T. C.
ADALET BAKANLIĞI
İNSAN HAKLARI TAZMİNAT KOMİSYON BAŞKANLIĞI’ NA
(6384 sayılı Kanun ile kurulan Komisyon)
Gönderilmek Üzere
………………….. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA

BAŞVURU DİLEKÇESİ
I- MÜRACAAT EDEN / LERİN1

1- ADI- SOYADI :
2- T.C. KİMLİK NUMARASI :
3- DOĞUM YERİVE TARİHİ:
4- YAZIŞMA ADRESİ:
5- TEL :
6- E-POSTA :
I- VEKİLİNİN
1- ADI-SOYADI :
2- YAZIŞMA ADRESİ:
3- TEL :
4- E- POSTA :

YEREL MAHKEME BİLGİLERİ:

- MAHKEME ADI :

- DAVANIN AÇILDIĞI TARİH :

- ESAS VE KARAR NO :

- KESİNLEŞME TARİHİ:

AİHM’E BAŞVURU TARİHİ:

AİHM BAŞVURU NO :

1 Birden çok müracaat edenin bulunması hâlinde basvuru dilekçesinin bu sayfası çoğaltılarak eklenebilir.









2


II - AÇIKLAMALAR:










III-SONUÇ –TALEP:

Tarafı olduğum yargılamanın makul süre içerisinde sonuçlanmaması / kesinleşmişkararın icra edilmemesi nedeniyle 6384 sayılı “Avrupa İnsan Hakları Mahkemesine YapılmışBazı Başvuruların Tazminat Ödenmek Suretiyle Çözümüne Dair Kanun”dan yararlanmak suretiyle mağduriyetimin giderilerek tarafıma tazminat ödenmesini arz ederim.
Bu başvuru dilekçesinde vermişolduğum bilgilerin doğru olduğunu; dilekçede belirtilen bilgilerde, adreslerimde veya başvuruyla ilgili koşullarda herhangi bir değişiklik meydana geldiğinde Komisyona bildireceğimi beyan ederim. …../…/2013

Müracaat Eden : ...........................................
Vekili : .................................................. .............


EKLER
1- Vekil ile temsil ediliyorsa vekâletname
2- Nüfus cüzdanı örneği, başvurucu yabancı ise geçerli kimlik belgesi
3- AİHM’e başvuru tarih ve numarasını gösteren resmi kayıt kabul mektubu
4- Dayanılan belgelerin asılları ya da onaylı örnekleri

Komisyon Adresi : Adalet Bakanlığı İstinaf Ek Bina Mustafa Kemal Mah. 2151 Cad. No:34/B 3. Kat Söğütözü/ANKARA