Özel sağlık sigortalarında dikkat!!

Arkadaşlar bugün şahit olduğum ve üzüldüğüm bir olayı paylaşmak istiyorum sizlerle..Arkadaşımın eşi ismini vermek istemediğim bir hastaneden özel sigorta yaptırdı.Çocukları biraz hırçın olduğu için pedagoga götüreceklerdi.Hastaneden randevu almak için aradığında şu cevapla karşılaştı: ''Bu sağlık sigortası pedagogu kapsamıyor.''
Daha önce de benzer bir durum duymuştum.Tam olarak okunmadan imzalanan bir özel sağlık sigortası sonucu bir yakınım oldukça zor bir durumda kalmıştı,sözleşmenin ortalarında biryerde küçücük yazılarla şöyle yazılmıştı:''Bu sözleşme sadece teşhis giderlerini kapsar.''
Buna benzer birçok şey duymuşsunuzdur eminim.Bunları yazma nedenim ise şu : Bazen çok dikkatsiz ve zayıf bir anımızda bu hatayı biz de yapabiliriz.LÜTFEN ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRIRKEN SÖZLEŞMEYİ İYİ OKUYUN Kİ,MAĞDUR OLMAYIN..

Sn.Seyda,

Özel sağlık sigortaları konusu tam bir rezalet. Mesleki sorumluluk sigortalarında da aynı rezaleti görüyoruz. Sigortalar sanki sigortalamamak için yapılıyorlar. Üstelik ucuz da değiller.

Alınabilecek bazı önlemler olduğunu düşünüyorum:

1. Sözleşmelerin her satırını tek tek okumak; noktalar, virgüller, noktalı virgüller, {'ve', 'veya', 'hariç', 'dahil', 'gerektiğinde', '...labilir', '...emez'} gibi ifadelere olağanüstü dikkat etmek gerekir.

2. Bir kere okumakla yetinilmemesini öneririm. Okurken mutlaka kağıt kalem bulunmalı, akla takılan sorular için işaretleme yapılmalı, notlar alınmalı ve ileri geri yapılan madde referansları atlanmamalı, sonraki okuyuşta her ilk referans son referansa kadar takip edilmeli. 25 yıllık hekim olmama rağmen, tam anlayabilmek için en azından 4-5 kere okumak zorunda kalıyorum. Şimdiye dek de en az 10 soru sormadan anladığım bir sözleşme olmadı. Zaten sorularıma cevap aldıktan sonra yaptırmaya uygun bulduğum da olmadı.

3. Soruları sadece sigortalayanlara değil, bağımsız bir hekim ve bir avukata da yöneltmeli. Belki hepsine, ama en azından tereddütte kalınılan noktalara sigortalayandan yazılı cevap istenmeli.

4. Sözleşme, sigortalayan tarafından hazırlandığı için, sizin beklentilerinizi açıklığa kavuşturmak değil, sigortalayanın mali yükümlülüklerini güvenceye almakla ilgilenmektedir. Bu nedenle, beklentilerinize ilişkin yanıtları orada bulamazsınız. Bu arada; sözleşmede yer almayan ya da genel ifadelerle yer alan konuların da asla lehinize yorumlanacağı düşüncesine kapılmayın. Bazı durumlarda 'bu sözleşmede yok', bazı durumlarda da 'orada yazan şey sizin dediğinizi kapsamıyor' diyerek reddedileceksiniz; hazır olun. Bu nedenle, beklentilerinizi açık sorular haline getirip yazılı yanıtlar almanızı ve dosyalamanızı şiddetle öneririm.

5. Sigortanın anlaşmalı olduğu sağlık kuruluşları listesine dikkat edilmeli. Bu listeyi değiştirme yetkisini kendilerine saklıyorlar, bu çok yanlış ve tehlikeli. Neden izin verilmiş, anlamak güç. Tamamen yasaklansın diyemeyiz, ama en azından listenin aynı kalmak zorunda olduğu minimum süreler olmalı ve sigorta yaptıranlar açısından listenin tamamı için o tarih belli olmalı ve değişimden önce belli bir önelde sigortalananlara sonraki dönem için geçerli olacak liste duyurularak sigortalarını sürdürüp sürdürmeme kararı vermelerinde özgürlük sağlanmalı. Biliyorsunuzdur, sigortanızı bulunduğu koşulları saklı kalmak kaydıyla nakletme hakkınız var, aynen emeklilik sigortası gibi.

