|
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ TEMELLERİ, SUNUMU VE DENETİMİ
GİRİŞ
Anayasamızda sağlıkhakkı açıkça tanımlanmamış olmakla birlikte, bir çok maddesinde ‘genel sağlık ve genel ahlakın korunması’ hükümlerine yer vermiş veayrıca “herkes, sağlıklı ve dengeli birçevrede yaşama hakkına sahiptir”(Any. Md.56/1), “Devlet, herkesinhayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve maddegücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıylasağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” (Any.Md.56/3)hükümleri yer almaktadır. Sosyalgüvenlik hakkı, ise Anayasamızda açıkça yer almıştır. “Herkessosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet bu güvenliği sağlayacak gereklitedbirleri alır ve teşkilatı kurar” (Any.Md.60).
Hemsağlık hem de sosyal güvenlik uygulamasını içinde barındıran Genel SağlıkSigortasının finansmanı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafındansağlanmaktadır. SGK’nın sağlık hizmetisatın alma yöntemleri ile sağlık hizmetsunucularının denetimi konusu irdelenmeye çalışılacaktır
1 – SAĞLIK HİZMETİNDE DÖNÜŞÜM
GenelSağlık Sigortası (GSS), uygulamaya konulmadan önce, sağlık hizmeti beş parçalıbir yapıya sahipti. SSK, kendi sağlıkhizmetini kendisi üretiyordu. Memurlarının sağlık hizmet bedelleri kendi kurumlarınca,emekli memurların sağlık hizmet bedelleri Emekli Sandığınca, Bağ-Kursigortalıları ile Bağ-Kur emeklilerinin sağlık hizmet bedeli Bağ-Kur tarafından sağlanıyordu. Ayrıca, halendevam etmekte olan, sosyal güvenlik kapsamında olmayan ve ödeme gücü bulunmayanvatandaşlara yeşil kartla sağlık hizmeti sunuluyordu.
2004 Yılında Sosyal Güvenlik Kapsama Oranı
Ülke nüfusu : 71.785.806kişi.
SSK
Bağ-Kur
Emekli Sandığı
Diğer Sandıklar
Kapsamdaki nüfus
Kapsam dışı nüfus
Kaynak: SSK 2004 İstatistik Yıllığı, s.6.
Tablodanda görüleceği üzere, sosyal güvenlik reformundan önce, 2004 yılındaÜlkemizde, vatandaşlarımızın sosyal güvenliklerinin %52,72’nin SSK, % 22,61’sinin Bağ-Kur, % 14,67’sinin de Emekli Sandığıtarafından karşılanıyordu. Genel nüfusiçinde (71 milyon) toplam aktif-pasif sigortalı nüfus oranın, vakıfstatüsündeki özel sandıklar dahil olmak üzere %90,42’yi bulduğu ve bu sonuçlaragöre Ülkemizde %9,58 oranında (6.876.894 kişi) bir nüfus sosyalgüvenlikten yoksun/mahrumdu[1].
GSS,uygulamaya konulmadan önce, sağlık sistemine şu eleştiriler yöneltiliyordu[2]:
- Sağlık hakkı, bütün vatandaşlara dengeli ve adil bir şekilde ulaştırılmış değildir.
- Koruyucu sağlık hizmetlerinde Devletçe yeterince kaynak ayrılmamakta, zaman zaman aşılama hizmetleri de dahi gönüllü kuruluşların yardım ve desteğine ihtiyaç duyulmaktadır.
- Vatandaşlar, koruyucu ve önleyici tıbbi hizmetler kadar tedavi edici tıbbi hizmetlerden de yeterince ve eşit bir şekilde faydalanmamaktadır.
- Sosyal sigorta kuruluşları arasında norm ve standart birliği bulunmaması nedeniyle hastalık riskine karşı, sosyal sigorta yoluyla sağlanan sosyal güvenlikte büyük eşitsizlikler ve adaletsizlikler mevcuttur.
- Sosyal sigorta, kayıtdışı istihdamla mücadelede başarılı olamadığından, kayıtdışı çalışanlar ya sağlık hizmetinden yararlanamamaktalar ya da kanuna aykırı ve hileli bir şekilde başkası üzerinden sağlık hizmetinden yararlanmaktadırlar.
- Primsiz sistemde muhtaçlık kriterleri belirlenmemiş, sosyal yardım bir hak olarak ayrıntılı bir şekilde düzenlenmemiştir.
- Muhtaç ve yoksullar, sağlık yardımlarından bir hak olarak değil adeta bir lütuf olarak faydalandırılmaktadır.
- Ülkemizde servet, gelir ve kazançların kayıt altına alınamamış olması ve koordinasyon mekanizmalarının kurulamamış olması sebebiyle mevcut sistemde muhtaç ve yoksul olmayanların da sosyal yardımlara kolayca ulaşmalarına imkân verilmektedir.
- Hem sağlık hem de sosyal güvenlik hakkının hayata geçirilmiş biçimi bakımından vatandaş memnuniyeti çok düşüktür.
- Devlet bu alanlara kaynak ayırmaktan özenle kaçınmaktadır. Sistemin finansmanı büyük ölçüde vatandaşın sırtında bırakılmıştır.
Yukarıdaözet niteliğinde verilen eleştiriler esasen yeni oluşturulacak sağlık ve sosyalgüvenlik sisteminin alt yapılarıydı. Esasen neo - liberalist politikalarıngereği olarak 1980’li yıllara dayanan, Türkiye’de ilk olarak 15.05.1987 tarihli3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile kendini gösteren[3] ve1990’lı yıllarda ‘’sağlıkta reformu” , 2003 yılından itibaren de “sağlıktadönüşüm” olarak adlandırılan[4], DünyaBankası destekli[5] Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP),ilerleyen süreçte hız kesmeden uygulanmıştır.
