Sağlık Sigortalarında ayakta tedavi teminatı (doktor muayene, ilaç, fizik tedavi vb.) ve yatarak tedavi teminatı (ameliyat giderleri, hastane tedavi giderleri, refakatçi, oda vb.) olmak üzere iki ana teminat vardır. Poliçelere bu teminatların yanında ek teminatlar (yurtdışı tedavileri, doğum, check up vs..) da verilmekte ancak teminatlar için ek primler alınmaktadır. Sigorta Şirketleri ürünün (poliçenin) satılabilirliğini sağlamak için teminatları ve teminat limitlerini farklılaştırmaktadırlar. Ayrıca rekabet koşulları Şirketleri bir diğerinden farklı teminat sunmaya zorlamaktadır.

Sağlık Sigortası Poliçesi almaya karar verdiğinizde öncelikle şirketlerin vermiş olduğu teminatları, primleri karşılaştırarak işe başlayabilirsiniz.

Poliçede muafiyet, indirim veya ek prim şartlarının olup-olmadığı, avantaj ve dezavantajları iyi değerlendirilmelidir.

Poliçede “yineleme taahhüdü”nün olması önemlidir. Şirketler “yineleme yada yenileme taahhüdünde” bulunurken bunu bazı şartlara tabi tutarlar, şartları daha makul olan tercih edilmelidir. Yineleme taahhüdünden aynı primle aynı koşullarda poliçenin yenileneceği kesinlikle anlaşılmamalıdır, her durumda prim yaş, kilo, cinsiyet, sigorta süresinde hastalanmaya bağlı olarak artış gösterecektir.

Hasar indirimi; sağlık sigortası poliçenizi 1 yıl süreyle hiç kullanmadığınız takdirde, bir sonraki yıl primin (aynı şirketten yeniden poliçe almanız halinde) daha düşük tutulması genel uygulamadır. Hasar indirim oranı yüksek olan yada değerlendirme kriterleri daha makul olan tercih edilmelidir.

Genel teminat yapısını seçtiğiniz poliçenin “anlaşmalı kurumlar” ve “anlaşmasız kurumlar” ayrımına dikkat ediniz. Anlaşmalı kurumlarda, poliçede tanımlı teminatın tamamı karşılanır ve sigortalı mali konularla hiç uğraşmaz. Sigorta şirketi kendisine gönderilen faturayı inceleyerek “teminat içinde kalıyor ise” doğrudan ödemeyi anlaşmalı kuruma (hastane, fizik tedavi merkezi, eczane, poliklinik vs.) yapar. Anlaşmalı kurumlar listesinde yer almayan bir kuruluşa gidilmiş ise teminatın tamamını karşılamayabilir ve ayrıca ödemeyi sigortalı yapar, sonra şirketten tahsil eder. Genelde “acil” durumlarda da anlaşmalı kurumlar prosedürü uygulanır. Sigortalıların anlaşmalı kurumlar listesinde yer alan kuruluşları tercih hakkı vardır. Şirketlerin sigortalıları bazı kuruluşlara özellikle yönlendirmesi yasaktır.

Anlaşmalı Kurumlar listesinin değiştirilmesi hakkı her zaman saklı tutulur. Değişiklik hakkının saklı tutulması birçok nedene bağlıdır; hastanenin iflası, hastane kayıtlarında usulsüzlük, sözleşmeye aykırılık, tedavi ve teşhis hataları vs….. nedenle kurumla sözleşme feshedilmiş olabileceği gibi hastane ödemelerinin sigorta şirketince aksatılması ihtimalinde de anlaşma feshedilmiş olabilir. Burada sigortalıların dikkat etmesi gereken husus, poliçeleri limitli bir poliçe ise hastane fiyatlarındaki farklılık nedeniyle ödemeleri gereken “katılım payı” yükselebilir. Ör: X sigorta şirketinin A ve B adlı iki hastane ile anlaşması var. Yatarak tedavi teminatı limitsiz, ayakta tedavi teminatı ise % 20 sigortalı katılım payını içeriyor. A hastanesinde doktor muayenesi 100 YTL, B hastanesinde 150 YTL ise katılım payınız artacaktır. Aynı durum yatarak tedavide teminatın limitli olması hali için de geçerlidir.

Poliçelerde bazı hastalıklar için “bekleme süresi” konulabilmektedir. Poliçe başlangıç tarihinde sonra belli bir süre geçmeden bu teminattan yararlanılamaz.