T.C.
_________ İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
DOSYA NO : _____/______ Esas



Alacakli :________________
Vekili :________________
Borçlu :________________
Borç Miktarı :________________



______________ BANKASI ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ'NE
_____________


Yukarıda esas numarası verilen dosyamızda adı geçen borçlunun işbu borcundan dolayı Bankanız nezdinde bulunan hak, alacak ve mevduatlarının yukarıda yazılı borç miktarı kadar haciz ve bloke edilmesine karar verilmiştir.

Karar gereğinin ifası ve neticeden Müdürlüğümüze bilgi verilmesi rica olunur. (Tarih)

İcra Müdürü
Mühür ve İmza