Sayın Konuk;
Ben de size ilk cevabımı yazarken tahmin ettiğim için paracetamol'ü örnek vermiştim.(yani Calpol ve Paranox Fort'un ikisinin de ortak etken maddesi) Soğuk algınlığı geçiren, ateşi olan hastalara verilen ilk ilaçlardan biridir, ve çok yaygın kullanılır. Paracetamol'e bağlı toksik hepatit ve buna bağlı olarak karaciğer yetmezliği gelişti diye düşünmeniz normal. Çünkü prospektüsünde bu bilgi mevcut. Ayrıca biz doktorlar biliyoruz ki, tüm dünyada akut karaciğer yetmezliğinin %65-%70 ilaçlara bağlı ve bu ilaçlar içinde ilk sırada (bu oran %90 gibi yüksek bir oran) paracetamolün aşırı dozda kullanılması gelmektedir. (çok yüksek dozda alınması veya çocukların ortada bırakılan ilacı bolca içmesi). Dikkatinizi çekiyorum "aşırı doz" kavramı mevcut. Aşırı doz dediğimiz çocuklarda kilo başına en az 150mg'ın tek bir seferde içilmesi veya bir günde kilo başına en az 250mg dozlarında olması gerekir. (bir şişe düz Calpol; plus olmayan; 25 kilo altı bir çocuk için tek seferde alınması gibi). Peki normal dozlarda bu durum gerçekleşmez mi? Sorunun cevabı çok nadirdir, ölümcül olabilecek düzeyde olması ise; böyle bir vaka henüz bildirilmemiş. Tedavi dozlarında akut karaciğer yetmezliğinin geliştiğininin bildirildiği vakalarda hastaların buna zemin hazırlayacak başka bir karaciğer hastalığı(kronik alkolizm, viral hepatitler, doğuştan bir karaciğer problemi gibi) olduğu veya beraberinde başka bir ilaç kullanımının olduğu yönünde olmuş. Tek başına hiçbir problem olmadan akut karaciğer yetmezliği geliştiğine dair vaka bildirimi bulamadım.
Sizin bence üzerinde dormanız gereken konu çocuğunuz ilk hastalandığında soğuk algınlığı teşhisi üzerinde durmanız. Çocuğunuz ilk hastalık belirtleri başladıktan 20 gün sonra karaciğer hastalığı olduğu saptanmış. Acaba daha soğuk algınlığı diye ilk başvurduğunuzda karaciğer enzimleri yüksek miydi? Bu sorunun da cevabını hiç bir zaman öğrenemeyeceğiz, ALT, AST bakılmamış. Bakılması gerekirmiydi? Karaciğere ait hiç bir belirti olmadığı için doktorunuzun bu testleri istememiş olması normaldir. Ancak soğuk algınlığının 1 haftada geçmesi beklendiğinden, hasta 1 hafta sonra şikayetler geçmemiş halde doktora giderse birtakım tetkiklerin yapılması beklenir. Bilmiyorum sizde durum nasıl oldu? İlk başvurudan ne kadar sonra doktorunuza tekrar gittiniz? (15 gün sonra karın ağrısı, ateş gelişti, doktorun talimatı ile aynı ilaçlar kullanıldı demişsiniz ama, bu talimat doktorun muayenesi sonrasında olmuştur diye düşündüm).
Yazdığınız tetkik sonuçlarına göre ilk bakılan ALT ve AST değerleri en yüksek, giderek düşüş göstermekte. Bu düşüş hastanın kliniğide kötüleştiği için fulminant hepatit'in göstergesi. Karaciğerde enzim açığa çıkaracak sağlam hücre sayısı azaldığı için enzimler düşüyor.
Peki 19.05.2009'da 2000'den daha yüksek olan ALT hangi hastalığa bağlı olarak kaç günde bu seviyelere çıkabilir? Bu sorunun net bir cevabı yok. Karaciğer aynı hastalığa farklı şekilde yanıt verebiliyor. Bunda birçok etkenlerin rolü var. İmmün yanıt (savunma sistemimiz) burda çok etkili. Hastalığa karşı immün yanıtın çok kuvvetli olduğu viral hepatitlerde 1-2 günde enzimler bu kadar yükselebileceği gibi, immün yanıtın zayıf olduğu bireylerde karaciğer hasarı az olacağı için enzimler daha düşük seyredebiliyor (yani hastalık daha hafif seyredebiliyor). Size ters gibi gelsede viral hepatitlerde immün yanıtın şiddetli olması hastalığın ağır seyretmesine neden oluyor.