GenelSağlık Sigortası, SDP’sinin 8 bileşinden birisi olarak planlanmıştır. Projeninamacı, ‘sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde,organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması’ olarak sıralanmış, ve halkın sağlık düzeyinin yükseltilmesi etkinlik, kaynakları uygun bir şekilde kullanarakmaliyeti düşürüp, aynı kaynakla daha fazla hizmetin üretilmesi verimlilik ve insanların sağlık hizmetlerine ihtiyaçlarıölçüde ulaşmalarının ve hizmetlerininfinansmanına mali güçleri oranında katkıda bulunmalarının sağlanması ise hakkaniyet ilkesi olaraktanımlanmıştır.[6]
SağlıktaDönüşüm Projesinin temel ilkeleri, insan merkezli, sürdürülebilir nitelikte,süreklikalite gelişimli, uzlaşmacı, gönüllülük esaslı, güçler ayrılığı, yerindenyönetim ve hizmette rekabetten oluşmaktadır. SDP’sinin 8 temel bileşinibulunmaktadır. Bunlar kısaca şu şekildedir:
- Planlayıcı ve denetleyici bir Sağlık Bakanlığı,
- Herkesi tek çatı altında toplayan Genel Sağlık Sigortası
- Yaygın ve erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmeti
- Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan yüksek motivasyonla çalışan insan gücü
- Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları
- Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akridasyon
- Akılcı ilaç ve malzeme yönteminde kurumsal yapılanma
- Karar sürecinde etkili bilgiye erişim.
Proje,esas olarak üç temel ayak üzerine oturtulmuştur: Birinci basamak kamu sağlıkkuruluşlarının (sağlık ocağı, kurum hekimliği) sözleşmeli aile hekimliğinedönüştürülmesi, Sağlık Bakanlığına ait ikinci ve üçüncü basamak sağlıkkurumlarının önce işletme haline dönüştürülmesi, yerelleştirilereközerkleştirilmesi ve süreç içerisinde özelleştirilmesi, böylelikle SağlıkBakanlığını sağlık hizmeti üretmeyen, yalnızca denetleyen ve koordine edenstatüye dönüştürülmesi[7] ve SGK’yı, aynışekilde sağlık hizmeti üretmeden yalnızca sağlık finansmanını sağlayan Kurumhaline getirilmesidir.
06.01.2005tarihli 5283 sayılı Kanunla SSK’nın sağlık tesisleri Sağlık Bakanlığına devriile birlikte Projenin Sosyal Güvenlik ayağındaki dönüşüm yapılmıştır. Düzce’depilot uygulama olarak başlayan ailehekimliği kademeli olarak illereyayılmış ve 13.12.2010 tarihi itibariyle tüm illerde uygulamaya başlanılmasıyla[8] Projenintamamlanması için geriye yalnızca Sağlık Bakanlığındaki dönüşüm kalmıştır. 10.10.2007tarihinde Meclise sunulan, ancak henüz kanunlaşmayan Kamu Hastane BirlikleriPilot Uygulamaması Hakkındaki Kanun Tasarısı, kanunlaşması halinde, Sağlık Bakanlığına ait ikinci ve üçüncübasamak sağlık kurumları, Bakanlığınteklifi ve bakanlar kurulu kararı ile kamu tüzel kişiliğe sahip ilgilikuruluş statüsünde birliğe dönüştürülecektir.
Özelhukuk hükümlerine tabi birliğin yedi yönetim kurulu üyesi olacaktır. Bunlar;
1 – İl genel meclisi tarafındanbelirlenilen hukuk eğitimi görmüş üye,
2 – İl genel meclisi tarafındanbelirlenilen yeminli mali müşavir/serbest muhasebeci,
3 – vali tarafından belirlenilenişletme, iktisat, maliye eğitimi görmüş üye,
4 – Sağlık Bakanlığınca belirlenilentıp eğitimi görmüş doktor,
5 – Sağlık Bakanlığınca belirlenilensağlık sektöründe tecrübeli üye,
6 – Ticaret – sanayi odasınca belirlenilen üye,
7 – İl sağlık müdürü / il sağlıkmüdür yrd.
Birlikyönetim kurulu üyelerin görevlendirmeyöntemleri ve meslekleri dikkate alındığında, sağlık tesislerinin, sosyal birtesis konumundan işletmeye/ticarethaneye dönüşeceğini[9],merkezi ve yerel siyasi referansa açık bir pozisyon alacağı açıktır. 7 yönetimkurulu üyesinden yalnızca ikisinin tıp eğitimi alan kişiden olması, diğer beş üyeninişletme, iktisat gibi ticari işletme eğitim görenlerden oluşması bu görüşü teyit etmektedir.
Hastanebirliklerinin kurulması özellikle iki konuda önem taşımaktadır. İlk olarak birlik yönetimine kendilerine kayıtlanacakolan mevcut sağlık tesislerini satma yetkisi verilmektedir. Halen MaliyeBakanlığına tanınmış satış yetkisi böylece hastane birlikleri yönetim kuruluüyeliklerine devredilmiş olacaktır. İkinciolarak, birlik yönetimi altında toplanan hastaneler personeli memur sıfatındanarındırılacaktır. Ülkemizde sayıları toplamı 300 bine yaklaşan sağlık personelimevcuttur.[10]
2 – SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNUN SAĞLIKHİZMETİ SATIN ALMASI
Sağlıkhizmetini kendine ait sağlık tesislerinde üretip, sigortalılarına sunan ancak2005 yılında sağlık tesislerini Sağlık Bakanlığına devreden Sosyal SigortalarKurumu (SSK) ile sağlık tesisi olmadığı için sürekli sağlık hizmeti satın alanEmekli Sandığı (ES) ve Bağ-Kur, 16.05.2006 tarihli 5502 sayılı Sosyal GüvenlikKurumu Kanunu ile tek çatıda birleştirilerek Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ihdasedilmiştir. Her üç kurumun, uygulama kanunları önemli ölçüde değiştirilmiş,yeni uygulama kanunu olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel SağlıkSigortası Kanunu, 31.05.2006 tarihinde kanunlaşmış, 01.10.2008 tarihindeyürürlüğe girmiştir. Yeni oluşturulan SGK’nın kendine ait sağlık tesisi –artık-bulunmamaktadır. 5510 sayılı Kanun gereğince genel sağlık sigortasındansağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlıksigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamakbir yükümlülüktür (5510 say. KanunMd. 62/1).
Kurum,sigortalılarına sunduğu sağlık hizmetini, kamu – özel ayrımı yapmaksızın tümsağlık hizmet sunucularından alabilmektedir (5510 say. Kanun Md.73). Sağlık hizmet sunucularını şu şekildesınıflayabiliriz:
1– Kamu Sağlık Hizmet Sunucuları
-Sağlık Bakanlığı kurum ve kuruluşları
-Aile hekimliği
-2. ve 3. basamak sağlık kurumları
-Üniversite hastaneleri
-Devlet üniversiteleri
-Vakıf Üniversiteleri
-Askeri hastaneler
-Belediye hastaneleri
-Kurum hekimleri[11]
2– Özel Sağlık Hizmet Sunucuları
-Sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları
-Ruhsatındaki tüm branşlarla sözleşme yapan sağlık sunucuları
-kısmi branş sözleşmesi yapan sağlık sunucusu
-Sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları
3– Eczaneler ve optisyenler.
