limitli sağlık poliçesi

selamlar değerli meslektaşlarım,
sağlık poliçesinin ön yüzünde yatarak tedavilerin limitsiz karşılanacağı yazmaktadır. ancak sigorta kurumu, yapılan ameliyat bedelini yıllık 10.000 TL limitle % 60 üzerinden ödemiştir. Buna dayanak olarak poliçe sayfasının altında belirtilen sözleşmenin eki '' özel şartlar '' bölümünde bu hususun düzenlendiğidir. Bu arada ameliyat öncesi 3 dönem ve sonrasında halen devam eden bir sigortalılık ilişkisi mevcuttur. ( rizikonun poliçe kapsamında olduğuna şüphe yok ) taraflar arasındaki önceki hadiselerde anlaşmalı kurumlar dışında yapılan müdahelelerde faturanın % 60 ' ı ödenmiş . ancak davaya sebep olan durumda 10.000 TL yıllık limitin dolduğu belirtilmiş. Müvekkil sözleşmenin ekini görmemiş ve imzalamamış .. bu durumda özel hükümler kendisini bağlar mı ? ön yüzde yazan limitsiz ibaresinin davacı lehine katkısı olur mu ? araştırmalarımda hep rizikonun poliçe kapsamına girip girmediğine yönelik kararlarla karşılaştım. cevap verme nezaketini gösteren meslektaşlara şimdiden teşekkürler..

Merhaba.
Anlatımınızdan; Sigortacının anlaşmalı olduğu sağlık kuruluşlarında yatarak tedaviler limitsiz, bunun dışında kalan yerlerde yıllık limit 10.000.- TL. olduğu anlaşılıyor. Kaldı ki, önceki diğer yer müdahelelerinin de % 60 ödenmiş olması sigortalının kabulünde olduğunu da belirtmişsiniz. Bu durumda poliçedeki özel şartlar'ın; Genel Şartlar ( a aykırı olmamak koşuluyla ) ve iç hukuk kurallarından öncelikli ve yıllık limitinde dolmuş olması karşısında, artık sigortacıya karşı öne sürebileceğiniz neden bulunmmaktadır. Dosya hakimiyeti olmaksızın değerlendirmelerimde hata payı olabilir. Ancak, genel durum karşısında zaman/para harcamamanızı öneririm ve çok kararlıysanız da dava açmadan önce görüş almanızda yarar olabilir.
İyi Çalışmalar.