5510 Sayılı Yasa gereği, görevli mahkeme İş Mahkemeleridir. İş Mahkemesinde, kurum(SGK) red işleminin iptali ve stent bedelinin tahsili talebiyle dava açabilirsiniz. İlgili Yargıtay Kararı:

T.C.
YARGITAY
10. HUKUK DAİRESİ
E. 2008/18519
K. 2010/4212
T. 23.3.2010
TEDAVİ BEDELİNİN TAHSİLİ İSTEMİ ( Hastanın Tedavisi İçin Gerekli Görülerek Reçetelendirilen Malzemenin Zorunlu Olduğunun Belirlenmesi Halinde Anılan Malzeme Bedelinin Denetlenip Faturadaki Haliyle Ödenecek Nitelikte Olup Olmadığının Belirlenmesi Gerektiği )
REÇETELENDİRİLEN MALZEME BEDELİ ( Tedavi Bedelinin Tahsili İstemi - Hastanın Tedavisi İçin Zorunlu Olduğunun Belirlenmesi Halinde Anılan Malzeme Bedelinin Denetlenip Faturadaki Haliyle Ödenecek Nitelikte Olup Olmadığının Belirlenmesi Gerektiği )
SAĞLIK YARDIMININ KAPSAMI ( Tercih Edilen Stent Türünün Hastanın Sağlık Durumu ve Tedavi Gerekleri Yönünden Çıplak Metal Stent Yerine Kullanımının Zorunlu Olup Olmadığının Belirlenmesi Gerektiği )
STENT KULLANIMI ( İlaç Kaplı Stent Olarak Adlandırılan Malzeme Kullanımının Hayati Önemiyle Bu Niteliğe Sahip Olmayan Stentin Tedavi Gereklerine Uygun Olmadığının Bilimsel Ölçütler Kullanılarak Açıkça Ortaya Konulmasının Zorunlu Olduğu )
STENT BEDELİ ( Fiyat Tespitinin Makul Süre İçerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu Tarafından Gerçekleştirilmemesi Halinde Konu Hakkında Teknik ve Mali Bilgiye Sahip Eczacı Bilirkişiden Rapor Alınması Gerektiği )
1479/m.Ek.13,Ek.18
5510/m.63

Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği/m.22

ÖZET : Dava, tedavi bedelinin tahsili istemidir. Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunludur.

Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir. Kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.

DAVA : Davacı, 2004 yılında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde, 2005 yılında ise Ankara Yüksek İhtisas Hastanesinde gerçekleştirilen tedaviler sırasında kullanılan stentlerin ( Taxus Expres 8.8 ) bedeli olan 15.817,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Mahkemece, davanın kısmen kabulüyle, 6.619,96 TL'nin dava tarihinden itibaren yasal faiziyle tahsiline karar verilmiştir.

Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi Ercan Turan tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi:

KARAR : 1-1479 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki tedavisinde, 30.08.2004 tarihinde, daha sonra Ankara Yüksek İhtisas Hastanesindeki tedavisinde 30.06.2005 tarihinde ilaçlı stentler kullanılmış olup; stentler sigortalı tarafından hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.

Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davanın yargılaması sürecinde düzenlenen ve karara dayanak alınan bilirkişi raporu, avukat, eczacı ve ( dosya teslim tutanağındaki ifadeyle ) tedavi giderleri hesabı doktorundan oluşan kurul tarafından düzenlenmiş ve Ankara Ticaret Odası tarafından bildirilen değerleri esas alarak, Kurum tarafından karşılanması mümkün miktar belirlenmiştir.

Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 1479 sayılı Yasanın, sağlık sigortası yardımlarına ilişkin Ek 13. maddesi, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması olanağına yer vermiştir. Ancak; "Sağlık sigortası yardımlarının şekil ve şartları... diş hastalıkları tedavisi, gözlük, işitme cihazı, ortez, protez ve iyileştirme vasıtaları ve benzeri yardımların yapılması ile bunların cinsi, evsafı, miktarı, kullanma süresi ve Kurumca ödenecek bedel tespitine ilişkin esaslar yönetmelikle..." düzenleneceği de anılan Yasanın Ek 18. maddesinde yer almıştır. Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğinde bu yönde bir hüküm de yer almamıştır. 5510 sayılı Yasa ve Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği de aynı içeriğe sahip bulunmaktadır.

Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insen yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.

Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.

Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.

2-Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ( f ) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir." hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yöntemince oluşturulmayan bilirkişi kurulundan alınan, yetersiz inceleme içeren rapordaki görüşten hareketle karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.

O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.

SONUÇ : Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 23.03.2010 gününde oybirliğiyle karar verildi.