2.1. Kamu Sağlık Hizmet SunucularındanHizmet Alınması
2007 yılındaSağlık Bakanlığı ile SGK yetkilileri arasında tanzim edilen Sosyal GüvenlikKurumu – Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri protokolüne göre, SağlıkBakanlığının yataklı ve yataksız sağlık kurum ve kuruluşlarından sigortalıhastalara sağlık hizmeti sunulacağı, sunulan sağlık hizmeti karşısında Kurumagönderilen fatura tutarı karşısında da Sağlık Bakanlığına ödeme yapılacağıhüküm altına alınmıştır. 2008 yılında da uygulamada kalan 2007 protokolündedikkati çeken madde, SGK’nın, Sağlık Bakanlığınca verilen sağlık hizmetlerineilişkin bilgi ve belgeleri, verilenhizmetin protokol kapsamından uygunluğunu ve hizmetin niceliğini kontrol etmeyetkininin verilmiş olmasıdır. Kurum buyetkisini uygun gördüğü zamanda ve yerde görevlendireceği kişiler aracıyla veya ihtiyaç duyulması halinde Kurum dışıkişi ve kuruluşlara yaptırmak suretiyle kullanabileceği hükmü yer almaktadır (ProtokolMd.5). Görüleceği gibi 2007 yılıprotokolünde iki nokta önem arzetmektedir: ilk olarak, sağlık hizmetsunucusuna, gönderdiği fatura tutarı baz alınarak ödeme yapılmaktadır, ikinciolarak. Kurumun, gönderilen faturanın ve sunulan sağlık hizmetini kontrol etmeyetkisi bulunmaktadır.
2009Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında imzalanan protokolde,götürü bedel uygulaması getirilmiştir. Protokole göre, Sağlık Bakanlığı,sunduğu sağlık hizmetine ilişkin hizmetmaliyetini gösteren tüm unsurları içerecek şekilde bilgileri MEDULA üzerindenKuruma gönderecek; Kurum gönderilen maliyet bilgilerini bakmaksızın ödeneme planıçerçevesinde Sağlık Bakanlığına her ay maktu miktarda ödeme yapacaktır. 2009 yılı için öngörülen götürü bedeltutarı 7.910.000.000 TL.dir.
ÇalışmaBakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığı, 09.12.2009 tarihinde tanzimettikleri terkin protokolü gereği, Sağlık Bakanlığına bağlı tüm kurum ve kuruluşlardan alınan tedavihizmetleri karşılığı tutarlardan SağlıkBakanlığı ile geriıııııııı ödemekurumları arasında (SGK – Maliye Bakanlığı) sağlanan mutabakat gereği tespitolunan aylık ödeme tutarlarını kısma isabet eden 2007 ve 2008 hizmetbedelleri, 4736 sayılı kanunun 1.maddesi hükmü doğrultusunda terkin edilmiştir.
SGK– Sağlık Bakanlığı arasındaki götürü bedel uygulaması, 2010 yılında devametmiş, 2011 yılında da devam etmektedir. Götürü bedel tutarı 2010 yılında 13 milyar TL, iken 2011 yılında götürü bedel tutarı 13 milyar 100 milyon TL olmuştur. 2010ve 2011 yılları için imzalanan götürü bedel protokolleri, 2009 yılındaimzalanan protokolle paralellik bulunmaktadır. SGK’nın Sağlık Bakanlığı ile imzaladığı götürübedel protokolü, 5510 sayılı Kanunun 73/8 maddesinde yer alan “Kurum, bu Kanunun birinci fıkrasındabelirtilen yöntemler dışında, kamuidarelerince verilecek sağlıkhizmetlerini götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle de sağlamayayetkilidir..” hükmüne uygun olduğu söylenilebilir. Kanun maddesinden deanlaşıldığı üzere, SGK’nın yalnızca Sağlık Bakanlığıyla değil, diğer kamusağlık hizmet sunucularıyla da götürü bedel anlaşması yapma yetkisibulunmaktadır.
15.06.2007tarihinde, Üniversite Hastaneleri, Belediye Hastaneleri ve Askeri Hastanelerleimzalanan protokoller bir birleriyle paralellik bulunmakta ve aynı protokollerdevam etmektedir. Sözkonusu protokollergereği, sağlık hizmet sunucuları, sigortalı hastalara sundukları sağlık hizmetbedellerini gösterir faturaları, ödemegenelgesi doğrultusunda Kuruma gönderecekler, Kurum, fatura ve eki belgeleriinceleyerek, kesinti yapılması gerekiyorsa kesintiden sonra arta kalan kısmınödemesini yapacaktır. Burada, Sağlık Bakanlığından farklı olarak, götürü bedeldeğil, sunulan sağlık hizmeti karşısında ödeme yapılmaktadır.
SGK,kurum hekimliklerine, mediko sosyal hekimliklerine ve işyeri hekimliklerinesundukları hizmet karşısında herhangi bir bedel ödememektedir, ancak bu türhekimlerin yazdığı sigortalı hastalara ait reçete bedellerini ödenmektedir. Bilindiği gibi anılan hekimlerle SGK arasında yapılmış bir protokol/sözleşmebulunmamaktadır.
2.2. Özel Sağlık Hizmet Sunucularından HizmetAlınması
Kurumca,genel sağlık sigortalısı ve hak sahiplerine ihtiyaç duyulan sağlık hizmetleriresmi sağlık hizmeti sunucuları yanında, imzalanan sözleşmeler yoluyla özelsağlık hizmeti sunucularından da karşılanmaktadır. Bu çerçevede özel hastaneler(dal hastaneleri dahil), tıp/dal merkezleri, fizik tedavi merkezleri, diyalizmerkezleri, eswl merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarikoksijen tedavi merkezleri ile sözleşmeler yapılmaktadır[12].
Sözleşme, içerdiğibranşlar açısından iki şekilde yapılmaktadır.
1 – Tüm Branş sözleşmeli sağlık sunucuları: Bunlar,Özel sağlık hizmeti sunucularınınruhsatında/faaliyet izin belgesinde yer alan tüm branşları kapsayan sözleşme (Ağız ve Diş Sağlığı Hariç)yapmaktadırlar; müracaat eden sigortalı hasta, gerekli olan ve sundukları tümsağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir.
