor ki, orada zorluyoruz, “43 indirimi yaptıralım da bu kadar tazminatı nasıl ödeyecek?” diye. Anlattığım olayda günümüzde böyle. “Ben o zaman fabrikamı satacağım, 39 işçinin tazminatını ödeyeceğim, buyurun” diyebilir. O bizim sorunumuz değil, ama o zaman da tazminatı almakla 39 kişiyi kurtaramıyoruz ki. Zaten yeterince işsiz var, al 39 tane daha işsiz.
Tazminat hesabı gerçekten sadece zaten matematiksel değil. Biraz önce Hocam dedi ki, “zenginleşme aracı” O manevi tazminattadır; bunların çok ayrıntısına girmedim. Manevi tazminat da bizim Dairemizin konusu biliyorsunuz. Orada zenginleşme aracı değil, ama hukuka bu kadar aykırı bir eylem varken, orada zenginleşme aracı ve kişinin birtakım özellikleri düşünülmez. Sanmayın ki biz böyle 2-4 çarpı 5,7, böl; o kadar değil, bu tazminat hesaplarında insan unsuru da var. İşçi davalarına bakan, yani iş hukukundan kaynaklanan dairedeki arkadaşlarım da aynı şeyi söylüyor, ama hukukta acıma yoktur biliyorsunuz. Burada çok kasti bir şey yok, ama bir ihmali de var. Ben söylemedim, söyleyeyim. “Yoruldum artık, çocuklar siz devam edin, ben bir sigara içeyim” demiş. Doğrudur, belki daha iyi konsantre olacaktı. Ekip şefi, doktor oturmuş iki nefes sigara içmiş, ama o arada beynine oksijen gitmemiş; büyük bir zarar çıktı. Onu çok iyi değerlendireceğiz. Şöyle de savunabilirim: “Doktor bey o iki nefesi çekti ve kendini işe daha iyi verdi” diyebilirim, arkadaşım da der ki, “hayır ihmal etti, sigara içti.” Bu olayları somut olayın gösterdiği özelliğe göre inanın zamanımız olduğu kadarıyla enine boyuna tartışıyoruz ve orada elimizde anahtarcığımız vardır, onu kullanmaya çalışıyoruz, 43-44 indirimi gibi. Sözü almışken bana olan soruları yanıtlayayım.
Değerli arkadaşlarım, zaten doktor arkadaşlarıma şunu söyledim, yine söylüyorum: Yanlış olur, doğru olur, olgu olarak bir ceza yargılanması sonunda ceza almış ise, -yok o tecil edilmiş, paraya çevrilmiş, onları söylemiyorum- kusur oranı orada 3 olmuş, onu 2’ye indirebiliriz veya 5’e çıkabiliriz, o ayrı, yeniden inceleme yaptırabiliriz, ama ceza mahkemesinde mahkum olmuş ise, artık o kesinleşmiştir. Artık “tazminat olur mu olmaz mı?” diye sorulmaz artık. Ama tazminatın miktarı ne olacak? O sorulur.
Kürtaj konusunda, eyleme eşinden habersiz gitmişse, onun doğuracağı sonuç, onu soran arkadaşım doktorsa da, hukukçuysa da kendisi değerlendirsin diye düşünüyorum.
Tabii okumakta da çok zorlandım, sanırım benden önce konuştuğum bir Hocam Prof. Dr. Fatih Yavuz Bey bir şey söylemiş. “Adli Tıp Kurumundan verilen raporda kadın doğum uzmanı yok diye rapor kabul etmemiştir. Halbuki Adli Tıpta hasta haklarıyla ilgili raporun, olaya komplikasyon” Değerli arkadaşlarım, sorudan kaçıyor değilim, zamanımız olsaydı keşke ayrıntısına girsek, ama salt bir olayın bir kısmıyla sonuca gidiyorum, bütün unsurları oluşacak ki ona göre somut olaya bir değerlendirme yapacağız. O nedenle bu soruya cevap vermek; özür dilerim, diğerlerine geçeyim, dışarıda herhalde tartışma olanağımız olur.
