1.
Alacaklı ve varsa kanuni temsilcisinin ve vekilinin adı, soyadı ve yerleşim yerindeki adresi; alacaklı yabancı ülkede oturuyorsa Türkiye’de göstereceği yerleşim yerindeki adresi
:

2.
Borçlunun ve varsa kanuni temsilcisinin adı soyadı ve yerleşim yerindeki adresi, alacaklı tarafından biliniyorsa vergi kimlik numarası
:

3.
Alacağın Türk parasıyla tutarı, faizli alacaklarda faizin miktarı ile işlemeye başladığı gün; alacak veya teminat yabancı para ise alacağın hangi tarihteki kur üzerinden talep edildiği ve faizi
:

4.
Bir terekeye karşı yapılan takiplerde mirasçıların adı, soyadı ve yerleşim yerindeki adresleri
:

5.
Sözleşme ve tarihi
:


Yukarıda yazılı borcu işbu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren .................. gün içinde ödemeniz; borcun bir kısmına veya tamamına veya alacaklının takibine karşı bir itirazınız varsa, yine bu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren .............. gün içinde açıkça ve sebepleri ile birlikte İcra ve İflâs Kanununun 62 nci maddesi hükmü gereğince dilekçe ile veya sözlü olarak icra dairesine bildirmeniz; kira aktini ve sözleşmedeki imzanızı kesin ve açık olarak reddetmediğiniz takdirde, akdi kabul etmiş sayılacağınız; yukarıdaki süreler içinde borcu ödemeniz veya itiraz etmezseniz, alacaklının icra mahkemesinden tahliyenizi isteyebileceği ve kesinleşen kira alacağından dolayı da haciz talep edilebileceği ihtar olunur.*
(İİK m.269)





* A- Ödeme süresi; Borçlar Kanununun 260 ıncı B- İtiraz süresi; Ödeme süresi otuz ve altmış gün
maddesi gereğince, altı ay veya daha fazla olan adî ve hasılat kiralarında itiraz süresi yedi
süreli adî kiralarda otuz gün, daha az süreli gün, ödeme süresi altı gün olan adî kiralarda ise
olanlarında altı gün, aynı Kanunun 288 inci üç gündür.
maddesi uyarınca hasılat kiralarında altmış
gündür.