6. Tarama (check-up, kontrol), tanı, aletli tanı, ayaktan tedavi, yatarak tedavi, yerinde (evde) tedavi, (büyük) cerrahi, (küçük cerrahi) manipülasyon, ilaç, sarf malzemesi, protez, ortez, gözlük, yardımcılı tedaviler (fizik tedavi), aletli tedaviler (diyaliz), destekleyici tedaviler (rehabilitasyon), seanslı tedaviler (ör: ruhsal, ortodontik) gibi genel terimlerle; diş, deri, göz, kulak-burun-boğaz, zührevi hastalıklar, allerjiler, kanserler, AIDS gibi sık rastlanan veya tedavisi pahalı ve uzun süren; ya da ambulans, acil ve yoğun bakım gibi özel haller olarak sınıflandırabileceğimiz herşeyin kapsamlarını ve sürelerini açıklığa kavuşturmalı, gerekirse kapsam listesi ve kapsam dışı listesi istemeli. Sözleşme dönemi içerisinde çıkabilecek tanı ve tedavi yöntemleri olduğunda kapsama girip girmeyeceği açıklığa kavuşturulmalı. Kapsam listelerinin anlaşmalı kuruluşlara göre kısıtlanamayacağı kesinleştirilmeli.

7. Hastalandığınız yerde anlaşmalı sağlık kuruluşu olmadığında yapılacakları açıklığa kavuşturmalısınız. Mutlaka sizin ödeyip, faturanızın karşılığında harcamanızı sigortalayandan almanıza olanak tanıyan bir sözleşmeniz olmalı. Bu konuda uygulanacak tarifeyi de gözden geçirmenizde yarar var. Gitmeyi düşünebileceğiniz böyle yerlere telefon açıp sorun, aldığınız ücretleri listeyle karşılaştırıp bir fikir edinin derim.

Bu önlemlere ek olarak, dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da, sigortalayanın gerçek sigortacı olmasına özen göstermek olmalıdır. Asla bir hastane, hastaneler zinciri veya hastanesi olan ticari kuruluş tercih edilmemelidir. Örneğin Anadolu Sigorta gibi, köklü geçmişi olan, her türlü sigortacılık yapan, banka ve menkul değer hizmetleri de yürüten büyük bir kuruluş seçilmelidir. Bunu bir reklam olarak algılamayın lütfen, başkaları da var ama sıralamak bana düşmez.

Asla 'benim başıma gelmez' diye düşünmemekte yarar vardır, herkeste her hastalık gelişebilir. Bu nedenle, herhangi bir hizmetin tutar veya süre sınırlı olduğu sözleşmeler yapmamalıdır. Hiç yaptırmayın daha iyi.

Sigortaların ücretleri, ödeme biçimleri ve ödeme güçlüğüne düşüldüğünde neler olacağına ilişkin ölçütlerse bambaşka bir konu. Orada da birçok tuzak var; ama benden daha bilgili birilerinin ışık tutması daha uygun olur.

Hiçbir sigortanın emekli sandığı veya SSK kadar, hatta Bağ-Kur kadar bile hizmet sunmadığını gördüğünüzde şaşıracak ve o kadar parayı vermek istemeyeceksiniz. Hele yaşınız 35 in üstünde ise, süre, tutar ve hizmet kısıtlaması olmayan (aslında gene olacak, ama çok az) bir sigortanın kaça malolduğunu duyduğunuzda dudağınız uçuklayabilir. Olsun; bu soruların cevaplarına göre sigorta şirketi ve türü belirlerseniz, en azından sürprizlerle karşılaşmazsınız.

Gözünüzü korkutmuş olmayayım, çünkü bu nihayetinde hayatınızda muhtemelen bir veya iki kere yapacağınız bir iştir. Fakat kalan hayatınızın tümünü etkileyecektir; gerekli önemi vermek zorundasınız.