Estetik ameliyatlarda hasta-doktor ilişkisinde eser sözleşmesi söz konusu ediliyor. Değerli arkadaşlarım, bazı tıbbi müdahalelerde “eser sözleşmesi” diyen de var, hatta “vekâletsiz iş görme” diyenler de var; onların kısa izahını yaptım. Protez nasıl eser sözleşmesiyse, güzelleştirme de eser sözleşmesi sayılabilir; bu benim kişisel düşüncem, şu an çok ayrıntılı bilimsel bir dayanak olarak cevap verme durumunda değilim.
Plastik ve estetik cerrahi alanındaki tıbbi hatalarla ilgili itilaf ve çözümün ayrıcalık oluşturuyor. Tabii ki her olayın kendine özgü koşulları var. Değerli arkadaşlarım, ne olur o hazır reçetelerden kaçınalım. Hukukçu arkadaşlarım var, bu sözü söylediğim için beni bağışlayın. En kolay dava boşanma, ama hiçbiri birbirine uymaz. 2000’in üzerinde boşanma kararı verdiğimi biliyorum, ama bugüne kadar biri birinin aynısı değil. Burada da ortopedi, plastik cerrahi; hepsi çok farklı, güzelleştirme çok farklı, diş yapımı çok farklı, en basit fıtık ameliyatı çok farklı. Kişinin daha önceki bilemediğimiz, -ki bu konuda içtihat var- daha önceden kişide varolan bir rahatsızlıkla birleştiğinde meydana zarar gelirse indirim sebebidir tabii ki, ama orada dediğimiz gibi özensizlik ve dikkatsizlik var ise, daha doğrusu sorumluluk var ise onu hesaplayacağız, ama hâkimin takdir hakkından da yararlanarak indirim yapacağız. Şimdilik teşekkür edeyim.
Değerli arkadaşlarım, olur ki yine de böyle soracağınız sorular varsa tabii ki dışarıda beraber olacağız, orada elimden geldiğince cevaplamaya çalışırım, teşekkür ediyorum. (Alkışlar)
Prof. Dr. FATİH YAVUZ (İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Kurumu Enstitüsü Öğretim Üyesi)- Üç tane soru var bende, ama üçünü de üç dakikada cevaplandırmak, keşke adli tıp uygulamasında işimiz kolay olsa bayağı rahat olacak, ama bunları sizinle paylaşayım.
Sayın Ayşe Bayrak Çubuk’un bir sorusu var; “Herhangi bir sebeple hastaneye götürülen hastanın gizli şeker hastalığı ihtimali kontrol edilmeden glikozlu serum verilmesi sonucu vefatı mümkün müdür? Öyleyse bu hekim kusuru mudur?” Hastaya glikozlu serum verilmesi, onun arkasından ölmesi tabii ki beklemiyoruz, ama bir de açıkçası uygulamada diyabet kontrolü rutin olarak yapılan bir işlem değil, onunla ilgili herhangi bir beklentisi yoksa sırf bu bilgiyle ölmesini beklemiyoruz, ama sadece bu kadar bilgiyle de bunun sağlıklı bir cevabı pek mümkün değil. Ne kadar süre sonra ölmüş, hastanın yaşı nedir, ne kadar serum verilmiştir, hangi şikâyetlerle gitmiştir? Onların tümünün değerlendirmesiyle bunun cevabı olabilir de, olmayabilir de.
“Mide bulantısı, baş dönmesi, sağını solunu tarif edemeyen bir durumda doktora başvuran hastada ertesi gün polikliniğe çağrılıyor, yine gidiyor, ama nöroloji kliniğinde muayene edildiğinde ‘MR çektir gel’ denilerek ayakta tedavi görmesi gereken kişi olarak değerlendiriliyor ve evine gönderiliyor. 12 saat içerisinde komaya girip 3 gün sonra ölüyor. Bu malpraktis midir?” Eğer muayene esnasında nörolojik bulgusu varsa ve bu da yatarak takip endikasyonları içinde varsa, evet malpraktistir, ama öyle bir bulgusu yoksa; tabii “MR çektir gel” artık hangi zamanın olgusu bilmiyorum, ama artık “MR çektir gel”lik vakalarla da pek karşılaşmıyoruz. Eğer bu takip dışında kalmışsa da malpraktis olabilir, ama dediğim gibi bunlar açıkçası hep yüzeyde.