2 - Kısmi branş sözleşmeli sağlık sunucuları:Bunlar, KVC, Kardiyoloji, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Doku ve OrganNakli, Özellikli İşlemler (Gamma Knife/Cyber Knife) branşlar üzerinden anlaşmayapmaktadırlar. Kısmi branş sözleşmesiimzalamış sağlık hizmet sunucusuna sigortalı hasta müracaat ettiğinde, yanlıca anlaşmalı branşlarda gördüğü tedavifaturaları kurumca karşılanmakta; anlaşmasız branşlarda gördüğü tedavi bedelinisigortalı kendi cebinden ödemektedir.
Sözleşmesiz Özel Sağlık Hizmet Sunusundan SağlıkHizmeti Alınması: 5510 sayılı Kanunun, 73/7 maddesinde, “acil haller dışında sözleşmesizsağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleriKurumca ödenmez” hükmü yer almaktadır.Kanun hükmünün hilafından anlaşıldığı üzere, acil hallerde sözleşmesiz sağlıksunucuların faturalarının Kurum tarafından ödenmesi gerekmektedir. Bu noktada,“acil halin” tanımlanması gereğivardır: Acil hal kavramı, hemen müdahale gerektiren tüm durumlar içinkullanılmaktadır[13]. Kalp krizi, ağır ağrı, trafik kazası, felç,ağır yanık gibi hayati tehlike doğuran veya vücut bütünlüğünü tehdit eden durumlar, acil olarak kabul görmektedir. Hasta yoğun bakıma alındığında acil hali devam ediyor demektir[14].Benzer bir tanımlama, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin[15], ‘acil haller ve acil sağlık hizmeti’başlıklı 42’inci maddesinde, “Acilhâller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayınmeydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektirendurumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlıkkuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilmeriskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlıkhizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir” hükmü yer almaktadır.Tanımda yer alan acil halin bittiği, hastanın stabilizasyonunun sağlandığınoktada acil hal bitmiş kabul edilir, bu noktadan sonra sözleşmesiz sağlıkhizmet sunucularınca yapılmış sağlık hizmeti bedelleri Kurum tarafındanödenmez. Acil halin hangi noktada son bulduğu hususu açık olmadığındanuygulamada ciddi sorunlar yaşanmaktadır.
Ayrıca genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü olduğukişilerin usulüne uygun düzenlenen sevk belgesi ile sözleşmesiz ağız ve dişsağlığı sağlık hizmeti sunucusuna gitmesi koşulu ile tedavi bedelleriödenmektedir[16].
2009 yılında yürürlüğe giren, Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi halenuygulanmaktadır. Sözleşme esasitibariyle, taraflar, konu ve tanımlar, sözleşmeye göre hizmet alacak kişiler,uygulanacak usul ve esaslar, ödeme şartları ve zamanı, cezai şartlar, sözleşmeninfeshi, sözleşmeye ilişkin usul veesaslar, ihtilafa düşülmesi halinde yetkili mahkeme gibi konuları ihtivaetmektedir. Yayımlanan zeyilnamelerle(ek sözleşme) Sözleşmede bugüne kadar üç defa değişiklik yapılmıştır.
Sözleşmede eleştirebileceğimiz iki temel konu vardır: İlk olarak,sekretarya hatası olarak kabul edilebilecek nitelikteki fiiller için uygulanancezai müeyyideler gerçekten çok ağırdır. Fazladan alınan ilave ücret dışında,diğer fiillere karşı uygulanan cezai müeyyidelerde, sağlık hizmet sunucusununmali durumu gözetilmeksizin aynı ceza uygulanmaktadır. Bu durumda, uygulananmüeyyide aynı etkiyi göstermemektedir. Diğer bir husus, cezai müeyyideuygulanırken fatura dönemi olarak esas aldığımız ‘ay’ kavramı baz alınmaktadır.Aynı ay içerisinde, aynı fiili birden fazla işlemiş olsa dahi merkeze tek birceza uygulanmaktadır. Bu uygulamada adaletsizdir. Aynı fiili yalnız bir defaişleyene de aynı ceza verilmekte, birden fazla işleyene de aynı cezaverilmektedir.
İkinci olarakeleştirdiğimiz nokta, kısmi branş anlaşması ile kapsam dışı hekim uygulamasınınimkan verilmesi uygulamada ciddi zorluklar yaşanmasına, sigortalı hastalarınmağduriyetine sebebiyet verilmektedir. Uygulamada çok sık karşılaşılansorunların başında, özel SHS’larındaki hekimlerin bir kısmının Kurumlasözleşmeli, bir kısmının Kurumla sözleşmesi olmamasıdır. Sözleşmede, Kurumlasözleşmesi olmayan hekimin yaptığı tedavi bedellerinin Kuruma faturaedilmeyeceğine dair hükümler vardır. Ancak bu ve benzeri hükümler uygulamadakisorunların çözümü için yeterli olmamaktadır. Hangi amaçla konulmuş olursa olsun kapsamdışı hekim uygulaması, iyi niyetli SGK sigortalılarının yanıltılmasına yolaçan, bu bağlamda mağduriyetlere sebebiyet veren bir uygulamadır. Uygulamadasıkıntılara yol açan, özel sağlık sunucularının kısmi branş sözleşmeleri ilekapsam dışı hekim uygulaması derhal kaldırılmalıdır. Özel sağlık sunucusu, SGKile anlaşma imzalamış ise, ruhsatında bulunan tüm branşlarda ve tümhekimleriyle SGK sigortalısına hizmet vermelidir.
Özel Sağlık Hizmet Sunucuları Sözleşmesinin değiştirilmesi gündemdedir.Taslakları, değerlendirilmek üzere, Kurum yerel ünitelerine, sağlık hizmet sunucularına, meslekiteşkilatlara gönderilmiştir. Yeni (taslak) Sözleşme, mevcut sözleşmeye göredaha sade, anlaşılır bir tarzdadır. Bu yönüyle olumlu bulunmuştur. Mevcutsözleşmede yer alan muğlak ibaresi nedeniyle uygulamada zorluk yaratan‘yönlendirme’ fiili, taslak sözleşmede yer almamıştır. Mevcut sözleşmedeki‘yönlendirme’ fiilin muğlâk tanımınedeniyle uygulamada ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Ancak, sektörün disiplineedilmesinde önemli bir sözleşme maddesidir. ‘Yönlendirme’ tanımı geliştirilip, günün şartlarına uygunbir hale getirilmesi beklenirken, çok dar kapsamda ‘kampanya yasağına’indirgenmiş olması suiistimallerin önüne açacaktır. Taslakta, fesih işlemleri genel olarak üç işlemüzerine inşa edilmiş: denetime engel olunması (10.1.4), zamanı geçmiş ilaç vemalzemenin kullanıma hazır halde bulundurulması (10.1.5) ve fatura ve dayanakolan belgelerin gerçeği aykırı düzenlenmesidir (10.1.11). Bunlar olumlugelişmelerdir. Ancak uygulamada ciddi sorunlar yaratan, sigortalılarınmağduriyetine sebebiyet veren kısmi branş anlaşması ile kapsam dışı hekimuygulamasının Taslak Sözleşmede aynen korunuyor olması manidardır.