Saygılarımla,

Sn.Seyda,

Çok önemli bir başka konuyu da hatırlatmam gerekiyor. Bir kez sigortalandığınızda iş bitmiyor. Sigortanızın nakledilebilir olması ve sigortalayan tarafından yenilenmeme hakkının ortadan kalkması için bir minimum süre var. Çoğu insan, o süre dolduktan sonra konu çözülmüş, sigortanın ömür boyu aynı biçimde süreceğini düşünüyor, bu yanlış. Sigortalananın ödeyeceği primler her yıl kişinin yaşı, cinsiyeti, geçirmiş veya geçirmekte olduğu hastalıklara göre yeniden saptanıyor. Yani, sigortalayan sizi sigortalamaya mecbur, ama siz de önerdiği yeni ücreti ödemeye mecbursunuz. Bu ücreti ödeyemezseniz sigortanız sona eriyor. Yeni ücret, bir öncekinin belli bir katı, yüzdesi kadar yükselebiliyor, fakat peşpeşe yıllarla bu epey büyük rakkamlara gelebiliyor. Özellikle kanser, kalıcı hasar bırakan pahalı tedavili hastalıklar bu nedenle sigorta dışında tutulmaya çalışılıyor. Ama aslında sigorta da bunun için lazım, değil mi; nezle için değil elbette!

Saygılarımla,

Sayın THS Üyeleri,

Sağlık sigortası poliçesi ile birlikte sigortalılara kitapçık halinde aşağıda bulacağınız genel şartlar, bu genel şartların 17.maddesi çerçevesinde hazırlanmış olan Özel Şartlar, anlaşmalı kurumlar listesi ve hastane/eczane müracaatlarında kullanılacak formlar teslim edilir.

Genel ve Özel Şartlar T.C. Hazine Müsteşarlığı'nın (Sigortacılık Genel Müdürlüğü) onayına tabidir. Bu durum Hayat Sigortası Genel ve Özel Şartları için de geçerlidir.

Bir sonraki adımda Sağlık Sigortası poliçesi alınırken dikkat edilmesi gereken hususlara değinmeye çalışacağım.

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1

Yürürlük Tarihi: 10 Ekim 1990

Teminat Kapsamı
Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.


Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .
Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.
Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü

Madde 8-Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri
Madde 9- A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Masrafların Tesbiti
Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.
c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
ı) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 11- Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.
Müşterek Sigorta
Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Sırların Saklı Tutulması
Madde 13- Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.
Tebliğ ve İhbarlar
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Yetkili Mahkeme
Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
Zaman Aşımı
Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Özel Şartlar
Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.

Son Düzenleme Tarihi: 1 Temmuz 2006

Sağlık Sigortalarında ayakta tedavi teminatı (doktor muayene, ilaç, fizik tedavi vb.) ve yatarak tedavi teminatı (ameliyat giderleri, hastane tedavi giderleri, refakatçi, oda vb.) olmak üzere iki ana teminat vardır. Poliçelere bu teminatların yanında ek teminatlar (yurtdışı tedavileri, doğum, check up vs..) da verilmekte ancak teminatlar için ek primler alınmaktadır. Sigorta Şirketleri ürünün (poliçenin) satılabilirliğini sağlamak için teminatları ve teminat limitlerini farklılaştırmaktadırlar. Ayrıca rekabet koşulları Şirketleri bir diğerinden farklı teminat sunmaya zorlamaktadır.

Sağlık Sigortası Poliçesi almaya karar verdiğinizde öncelikle şirketlerin vermiş olduğu teminatları, primleri karşılaştırarak işe başlayabilirsiniz.

Poliçede muafiyet, indirim veya ek prim şartlarının olup-olmadığı, avantaj ve dezavantajları iyi değerlendirilmelidir.

Poliçede “yineleme taahhüdü”nün olması önemlidir. Şirketler “yineleme yada yenileme taahhüdünde” bulunurken bunu bazı şartlara tabi tutarlar, şartları daha makul olan tercih edilmelidir. Yineleme taahhüdünden aynı primle aynı koşullarda poliçenin yenileneceği kesinlikle anlaşılmamalıdır, her durumda prim yaş, kilo, cinsiyet, sigorta süresinde hastalanmaya bağlı olarak artış gösterecektir.