“Anjiyo sırasında bir katerizasyon kanelikullanılmış olması sonucunda kanama başlayan hastada, kanama 24 saat devam ediyor. Yatakta bilahare dikiliyor. -herhalde yara bölgesi dikiliyor, kateter giriş bölgesi- Üzerine konulan kum torbası delik olduğundan içine kum gitmiş, iki gün sonra hasta konvüsyonlar geçirmeye başlamış. Nörolojik konsültasyonu istenmemiş. Bu hastaneden alınan hasta, özel hastanede koma halinde tedavi görmeye başlamış. Kan kültürlerinde stafilokok, aryos ve psödomonas üremiş. Tiktihiperin ve aspirin birlikte kullanılmış, yan etki olarak trombolik trombosit purpuropablosu gelişmiş, ama buna rağmen üçlü ilaç kullanılmaya devam etmiş. Beyin sapında kanamalar gelişmiş, hasta 56. günün sonunda ölmüş. Komplikasyon mudur, malpraktis midir?”
Kanama bir komplikasyondur, ama “büyük katater kaneli kullanılmasının endikasyonu ne?” onu sorgularız. Ben var-yok değil, neleri yaptığımı söyleyeyim. Kanama 24 saat devam etmiş. Kum torbasının delik olması, içine kum gitmesi tabii ki kabul edilebilir bir şey değil, bu ciddi bir sorundur, muhtemelen enfeksiyon kaynağı da burası olacaktır. Çünkü hastane enfeksiyonu tarif ediliyor. Eğer dosya inceleme sırasında enfeksiyonu buna bağlayabilirsek, tabii ki daha sonra gelişen, ölümle sonuçlanan süreçte burada bir kusur olasılığı söz konusu, ama hastanın yaşı nedir, altında presbozan faktörleri var mı, diyabet var mı, başka bir tablosu var mı? Onlar da sorgulandıktan sonra buna bir şey denilebilir.
NAZAN ELVER- Evet bana da iki tane soru var, ben de kısaca cevap vermek istiyorum. İlk soru, “psikiyatr olan bir hekimin bir boşanma davasında hastasının hastalığını bilgi olarak vermesi, kendisinden mahkemece istenmemesine rağmen bilgi olarak vermesi bir disiplin cezası olur mu?” Konuşmamda da bahsettiğim için biliyoruz ki hekimin bir sır saklama yükümlülüğü var, ancak tabii bunun sınırı diğer tüm konularda da olduğu gibi mahkemece veya birtakım kamu birimlerince sorulan sorular. Fakat anlıyorum ki sorunuz bu değil, bunun tam tersi, yani hasta hakkında bir bilginin verilmesi, verilmemesi değil, istenmemesine rağmen verilmesi, yani tam tersi. Burada bence eğer ki mahkeme böyle bir soruyu bu hekime sormadığı halde hekim bunu gidip ifşa ediyorsa, burada artık bir kamu icbarı söz konusu olmadığı için, kamusal bir yükümlülük söz konusu olmadığı için bir disiplin cezasını doğurur. Aynen hekim sır saklama yükümlülüğünü ihlal etmiş herhangi bir diğer hekim gibi, çünkü bunu açıklamak için kamusal bir yükümlülüğü, boşanma davasında kendine sorulmadığı halde eğer gidip hastasının hakkında beyanda bulunuyorsa, bence disiplin cezasını da ayrıca gene hem Ceza Kanununda, hem de maddi hukuk anlamında bahsi geçen maddi ve manevi tazminatlarla karşılaşmakla yüzyüze gelebilir diye düşünüyorum.
Diğer soru, özel bankada çalışan bir işçinin özel bir hastanede doğum yapmış olması, ancak hastaneyi kendisinin seçmemiş olması, dolayısıyla bu hasta ile hastane arasında bir vekâlet ilişkisinin olup olmadığı; meslektaşım Av. Mustafa Karahan tarafından sorulmuş. Konuşmamda da belirttiğim gibi, hasta ile hekim arasında bir vekâlet akdi var, ancak bunun tabii ki birtakım istisnaları var. Bu da, birtakım estetik cerrahi girişimleri, ki bunlara daha ziyade eser sözleşmeleri, istisna akdi diyebiliriz, ancak hastaneyle hasta arasında zaten bir tıbbi tedavi sözleşmesi oluyor. Hastane ile hasta arasında kurulan sözleşme hukuki niteliği bakımından tıbbi tedavi sözleşmesi, tabii ki bu Borçlar Kanununun altında sayılmış; 19 temel akitten biri değil, suijenerisbir akit. Hekim ile hastane arasında da Borçlar Kanunu 100 anlamında bir ifa yardımcılığı müessesesi olduğunu görüyoruz.