2.3. Eczacı ve Optikçilerle YapılanProtokoller
19.1.2009 tarihinde SGK ile Türk Eczacıları Birliği arasındaimzalanan, 1.2.2009 tarihinde yürürlüğe giren ve bu tarihten itibaren üç yılsüreyle uygulanması konusunda mutabakata varılan Sosyal Güvenlik KurumuKapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği (TEB) Üyesi Eczanelerden İlaçTeminine İlişkin Protokolü[17],halen yürürlüktedir. Sigortalı hasta,Protokol çerçevesinde, reçetesini eczaneye vermekte, ilaçlarını almakta, ilaçkatılım payını, muayene katılım payını eczaneye ödemektedir. Eczaneler her ay,sigortalılara verdikleri ilaç tutarlarını SGK’ya fatura etmektedirler.
Eczacıların tamamına yakını 04.12.2009 tarihinde eczanelerini kapatarak eylemgerçekleştirmişlerdi. Yapılan bu eylemin, Türk Eczacılar Birliği tarafından teşvik ve organize edildiği, acil haller dışındaprotokol kapsamında bulunan hak sahiplerinin ilaçlarını temin edemedikleri,Anayasanın 56. maddesi ile güvence altına alınmış olan herkesin sağlıklı yaşamahakkının ihlal edildiği ileri sürülerek, SGK, Birliğe noter aracılığıyla gönderdiğiyazısıyla Protokolü tek taraflı olarak fesh etmişti. Birlik, meseleyi yargıyataşıdı. Danıştay 10’uncu Dairesi, “davalı idare tarafından, ilgili mevzuat çerçevesindeyetkili mercilerce inceleme ve gerekirse soruşturma konusu yapılabilecek4.12.2009 tarihli eczacı eylemini sebep olarak gösterip, genel sağlık sigortasıhizmetinin, bu bağlamda sigortalıların ilaç teminine konu hizmetin niteliği vesürekliliği göz ardı edilmek suretiyle protokolün feshi yolunda tesis edilendava konusu işlemde hukuka uyarlık bulunmamaktadır” diyerek, 09.06.2010 tarih E:2009/16817sayılı Kararı ile SGK’nın fesihişleminin yürütmesini durdurmuştur[18].
Mahkemenin bu kararından sonra, SGK - TEB arasında yeni protokol yapıl(a)mamıştır. Askıdaki Protokolle işlemler yürütülmeyeçalışılmaktadır. Özel sağlık hizmet sunucularıyla yapılan sözleşme ve OptikSözleşmesi birlikte değerlendirildiğinde, nispeten daha uygun cezai şartlariçeren Eczane Protokolündeki bazı maddeleri miadını doldurmuştur. Halen,‘sağlık karnesi’, ‘ilaç raporu’, ‘ilaç kupürü’ gibi, uygulamada yeri kalmayanibarelerin Protokolde yer alması Protokolün günümüz şartlarına cevapveremediğinin göstergesidir. Protokolde, yalnızca eczacıların kendileriniilgilendiren, ancak bir şekilde Protokolde yer alması nedeniyle uygulama yükümlülüğüKurumun üzerinde kalmış “yönlendirme” fiilin tespitinde ve tespit edilmesihalinde cezai müeyyidesinin uygulanmasında ciddi zorluklar yaşanmaktadır.Haksız rekabeti çağrıştıran bu fiilin tespiti ve cezai müeyyide uygulamasıtamamen TEB’e bırakılmalıdır.
Optisyenlerin, Eczacılar gibi mesleki odaları ve birlikleribulunmamaktadır. Bazı optisyenler, yerelbazda dernekler kurarak örgütlenmektedirler. Optisyenlerin mesleki teşkilatı olmaması nedeniyle maktu sözleşmemetinlerinin hazırlanması ve uygulamaya sokulması daha rahat olduğu söylenilebilir. Bubağlamda, hemen her yıl sözleşme metinleri değiştirilmekte, günün şartlarınauyum sağlanmaktadır[19].Yukarıda da belirttiğimiz üzere, OptikSözleşmesiyle, Eczacılık Protokolünü karşılaştırdığımızda, Optik Sözleşmesinindaha ağır şartlar içerdiğini söyleyebiliriz.
3 – SAĞLIK HİZMET SUNUMUNUNFİNANSMAN BOYUTU
Ülkemizdekitüm nüfusu kamu sağlık güvencesine kavuşturmayı hedefleyen ve mevcut SSK,Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinin muhafazaedileceğini taahhüt eden sosyal güvenlik reformu[20]çerçevesinde uygulamaya giren GenelSağlık Sigortası, ilk etapta toplumdan ciddi destek görmüştür. Sağlıkhizmetlerine ulaşım kolaylaşmış, vatandaşlarımız ötelenmiş oldukları sağlık hizmetlerinden yararlanmayabaşlamışlardır. 2000’li yılların başında 2,5 civarında olan kişi başı yıllıkhastaneye başvuru sayısı, 2008 yılı itibariyle 6,5 civarına yükselmiştir.[21] Sağlıkhizmetlerini kolay ulaşım vatandaş memnuniyetini artırmıştır: aile hekimliğimüessesi kurulmadan önce memnuniyet oranı %40 iken, son dönemde yapılanaraştırmalarda bu oran %90’a kadar çıkmıştır. Artık sabahın saat 5’inde muayenesırası almak için sıraya giren, saatlerce ilacını almak için sıra bekleyenfotoğraf kareleri artık tarihte kalmıştır.