Viral hepatitlerde sarılığın "ikterin" enzimlerin en yüksek olduğu zaman ortaya çıktığını söylüyorsunuz. Halbuki 17 mayısta idrarda 2+ bilirubin saptandıktan sonra enzimlere bakıldığını yazmıştınız. İdrarda 2+ bilirubin demek kanda bilirubin'in en az 5 olması demek. İkter çocuğunuzda daha enzimler düşmeye başlamdan ortaya çıkmış. ikincisi çocuğunuzda enzimlerin ne zaman pik yaptığı belli değil. Çünkü enzimlere ilk bakıldığı tarih enzimlerin pik yaptığı tarih mi? Enzimler 4-5 gün önce bakılsaydı daha yüksek saptanabilir miydi? Belki. Yani ne zaman pik yaptığını bilmiyoruz. Sadece düşmeye başladığı saptanmış. Başka bir konu viral hepatitlerde sarılık enzimlerin pik yapmaya başladığı zaman ortaya çıkar diye bir şey yok. Birçok viral hepatit sarılık olmaksızın iyileşir, özelliklede çocuklarda bu durum geçerlidir, hepatit A çocuklarda özel bir belirti vermeden iyileşiyor, sarılık olmuyor. Viral hepatitlerde önce enzimler yükselmeye başlıyor, en yüksek değere ulaştığı zaman sarılık daha pik yapmamımış oluyor, sarılık piki enzimler düşmeye başladıktan sonra gerçekleşiyor ve sarılık da kendi pikinden sonra düşmeye başlıyor. Bu durum fulminant hepatit olmadığı zamanlarda geçerli. Sizin hastanızda durum farklı. Fulminant hepatit zaten karaciğer yetmezliği demek, karaciğer yetmezliği arttıkça sarılık giderek daha da artıyor, bu durumda pikten bahsedemeyiz.
Başka bir konu ise elinizdeki patoloji sonucu. Sonuçta viral hepatit ile uyumlu gelmiş. Ancak siz burda patolojinin bilerek toksik hepatit raporu verilmediğini söylüyorsunuz, yani patolog taraflı davrandı diyorsunuz. Bu şekilde düşünüyorsanız hukuki bir süreç başlattığınızda tarafsız bir patolojik inceleme tekrar yapılacaktır (tarafsız dediğime bakmayın, yeni patologda sonuçta bir doktor, sizin gibi düşünecek olursam o da yine doktorları kayıracak ve rapor yine aynı olacaktır). Bu şekilde düşünüyorsanız hakkında suç duyurusu yapacağınız doktor veya doktorları- hastane veya hastanelerin hatalı olduğuna karar verecek heyet tamamen doktorlardan oluşacaktır. Peki bu heyet kendi meslektaşlarına hatalı raporu verir mi? Hukuki süreçte hakim doktorlardan oluşan bu heyetin raporuna göre karar verecektir. Teknik bir konu olduğu için hakim doktorların hata yapıp yapmadığına kendi başına karar veremez. İçinde olduğunuz durum gerçekten çok zor bir durum, ben böyle bir olay yaşamadım, hiçbir yakınımın başına böyle bir olay gelmediği için duygulrınızı anlamam imkansız. Yaşayan bilir. Ancak bir doktor olarak şunu söyleyebilirim. Hiçbir doktor başka bir meslektaşını kayırmak için bilerek farklı bir rapor yazmaz, hiçbir doktorlar heyeti başka bir doktor ceza almasın diye mahkmeyi yanıltmaz. Çünkü doktorlar birbirlerinin arkasından atıp tutmayı, ben daha iyi bilirim demeyi çok sever, kimse kimseyi kayırmaz.
Size tekrar geçmiş olsun diyorum. Sormak istediğiniz şeyler olursa burdan sorabilirsiniz. Tarafsız bir şekilde yanıtlamaya çalışırım. Yanıtlarken birçok bilisel kaynaktan inceleme yapıp cevap yazmaya çalışıyorum.