Burada tabii yoruma açık olan husus, “acaba hastanın o hastaneyi özel olarak seçmemiş, ancak çalıştığı kurum, çalıştığı bankanın özel anlaşması olduğu için o hastaneye gönderilmiş olmasıyla sonucu değişir mi?” Bence değişmez diye düşünüyorum, ama tabii çok farklı yorumlar da olabilir burada, ancak her halükarda hasta gene de kendi bir yerde iradesiyle -çünkü o hastane gitmeyi reddedebilir de- nihai olarak o hastaneye gidip, o hastaneden tıbbi tedavi alma eğiliminde bulunuyorsa, tıbbi tedavi sözleşmesi taraflar arasında kurulmuştur diye düşünüyorum.
Bu kadar efendim, teşekkür ederim. (Alkışlar)
OTURUM BAŞKANI- Başka sorusu olan? Yok.
Buyurun Sayın Mahmut arkadaşım.
MAHMUT- Hasta özel hastaneye gittiği zaman, yani doktoru uygun görerek hastaneye sevk etmişse, yine hastanece araç-gereç denildiği için hastaya bir fatura düzenliyor. Ancak benim hastanemde siz bu ameliyatı gerçekleştirdiğiniz için ben Vergi Usul Kanunu açısından da doktorumun faturasını da bunun içerisinde göstermek zorundayım. Pratikte yaşanılan olay bu şekilde oluşuyor. Bu şekilde olunca, yani ben doktorumu seçmiş olmama rağmen doktorum diyor ki, “A hastanesinde fiyatlar yüksek, B hastanesinde fiyatlar düşük, ama neticede aynı araç-gereçler var, ama Sayın Yargıtay Üyesinin bahsettiği şekilde sorumluluk hastaneye düşmüyor, sırf doktora düşüyor. Belki bu açıdan vekâletsiz iş görmek amacıyla hastane sorumlu olmayacak mı? Çünkü o alınan faturanın içerisinde doktorun ücreti de vardır. Olaya bu yönden bakarsak, özel hastanenin sorumluluğu da gündeme gelir diye düşünüyorum.

MUSTAFA KICALIOĞLU (Yargıtay 4. Hukuk Dairesi Üyesi)- Değerli meslektaşım, ben de öyle düşündüğümü söyledim, ama Yargıtay uygulaması, 13. Hukuk Dairesinin uygulaması böyle. Yok ben diyorum ki, ben A veya B hastanesinin adına güvenerek, olanaklarına güvenerek, kamuoyunda o hastaneyle ilgili olumlu düşüncelere güvenerek gittim. Üstelik ödediğim bedelin bir kısmı da özel hastaneye ödendi. O nedenle sorumlu olmalı diye düşündüğümü söyledim, ama Yargıtay uygulaması böyle. Buralarda tartışacağız, sizler yazacaksınız ve ileride sanırım bu değişecek. Değişmez diye bir şey yok, dünya değişiyor, her şey değişiyor, Yargıtay içtihatları değişmez diye bir şey yok. Özür dilerim ben de 5 yıl içinde çok konularda karşı oylarımla falan zorladım, geçmişte bir oy olan karşı oyum, bugün 15-20 alıyor. Bu çatı altında hocalık yapan Genel Kurul Başkanı benim zamanımda muvaffak olamadın, ama herhalde gitmeden bu konuda çoğunluk sizin görüşe gelecek diye söyledi, inşallah gelir. Değiştirmek zorundayız; onu demek istiyorum, saygı sunuyorum.

OTURUM BAŞKANI- Efendim, değerli sunum yapan hocalarımıza, değerli yargıcımıza, katılımcılara çok çok teşekkür ediyoruz. Güzel sempozyumlarda buluşmak dileğiyle iyi akşamlar diliyorum. (Alkışlar)