|
GENEL SAĞLIK SİGORTASINDAN TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASINA YÖNELİŞ
1. GİRİŞ
İnsanlar,tarihin ilk çağlarındanberi içgüdüsel olarak kendilerini tehlikelerden ve risklerden korumaya çalışmakta,bu tehlike ve risklerin bazılarını ise önceden bilerek veya tahmin ederek çeşitliönlemler almaktadırlar. Bu nedenledir ki; günümüzde bütün toplumların hedefleriarasında, zaman içinde gelişerek çağdaş koruma sistemi olarak adlandırılansosyal güvenlik sisteminin herkesi kapsaması yer almaktadır[1]. Ancak,sosyal güvenlik sisteminin herkesi kapsayacak şekilde genişletilmesi ve sunulanhizmetin miktar ve kalitesinin arttırılması ciddi bir sorun olarak karşımızaçıkmaktadır. Sosyal güvenlik sistemi, 20.yüzyıl boyunca gelişme gösterdikten sonra,bu yüzyılın sonlarına doğru ciddi eleştiri ve tartışmalara konu olmuştur. Bu tartışmalarınbaşlıca konusu ise, sosyal güvenlikharcamalarının artması, kamu bütçesiiçerisindeki payının gittikçe yükselmesi ve buna karşın hizmetin tatminkâr[2] birşekilde sunulmamasıdır.
Sosyalgüvenlik alanında sunulan hizmetlerin tatminkâr bir şekle dönüşmesi için yapılansosyal güvenlik reformları sonrasında, memnuniyetin artmasına karşın SosyalGüvenlik Kurumunun sağlık hizmetlerine ayırdığı payın da her geçen gün artması,sistemin ‘sürdürülebilirlik’ vasfının tartışılmasına yol açmıştır. Bununlailgili olarak da, sağlık alanındaki kamu yükünün azaltılması gereği gündemegelmekte ve ‘Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ (TSS), çözüm önerisi olarak sunulmaktadır. TSS, 2000’liyıllardan itibaren sürekli olarak tartışılmaktadır. Kanun koyucu, Genel SağlıkSigortasını (GSS) uygulamaya koyarken, sistemin belirli bir noktadatıkanacağını işin başında tahmin etmiş olmalı ki, tamamlayıcı veya destekleyiciözel sağlık sigortası ile kısmi bir açılım yapmıştır. Nihayetinde, ayrıntılıkanuni bir düzenleme yapılmadan, Sosyal Güvenlik Kurumunca (SGK) yayımlanan28.06.2012 tarih 2012/25 sayılı ‘Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık SigortasıUygulamaları’ başlıklı Genelge ile uygulamaya geçildiği görülmektedir. SGKtarafından herhangi bir Kanuni düzenleme yapılmadan, Genelge ile TSS’ye yönverilmesi, iyi niyet göstergesi olarak değerlendirilmektedir[3].
SosyalGüvenlik Sistemimizin geldiği nokta, sunduğu hizmetler ve özel sigortauygulamalarının Sosyal Güvenlik Sistemimize etkileri ile toplumsalyansımalarının ayrıntılı bir şekilde incelenmesi ve tartışılması gereğibulunmaktadır. Bizim incelememizde, anılan Genelge ile GSS ve TSSuygulamalarının nasıl işlerlik kazanacağı ve bu işlerlik sonucu tarafların nasıletkilendikleri hususu derinlemesine değil, genel bir değerlendirme çerçevesindeele alınacaktır.
2. GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA GELİNEN NOKTA
Sosyalgüvenlik reformu öncesi, nüfusun efektif olarak %20’sinin sağlık güvencesi bulunmamaktaydı.5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel SağlıkSigortası Kanununun yürürlüğe girdiği 01.10.2008 tarihinde; mevcut bulunan SSK,Bağ-Kur ve Emekli Sandığı sigortalılarını; 15.01.2010 tarihi itibariyle de kamuçalışanlarını kapsamına almıştır. En son, büyük bir grup olan yeşil kartlıların01.01.2012 tarihi itibariyle GSS kapsamına alınmasıyla, kapsam dışı kalanlarınsayısı oldukça azalmıştır. Esasen, henüz kapsama alınmayan özel sandıksigortalıları ile kapsama alınmayacak olan Türkiye Büyük Millet Meclisi üyelerive çalışanları (Milletvekilleri, Meclis çalışanları), Anayasa MahkemesiÜyeleri, kendi ülkesinde sigortalı olup da Türkiye’de bulunan yabancılar ile zorunluaskerlik görevini yapmakta olan er ve erbaşlar, cezaevlerindeki tutuklu ve mahkûmlarınkendilerine özgü kanunları dikkate alındığında, tüm vatandaşlarımızın kamusağlık güvencesinde olduğu söylenilebilir.