Sağlıkhizmetlerine kolay ulaşmamanın sonucu ilaç/tedavi ve tetkikkullanımı ve israfı artmıştır. Gönüllü bir kuruluş tarafındanİzmir’de yapılan ‘Atık İlaç Projesi’kapsamında 9 ayda 35 bin kutu ilaç toplanmıştır. Bu ilaçların değeri 500 bin TL’yi bulmaktadır. İlaçların kutusu dahi açılmamış ilaçlarmevcuttur. En çok diyabet, tansiyon ilaçları raporla katılım payı alınmaksızınalınan ilaçlar olması, toplanan ilaçlar içinde ödemede bazı zorluk olan kemikerimesi ilaçların bulunmaması dikkatçekicidir.[22] OECD ülkelerinde toplam sağlık harcamalarıiçinde %15 olan ilaç giderleri[23], Ülkemizde 2010 yılında % 41,69 olarak gerçekleşmiştir[24].
İlaç/tedavi ve tetkik kullanımının ve israfının artmasına paralel olarakSGK’nın sağlık gideri arttırmıştır. TÜİK hesaplamasına göre, 1999- 2007 yıllarıarasında cepten yapılan sağlık harcamaları payı düşmüştür. 1999 yılında toplam sağlıkharcamalarının GSMH’ya oranı 4,8 iken, bu oran 2007 yılında 6,0’yaçıkmıştır. 1999 yılında kişi başınasağlık harcaması 78,7 TL iken bu rakam 2007 yılında kişi başına 724,6 TLolmuştur. İlginç olan nokta: 1999 yılında toplam sağlık harcamalarında özel sağlık harcamalarının payı %38,9 iken,2007 yılında %32,2’e düşmüştür[25]. Anlaşılano ki, SSK hastanelerinde kuyruk beklemek istemeyen vatandaş, tedavi olmak içinparayı kıyıp özel sağlık hizmet sunucularına gidiyordu. Ancakbu durum toplam sağlık harcamalarının artmasına yol açmıştır: SSKhastanelerinin Sağlık Bakanlığına devredildiği 2005 yılında üç kurumun (SSK, Bağkur, ES) toplam sağlıkharcaması (gideri) 13 milyar 608milyon TL iken, bu rakam 2010 yılı sonu itibariyle 32 milyar 80 milyonTL ye çıkmıştır. SSK hastanelerinin devrinden önce açık verentek sigorta kolu, yaşlılık aylığı sigorta koluydu. Bu gün açık veren birsigorta kolu daha eklenmiştir: Genel sağlık sigorta kolu da açıkvermektedir. 2010 yılında Kurum cariaçığını kapatabilmek için Hazineden Kuruma toplam 55 milyar 244 milyonTL transfer yapılmıştır.[26] ElbetteSosyal Güvenlik Kurumu ticari bir kurum değildir, sosyal devlet olmanın gereğiolarak gerekirse Hazineden transfer yaparak sosyal görevini ifa etmesi gerekir.Ancak zaman içinde sosyal güvenlik kurumunun bu sistemininsürdürülebilir nitelikte olup olmadığı tartışılmaya başlanılacaktır.
SGK 2010 YılıSağlık Gideri
Sağlık Hizmet Sunucusu
Tutarı TL (Bin) (KDV Hariç)
Oranı (%)
Sağlık Bakanlığı
Özel Sağlık Hizmet Sunucuları
Üniversite Sağlık Tesisleri
Eczane (İlaç)
Diğer (Tıbbi malzeme, optik, yolluk vs)
TOPLAM
Kaynak : SGK Aylık İstatistik BülteniŞubat/2011, SGK-SB arasında imzalanan2010 ve 2011 yılı Götürü Bedel Protokolleri
*SGK ile SB arasında yapılan protokolçerçevesinde götürü bedel tutarı 13 milyar TL.dir. Bunun 9.539.000 TL.siniKurum tarafından ödenmiştir.
Tablodan da görüleceği üzere, ilaç, sağlık giderlerinin içinde önemli birkalemdir. Toplam 18.442.049 TL tedavi giderinin %71,5’i kamu (SB ve Üniv.),%28,5’i de özel sağlık hizmet sunucuları tarafından karşılanmaktadır.
SGK 2010Müracaat Başına Ortalama Maliyet
Salık Hizmet Sunucusu
Ortalama Maliyet (TL)
Sağlık Bakanlığı 2.Basamak
Sağlık Bakanlığı 3.Basamak
Özel Sağlık Hizm.Sun.
Üniversite Sağlık Tesis.
Kaynak: SGK Aylık İstatistik Bülteni Şubat/2011.
Tablodan da görüleceği üzere, 2010 yılında, SB 2.basamak müracaat başına ortalama maliyet 43 TL, iken, Özel Sağlık Hizmet Sunucuları 2.basamak ortalamamaliyet 74 TL.dir. SB, 3.basamakmüracaat başına ortalama maliyet 84 TL, iken, Üniversite sağlıktesislerinde ortalama maliyet 173 TL.dir[27].Bu verilerden anlaşıldığına göre, en ucuz sağlık hizmet sunucusu SağlıkBakanlığı sağlık tesisleri iken en pahalı sağlık hizmet sunucusuüniversite hastaneleridir. SağlıkBakanlığı 2. basamak hastanelerinin, Kamu Hastaneleri Birliklerinedönüştürülerek özerkleştirilmesi ve bilahare özelleştirilmesi, Sağlık Bakanlığı3. basamak hastanelerin üniversite hastanelerine dönüştürülmesi[28] halinde, SGK’nın tedavi sağlık giderinin enaz iki kat artacağı tahmin edilmektedir.
4 – SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININDENETİMİ
2010 Ağustos ayı verilerine göre 72 milyon 561 bin 312 kişiolan Türkiye nüfusunun %80’i; yani58.006.771 kişi sosyal güvenlik kapsamındadır.[29] 9milyon 366 bin 925 kişi yeşilkart sahibidir.[30] 01Ocak 2012 tarihinde yeşil kartlıların da genel sağlık sigortasına devri ilebirlikte, Sosyal Güvenlik Kurumu, tüm vatandaşlarımızı kapsama almış olacaktır.