Hasar indirimi; sağlık sigortası poliçenizi 1 yıl süreyle hiç kullanmadığınız takdirde, bir sonraki yıl primin (aynı şirketten yeniden poliçe almanız halinde) daha düşük tutulması genel uygulamadır. Hasar indirim oranı yüksek olan yada değerlendirme kriterleri daha makul olan tercih edilmelidir.

Genel teminat yapısını seçtiğiniz poliçenin “anlaşmalı kurumlar” ve “anlaşmasız kurumlar” ayrımına dikkat ediniz. Anlaşmalı kurumlarda, poliçede tanımlı teminatın tamamı karşılanır ve sigortalı mali konularla hiç uğraşmaz. Sigorta şirketi kendisine gönderilen faturayı inceleyerek “teminat içinde kalıyor ise” doğrudan ödemeyi anlaşmalı kuruma (hastane, fizik tedavi merkezi, eczane, poliklinik vs.) yapar. Anlaşmalı kurumlar listesinde yer almayan bir kuruluşa gidilmiş ise teminatın tamamını karşılamayabilir ve ayrıca ödemeyi sigortalı yapar, sonra şirketten tahsil eder. Genelde “acil” durumlarda da anlaşmalı kurumlar prosedürü uygulanır. Sigortalıların anlaşmalı kurumlar listesinde yer alan kuruluşları tercih hakkı vardır. Şirketlerin sigortalıları bazı kuruluşlara özellikle yönlendirmesi yasaktır.

Anlaşmalı Kurumlar listesinin değiştirilmesi hakkı her zaman saklı tutulur. Değişiklik hakkının saklı tutulması birçok nedene bağlıdır; hastanenin iflası, hastane kayıtlarında usulsüzlük, sözleşmeye aykırılık, tedavi ve teşhis hataları vs….. nedenle kurumla sözleşme feshedilmiş olabileceği gibi hastane ödemelerinin sigorta şirketince aksatılması ihtimalinde de anlaşma feshedilmiş olabilir. Burada sigortalıların dikkat etmesi gereken husus, poliçeleri limitli bir poliçe ise hastane fiyatlarındaki farklılık nedeniyle ödemeleri gereken “katılım payı” yükselebilir. Ör: X sigorta şirketinin A ve B adlı iki hastane ile anlaşması var. Yatarak tedavi teminatı limitsiz, ayakta tedavi teminatı ise % 20 sigortalı katılım payını içeriyor. A hastanesinde doktor muayenesi 100 YTL, B hastanesinde 150 YTL ise katılım payınız artacaktır. Aynı durum yatarak tedavide teminatın limitli olması hali için de geçerlidir.

Poliçelerde bazı hastalıklar için “bekleme süresi” konulabilmektedir. Poliçe başlangıç tarihinde sonra belli bir süre geçmeden bu teminattan yararlanılamaz.

Sağlık sigortası aslında olumlu da olabiliyor.Geçen hafta çocuğumun öğretmenlerinden birisi ile karşılaştım,üç yaşındaki çocuğunun bağırsağından iri bir polipalınmış.İyiki sağlık sigortası yaptırmışım dedi.(dah öncede bir bebeğini kaybetmiş aile)Eğer bunu yaptırmamış olsaydım,sonuçlar çok kötü olabilirdi diyerek,bu zor durumu hastahane ortamının rahatlığına paralel olarak, çocuk ve aileye gösterilen ilginin (zihniyetin)onları bu zor süreçte ne kadar rahatlattığını anlattı.Aslındaher şey olması gerektiği gibi ,yani her insanın hakettiği gibi idi dedi.Yapı kredidenmiş sigortası ve beni şaşırtan yurt dışındaki gibi çok fazla bir inceleme sürecide yapmamışlar.Bütün durumlar buna uyarmı bilmem ama bu görüşme bende olumlu izlenimler uyandırdı.