Tüm nüfusu kamu sağlık güvencesine kavuşturmayı hedefleyenve mevcut SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından sağlanan sağlıkhizmetlerinin muhafaza edileceğini taahhüt eden sosyal güvenlik reformu[4]çerçevesinde uygulamaya giren Genel Sağlık Sigortası, ilk etapta toplumdanciddi destek görmüştür. Sağlık hizmetlerine ulaşım kolaylaşmış, vatandaşlarımızötelemiş oldukları sağlık hizmetlerinden yararlanmaya başlamışlardır. 2000’liyılların başında 2,5 civarında olan kişi başı yıllık hastaneye başvuru sayısı,2011 yılı itibariyle 8,5 civarına yükselmiştir. Sağlık hizmetlerine kolayulaşım, vatandaş memnuniyetini artırmıştır: aile hekimliği müessesi kurulmadanönce memnuniyet oranı %40 iken, son dönemde yapılan araştırmalarda bu oran,%90’a kadar çıkmıştır.
Sağlık hizmetlerine kolay ulaşmanın sonucu olarak, ilaç/tedavi ve tetkik kullanımı ile israfartmıştır. OECD ülkelerinde toplam sağlık harcamaları içinde %15 olan ilaçgiderleri[5],Ülkemizde 2010 yılında % 41,69 olarak gerçekleşmiştir[6].
İlaç/tedavi ve tetkik kullanımının, israfın ve suiistimallerinartmasına paralel olarak, SGK’nın da sağlık gideri artmıştır. TÜİKhesaplamasına göre; 1999 yılında % 4,8 olarak gerçekleşen toplam sağlıkharcamasının gayrisafi yurtiçi hasılaya oranı, 2008 yılında % 6,1’eyükselmiştir. Kişi başı sağlık harcaması 2007 yılında 725 TL (553 ABD $) iken,2008 yılında 812 TL (624 ABD $) düzeyine yükselmiştir. Toplam sağlık harcamasıiçindeki kamu sağlık harcamasının payı, 1999’dan beri en yüksek düzeyinigörerek 2008 yılında % 73 olarak gerçekleşmiştir. 2008 yılında özel sektörünpayı ise önceki yıllara göre düşmüş olup, % 27 olarak hesaplanmıştır. 1999yılında % 29,1 olarak gerçekleşen hane halkı tarafından yapılan cepten sağlıkharcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı, 2007 yılında % 21,8’e,2008 yılında ise % 17,4’e düşmüştür[7].
Ancak bu durum, kamu kesiminin toplam sağlık harcamalarınınartmasına yol açmıştır: SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devredildiği2005 yılında üç kurumun (SSK, Bağkur, ES) toplam sağlık harcaması (gideri) 13milyar 608 milyon TL iken, bu rakam 2011 yılı sonu itibariyle 36 milyar541 milyon TL’ye çıkmıştır. SSK hastanelerinin devrinden önce açıkveren tek sigorta kolu, yaşlılık aylığı sigorta koluydu. Bu gün ise açık verenbir sigorta kolu daha eklenmiş ve genel sağlık sigorta kolu da açık vermiştir. 2011yılında cari açığını kapatabilmek için,Hazineden Kuruma toplam 52 milyar 772 milyon TL transfer yapılmıştır[8].Elbette Sosyal GüvenlikKurumu ticari bir kurum değildir, sosyal devlet olmanın gereği olarak Hazinedentransfer de yaparak sosyal görevini ifa etmelidir. Ancak, zaman içinde sosyal güvenlikkurumunun bu sisteminin sürdürülebilir nitelikte olup olmadığı tartışılmayabaşlanılacaktır[9].
3. TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASINA YÖNELİŞ
Kamu sağlıksigortası teminat paketi kapsamında olmayan ya da kapsamda olduğu halde ilaveödeme yapılması gereken sağlık hizmetlerinin ödemeleri hizmet alan kişilertarafından üstlenilmekte ve cepten ödeme yoluyla finanse edilmektedir. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), hizmetalan kişinin üzerinde kalan sağlık harcama risklerini, gerek teminat kapsamı vegerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketlerle üzerine alan bir sağlıksigortası türü olarak tanımlanmaktadır[10].
Türkiye’de,bazı özel sağlık sigortaları bulunmakla birlikte, henüz TSS ile ilgili kanunibir düzenleme yapılmamıştır. Yalnızca, 5510 sayılı Kanunun 98/3’üncü maddesinde“yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcıve destekleyici özel sağlık sigortasına ilişkin usul ve esaslar, Kurumun uygungörüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” hükmü yeralırken, aynı Kanunun 98/2 maddesinde de “bukanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlüoldukları katılım payları, özelsigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz” hükmüyer almaktadır. Kanun maddesinden anlaşıldığı kadarıyla, sigortalı hastalartarafından ödenen ve SGK’nın payı olarak da bilinen katılım payları, özelsağlık sigortalarının teminat paketi içinde yer alamayacaktır. Katılım payıdışında kalan diğer tüm ödemeler teminat paketi içinde yer alabilecektir.
TSS ileilgili henüz kanuni bir düzenlenmenin bulunmamış olması sonucu, mevcut özelsağlık sigortalarının TSS olarak değerlendirilip değerlendirilemeyeceği tartışmasısöz konusudur. Bize göre, mevcut özel sağlık sigortaları, TSS olarakdeğerlendirilemeyecektir. Sigortalılar ile sigortacı (özel sağlık sigortası)arasında tanzim edilen sözleşmelerin sağlık sigortası özel şartlarıincelendiğinde; sigortalıların maruz kaldığı sağlık harcamalarının, teminatlarıçerçevesinde özel sigorta şirketlerince sağlanacağı hükmü yer almaktadır. Özelşartlarda, sigortalının tedavisinde, öncelikle SGK’ya, artan sağlıkharcamalarının ise özel sigorta şirketine fatura edileceğine dair bir hüküm yeralmamaktadır. Yalnız, özel sigorta şirketleri ile özel sağlık hizmet sunucularıarasında yapılan sözleşmelerde, tedavi giderlerinin karşılanmasında SGK’nınöncelikle kullanılmasını tavsiye edici nitelikte hükümlere rastlanılmaktadır. Nitekimmevcut özel sağlık sigortası ile GSS’nin aynı alana hitap ettiği bilinmektedir.
SGK, 2012/25sayılı Genelgesinde, TSS ile özel sağlık sigortası arasında ayrıma gitmeksizin“sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlıksigortası şirketi arasında sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesineilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat hükümleriçerçevesinde işlem yapılacaktır” hükmüne yer verilmiştir. Genelge hükmündenanlaşıldığına göre, özel sigorta şirketleri, sağlık sunucularıylaanlaşabileceklerdir. Anlaşmada tek kanuni sınırlama ‘katılım payı’dır. Katılımpayı dışındaki tüm kalemlerde sağlık bedellerin ödenmesi, özel sağlıksigortasınca sağlanabilecektir.
Burada akla,özel sağlık sigortası ile GSS’nin çakışması halinde nasıl bir yol izlenileceğisorusu gelmektedir. Geçmişte, bu tür olgularda, faturalamanın hem SGK’ya hem deözel sağlık sigortasına gönderilmesi doğrultusunda ‘çifte faturalandırma’olarak değerlendiren Kurum uygulamaları mevcuttur. Gerçekten, hem GSS’nin hemde özel sağlık sigortasının teminatı altında olan bir tedavi sonrası, hemKuruma hem de sigorta şirketine fatura gönderilmesi, ‘çifte faturalandırma’olarak adlandırılacaktır.