Ülke nüfusunun %80’nine sağlık hizmetisunduğu, devasa sağlık bütçesi/gideri baz alındığında, elbette SGK’nın sağlıkhizmeti satın aldığı sağlık kurumlarının reçete ve faturalarını incelemesi ve gerek duyduğunda da sağlık hizmetsunucularını denetlemesi gereği ortadadır. Nitekim bu gerekliliği göz önünde bulunduran kanun koyucu sağlık hizmetsunucularının SGK tarafından incelenmesini, denetlenmesini imkân sağlayandüzenlemeler yapmıştır. Gerçekten 5510 sayılı Kanunun 78’inci maddesinin 3’üncüfıkrasında yer alan “Kurum, Genel SağlıkSigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak; işverenler, sağlık hizmetisunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge vebilgileri inceleyebilir, ibrazını isteyebilir” hükmü ve aynı Kanun maddesinin 4’üncüfıkrasında yer alan “Kurum, bu Kanundabelirtilen görevleriyle ilgili olarak sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğühizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla...kullanabilir” hükmü yeralırken aynı kanunun ‘idari yaptırımlar ve fesih’ başlıklı 103’üncü maddesindeinceleme yöntemi ile ilgili düzenlemeler ve sağlık sunucularına uygulanacakmüeyyidelerle ilgili düzenlemeler yer almaktadır.
Diğer yandan, SGK’nın, özel sağlıkhizmet sunucularıyla yaptığı sözleşmelerde, sağlık hizmet sunucularının Kurumtarafından denetleneceği, denetim sonucunda sözleşmeye / protokole uymayansağlık hizmet sunucusuna fesih ve / veya cezai müeyyide uygulanacağına ilişkinhükümler bulunmaktadır (Sözleşme, Md.3.1.8.)
SosyalGüvenlik Kurumu, sağlık hizmet sunucularının reçete/fatura inceleme ve denetimgörevini, istihdam ettiği müfettiş, hekim, diş hekimi ve eczacılarıyla yerinegetirmektedir. Kurumun hekim veeczacıları genel olarak, devredilen sosyal güvenlik kurumlarından –gönüllü olarak– kalmışlardır. 2005 yılında, SSK’nınhastane ve diğer sağlık tesisleri Sağlık Bakanlığına devri aşamasında, dileyenbazı sağlık personeli Sağlık Bakanlığına geçmiş, aktif olarak sağlık hizmetivermeyi devam etmişler, dileyen bazı sağlık personeli de SSK’da (SGK) kalarak aktifsağlık hizmeti sunmayı bırakıp, reçete/fatura inceleme ve sağlık hizmetsunucularının denetim işini seçmişlerdir. Sözkonusu Kurumun sağlık personeligenel olarak İstanbul, Ankara ve İzmir gibi büyük illerde konuşlanmışlardır.
Ancak ülkenindört bir yanında, sigortalı hastalara sağlık hizmeti sunan sağlık tesisleri veeczaneler vardır. Vatandaş odaklı,yerinde, hızlı ve güvenilir hizmet sunulması açısından 15 ilde yeni sağlıksosyal güvenlik merkez müdürlükleri açılmıştır. Yeniaçılan sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüklerinde yeterli sayıda hekim,eczacı ve diğer sağlık personeli bulunmamaktadır. Sosyal Güvenlik KurumuYönetim Kurulunun, 31.10.2008 tarih 2008/443 sayılı kararlarıyla, her ay bumerkezlere büyük illerden hekim ve eczacı gönderilmekteydi. SGK Başkanlığının21.03.2011 tarihli 5155534 sayılı olurlarıyla, hekimlerin rotasyonlarıkaldırılmıştır. Ancak eczacıların rotasyonları halen devam etmektedir. Ancaksüreç içerisinde eczacıların da rotasyonları kaldırılması beklenmektedir.Hekimler, daha önce rotasyona gittikleriillere gitmeden, MEDULA üzerinden bilgisayar ortamında fatura incelemeleriniyapacaklar, kesintilerini yapacaklardır. Ancak, itirazlar ise, yeni açılanmerkez müdürlüklerinde yapılacaktır. Yeni açılan merkez müdürlüklerininbazılarında daimi tabip bulunmazken, bazılarında ise sayı oldukça azdır. Budurumda itiraz komisyonların yeni açılan sağlık merkez müdürlüklerindeyapılması isabetli olmamıştır. Bizegöre, fatura incelemesi nerede yapılıyorsa, itiraz komisyonu o sağlık merkezmüdürlüğünde yapılmalı, aynı şekilde ödemenin de o sağlık merkez müdürlüğütarafından gerçekleştirilmelidir.
Özel sağlıkhizmet sunucuların denetiminde uygulanacak usul ve esaslar kanuni olarakdüzenlenmemiştir. Yukarıda da belirttiğimiz üzere 5510 sayılı Kanunun 78/3maddesinde “sağlık hizmeti sunucularınınyürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla...kullanabilir” hükmü yeralmaktadır. Aynı Kanunun, ‘Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi’ başlıklı 59’uncu maddesinde, “Bu kanunun uygulanmasınailişkin işlemlerin denetimi, Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmişmemurları eliyle yürütülür..” hükmü yer almaktadır. Kanunda, ‘denetim vekontrol ile görevlendirilmiş memurlar’ kavramı açıklanmamıştır. Aynı şekilde, bahse konu 59’uncu maddedekidiğer hükümler, ‘yalnızca sigortadenetimi için mi geçerlidir?’, ‘aynı şekilde sağlık sigortası denetimi için degeçerli midir?’ sorusunun cevabının bulunması gereği vardır. Her ne kadar yönetmelikte, ‘denetim vekontrol ile görevlendirilmiş memurlar’ ibaresinden ‘müfettişler’ ve ‘kontrolmemurları’ olarak açıklanmakta ise de bize göre, kanunda bu konuda bir açıklamave sınırlama olmadığına göre, ‘müfettişler’ ve ‘kontrol memurları’ dışındainceleme görevi verilen hekim ve eczacılar da aynı kanuni yetkiler çerçevesindesağlık hizmet sunucularının denetimini, incelemesini yapabilirler. Aynışekilde, denetimle görevlendirilen hekim ve eczacıların, kanunun 100’üncümaddesine dayanarak, özel sağlık hizmet sunucusundan, ilgili kurum vekuruluşlardan bilgi ve belge istemeyetkilerinin bulunduğu düşünülmektedir.
Özel sağlıkhizmet sunucularının denetimi ile ilgili yukarıda vermeye çalıştığımız kanunidüzenlemeler yetersizdir. Konu ileilgili olarak detaylı, tereddüde mahal vermeyecek bir şekilde kanuni düzenlemeyapılması gereği vardır.
