SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE




Şirketinizinmüşterilerinden TC. Nolu , şirketinize sigortalı plakanumaralı kendi sevk ve idaresindeki hususi aracıyla, 12.06.2011 günü sabah saat 18:30 sularındaİstanbul- Bulvarında seyrederken, kızım1996 doğumlu ’e çarparak birtrafik kazası yapmıştır.
Bukazada, kızım önceyaralanmış, daha sonra kaldırıldığı hastanede vefat etmiştir.
Kazaile ilgili, 1. AsliyeCeza Mahkemesinin Esasnumaralı dosyası ile ceza davası devam etmektedir.
Bukazadan dolayı uğradığımız ve uğrayacağımız maddi zararlarımızın herhangi bir yargılamaya gerek kalmadan hesaplanarak,maddi tazminat olarak, müteveffa kızım mirasçısıve annesi olarak tarafıma ödenmesini arz ve talep ederim. 29.02.2012

ADRES :
(TC.No: )
TLF:

SİGORTA POLİÇESİ BİLGİLERİ:
NUMARASI :
TARİHİ :
TİPİ : Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigorta Poliçesi ( adına )

ARAÇ PLAKASI :
KAZA TARİHİ :



EKLER :
1. Nüfus Kayıt Örneği
2.Veraset İlamı
3.Kaza tespit tutanağı ve diğer tüm belgeler sigortalı tarafından kurumunuzaibraz edilmiştir.