Ancak,SGK, 2012/25 sayılı Genelgeyi açıklamakiçin 10.07.2012 tarihinde ‘Duyuru’ yayımlamıştır. Bu duyuruda; sigorta şirketiile hastanenin anlaşması halinde, sağlık hizmet bedelinin Sağlık UygulamaTebliği (SUT) fiyatı Kuruma, SUT fiyatının üzerindeki fiyatın da sigortaşirketine fatura edilebileceği belirtilmektedir. Duyuruda, konunun daha iyianlaşılmasına yönelik bir de örnek verilmiş ve örneğe göre; kişi normal doğumiçin hastaneye müracaat ettiğinde 400 TL SUT fiyatını Kuruma, 90 TL’lik ilaveücret sigorta şirketine ve ayrıca hastane ile sigorta şirketi arasındaki doğumücreti 1000 TL ise, (1000-400=600) 600 TL’nin sigorta şirketine fatura edilebileceğibelirtilmiştir.
Mevcut Kanunhükmü, genelge ve duyuru birlikte değerlendirildiğinde; katılım payı dışındakalan tüm kalemlerin özel sağlık sigortası teminatı içinde yer alabileceğigörülmektedir. Sigortalı ile sigorta şirketinin akdettiği sözleşmeden ziyade,özel sigorta şirketi ile hastane arasında yapılan sözleşme esas alınmaktadır.Hastane ve sigorta şirketi arasında imzalanan sözleşmede hüküm bulunmasıhalinde, ilave ücret tavanı dahi dikkate alınmaksızın SUT fiyatı kadar tedavibedelinin Kuruma, arta kalan tüm tutarların sigorta şirketine faturaedilebilmesinin yolu açılmıştır. Böylelikle, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlıkhizmet bedelleri başta olmak üzere, ilave ücret tutarları ve otelcilik ücretigibi hastadan alınabilecek tutarlar, sigorta şirketi ile hastane arasındayapılan anlaşma gereği belirtilen SUT fiyatı üzerindeki ücretler, özel sigortaşirketine fatura edilebilecektir.
4. SONUÇ VE DEĞERLENDİRME
Yukarıdaaçıklandığı üzere; TSS ile ilgili henüz kanuni bir düzenleme yapılmamıştır. İyiniyet göstergesi olarak Kurum, yayımladığı Genelge ve Duyuru ile uygulamayaadeta start vermiştir. Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmet bedelleribaşta olmak üzere, ilave ücret tutarları ve otelcilik ücreti gibi hastadanalınabilecek tutarlar, sigorta şirketi ile hastane arasında yapılan anlaşmagereği belirtilen SUT fiyatı üzerindeki ücretler, özel sigorta şirketine faturaedilebilecektir.
TSS’nin kısmenuygulamaya girmesiyle, taraflar arasında da tartışma başlamıştır. Bir tarafta,TSS’nin sigorta şirketlerinin yararına gelişeceği ve batılı ülkelerde çokönceki yıllarda başlayan TSS’nin Türkiye’de geç kalındığı iddiası yer alırken[11], diğer tarafta TSS’nin en çok yaşlıları, çocukları ve az gelirli vatandaşları olumsuzetkileyeceği[12], Öte yandan özelhastanelerin, fark ücreti adı altında sigorta şirketlerinden fahiş rakamlartalep etmesinin yolunun açıldığı, ancak sigorta şirketlerinin cüz’i primlerleTSS sunamayacakları belirtilmektedir[13].
Estetikdışında, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetinin bulunmadığı dikkatealınırsa, yeni TSS uygulamasında Kurumun sağlık gideri üzerindeki yükününazaltılmasından ziyade, özel hastanelerin gelirlerini arttırıcı bir işlevesahip olacağı düşünülmektedir. SUT fiyatlarının düşüklüğü nedeniyle, Kurumsürekli olarak eleştirilmektedir. Yukarıda da belirtildiği üzere; sağlıkgiderlerinin ulaştığı boyut dikkate alındığında SUT fiyatlarının arttırılması,en azından kısa vadede mümkün görülmemektedir. TSS’nin önünün açılmasıyla, Kuruma yapılan yoğun eleştirilerin azalacağı düşünülmektedir. Ancak, günü kurtarmak yerine, kanun koyucununiradesiyle yapılacak kanuni bir düzenleme, konunun kalıcı olarak çözümlenmesinisağlayacaktır.
KAYNAKÇA
ALPER, Yusuf; “GenelSağlık sigortası: Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”, 19.05.2010 tarihli Bizim Gazete.
DOĞAN, Noyan; “SGK Sağlıkta İyi Başlangıç Yaptı amaDevamını Getiremedi”, 06.08.2012 günlü Hürriyet Gazetesi.
ERKEK, Nuray ve Fatih; “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ve Türkiye”, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, Sa:79, Mayıs– Haziran 2012.
HÜRRİYET GAZETESİ, 09.07.2012, Sigorta Şirketleri Birliği GenelSekreteri Erhan Tunçay ile yapılan mülakat (e-erişim) http://www.hurriyet.com.tr/ekonomi/20942458.asp(03.08.2012).
KORAY, Meryem; SosyalPolitika, Ezgi Kitapevi, Bursa, 2000.
SAĞLAM, Erdal; “KamudaKaradelik Tartışması”, 06.08.2012 günlü Hürriyet Gazetesi.
SAĞLIK AKTÜEL İNTERNET SİTESİ, “GSS ileTamamlayıcı Sağlık Sigortası Tekrar Gündemde” http://www.saglikaktuel.com/haber/gss-ile-tamamlayici-sagliksigortasi-tekrar-gundemde-24555.htm (03.08.2012).
SGK Aylık İstatistik Bülteni, 2012/Nisan.
SGK Aylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011.
T.C.BAŞBAKANLIK, Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve ÇözümÖnerileri, Başbakanlık Basımevi, 2005.
TOPCUOĞLU, Metin veÖZTÜRK, Mustafa; “Özel Sigorta GirişiminSosyal Güvenlik Sistemi Açısından Önemi” Süleyman Demirel Üniversitesi,Vizyoner e-Dergi, Sa:1 2009.
TÜİK Haber Bülteni, Sayı:34, 18.02.2011.
TÜRK TABİPLER BİRLİĞİ, 05.07.2012 tarihli BasınAçıklaması, http://www.ttb.org.tr/index.php/Haberler/tss-3231.html (02.08.2012)
*İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdür Yrd.
[1] MetinTOPCUOĞLU ve Mustafa ÖZTÜRK, “ÖzelSigorta Girişimin Sosyal Güvenlik Sistemi Açısından Önemi” Süleyman DemirelÜniversitesi, Vizyoner e-Dergi, Sa:1 2009, s.1.
[2] MeryemKORAY, Sosyal Politika, EzgiKitapevi, Bursa, 2000, s.203.
[3]Hürriyet Gazetesi, 09.07.2012, Sigorta Şirketleri Birliği Genel SekreteriErhan Tunçay ile yapılan mülakat (e-erişim) http://www.hurriyet.com.tr/ekonomi/20942458.asp(03.08.2012).
[4]T.C.Başbakanlık,Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm Önerileri, Başbakanlık Basımevi,2005, s.63 ve 66.
[5]YusufAlper, “Genel Sağlık sigortası: Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”,19.05.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6.
[6] SGKAylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011.
[7] TÜİK Haber Bülteni,Sayı:34, 18.02.2011.
[8] SGK Aylık İstatistikBülteni, 2012/Nisan, s.61.
[9] Erdal SAĞLAM, “Kamuda Karadelik Tartışması”, 06.08.2012günlü Hürriyet Gazetesi, s.11.
[10] Nuray ERKEK ve Fatih ERKEK, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ve Türkiye”, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, Sa:79, Mayıs– Haziran 2012, s. 35.
[11] Sağlık Aktüel İnternet Sitesi, “GSS ileTamamlayıcı Sağlık Sigortası Tekrar Gündemde” http://www.saglikaktuel.com/haber/gss-ile-tamamlayici-sagliksigortasi-tekrar-gundemde-24555.htm (03.08.2012).
[12] Türk Tabipler Birliği, 05.07.2012 tarihli BasınAçıklaması, http://www.ttb.org.tr/index.php/Haberler/tss-3231.html (02.08.2012)
[13] Noyan DOĞAN, “SGK Sağlıkta İyi Başlangıç Yaptı amaDevamını Getiremedi”, 06.08.2012 günlü Hürriyet Gazetesi, s.12.
|
Bu makaleden kısa alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :
"Genel Sağlık Sigortasından Tamamlayıcı Sağlık Sigortasına Yöneliş" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Yılmaz Topcuk'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (http://www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
|
|
Genel Sağlık Sigortasından Tamamlayıcı Sağlık Sigortasına Yöneliş