Sağlık hizmetsunucularında denetim, özel sağlık hizmet sunucuları ile eczane ve optikçilereyapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve diğerkamu kurumlarıyla (üniversiteler, belediyeler, askeri hastaneler vs) imzalanan protokollerde, Kurumun, sunulan sağlık hizmetinin niceliğini kontrol etme, bilgi ve belge istemeyetkisinin bulunduğu belirtilmiştir. Protokol hükümlerinin uyulmadığı,sunulmayan sağlık hizmetinin fatura edildiği ve/veya faturaların gerçekrakamların üzerinde bir rakamla tanzim edildiğinin tespit edilmesi halinde,yalnızca kesinti yapılabilmekte; özel sağlık hizmet sunucularında olduğu gibi,kamu sağlık hizmet sunucularına ayrıca cezai müeyyide uygulanmamaktadır. Zaman zaman, basına da yansıdığı üzere; kamuhastanelerinde de suiistimaller tespit edilebilmektedir.[31]Bize göre, özel sağlık hizmet sunucularının denetlendiği gibi kamu sağlıkhizmet sunucularının da derinlemesine denetlenmesi ve kamu sağlık hizmetsunucularıyla yapılan protokollerde de, özel sağlık sunucularıyla yapılansözleşmedeki hükümlere benzer şekilde cezai müeyyideler konulmalıdır.Tabiatıyla, cezai müeyyideyle karşılaşan kamu sağlık hizmet sunucusu, cezaimüeyyideye sebebiyet veren hekim ve/veya personele rücû edecektir.
Sağlıkdenetimlerinde kanuni düzenlemelerin yetersiz olduğunu yukarıdabelirtilmiştir. SGK, sözkonusu kanunieksikliği genelge ile kapatmaya çalışmıştır. Bu bağlamda, ilk olarak ‘sağlıkhizmet sunucularının denetimi usul ve esasları’ konu başlıklı 06.07.2009tarihli 2009/89 sayılı Genelge yürürlüğe girmişti. 2009/89 sayılı Genelge,27.05.2011 tarih 2011/42 sayılı Genelge ile kaldırılmıştır. Yeni genelge,önceki genelgeye göre daha sade, planlı denetim sayısı azaltılmakla birlikteönceki genelge üzerine inşa edilmiş bir genelgedir. Önceki Genelgeye göre denetim birimi vedenetim ekipleri oluşturulmuş, eczaneler yılda bir, optik ve özel sağlık hizmetsunucuları (özel tıp merkezi, özel hastane vs) yılda iki defa planlı olarakdenetlenirken, yeni genelge ile eczanelerin planlı denetimleri kaldırılmış,optik ve özel sağlık sunucularının planlı denetimleri iki yılda bir sefereindirilmiştir. Yeni Genelge, planlı denetimden ziyade, risk ve suiistimalodaklı denetimlere ağırlık vermiştir. Planlı denetimlerde harcanan emek ve denetim giderleri (araç, harcırahvs..) ile elde edilen sonuçlar bazalındığında, eczane planlı denetimleri kaldırılması, optik ve özel sağlıkhizmet sunucularının planlı denetimlerinin azaltılması suretiyle risk ve suiistimal odaklı denetimlere ağırlıkverilmeye başlanılması bize göre isabetli olmuştur.
Gerek Kurumaintikal etmiş ihbar şikâyetler, gerekse fatura incelemeleri esnasında tespitedilen hususlar çerçevesinde hekim ve eczacılarımız muhakkik olarakgörevlendirilmekteler, denetim inceleme yaptırılmaktadırlar. SGK İzmir İl Müdürlüğünde, yukarıda anılangenelgelerden önce, Kurum bilgisayar sisteminde yer alan, uygulayıcıların‘işzekası programı’ olarak adlandırdıkları ‘Kurumsal Raporlama ve İstatistikSistemi’ üzerinden eczane, optik ve özel sağlık hizmet sunucuları takibe alınmış;risk odaklı denetimler başlatılmıştır. Busistemde yapılan işlem kısaca şu şekildedir: bilgisayar sistemi üzerinden,sağlık hizmet sunucuları taranmakta, standart sapması yüksek sağlık hizmet sunucusu incelemeye alınmaktadır.2010 yılında, sağlık hizmet sunucuları ayağında (tıp merkezi, özel hastane,özel dal merkezleri vs) 663 denetim raporu tanzim edilmiş, bunlardan 264’ündecezai müeyyide uygulanmış ve uygulanan cezai müeyyide tutarı 6.055.673,63 TLolarak gerçekleşmiştir.
Gerek akademikçevrelerde ve gerekse özel sağlık hizmet sunucuları tarafından SGK”nın sağlıkdenetimleri eleştirilmektedir. SGK’nınsağlık hizmetlerinin ‘tek alıcısı’ olmasından kaynaklanan gücüyle, sağlıksektörün işleyişini bozacak politikalar uygulamaması, uygulanan politikalarınterbiye edici ve cezalandırıcı niteliğe dönüşmemesi, ‘serbestlik’ ve ‘rekabet’ilkelerine aykırı davranmaması istenilmektedir.[32]Benzer eleştiri özel sağlık hizmet sunucuları tarafından SGK’nın tekelleştiği,insafsızca fiyat indirdiği şeklindedir.[33]
Yapılaneleştirilerin elbette doğruluk payı vardır, ancak tek taraflı yapılmışeleştiriler niteliğindedir. Yukarıdabelirttiğimiz üzere, ülke nüfusunun bugün için %80’ine sağlık hizmetininfinansmanını sağlayan bir Kurumun, finansmanı sağladığı sağlık alanınadenetlemeksizin, boş bırakması ve/veya denetiminin başka kurumlara bırakmasısuiistimallerin ayyuka çıkmasına seyirci kalınması anlamına gelecektir. Diğeryandan, sağlık politikalarıbelirlenirken, sağlık hizmetininyalnızca %16 kısmını karşılayan özel sağlık hizmet sunucuları sivil toplumkuruluşları araçlarıyla ve/veya bireysel girişimleriyle önerilerinibelirtirken, SGK’nın söz sahibi olmamasını salık verilmesi hakkaniyetlebağdaşmamaktadır. Nasrettin Hocanın söylemiyle ‘parayı veren’ politikayıbelirlemesi gerekir. Finansmanı bugün için SGK sağlamaktadır. SGK’nın da fiyat belirlemede, sağlıkpolitikaları oluşumunda söz sahibiolması yadırganmamalıdır.
SONUÇ
Genel SağlıkSigortasının temeli, Sağlıkta Dönüşüm Projesine (SDP) dayanmaktadır. SağlıkBakanlığı hastanelerinin, Kamu Hastaneleri Birliklerine dönüşmesiyle,özerk bir yapıya dönüşecekler ve bilahare özelleşmeleriyle birlikte SDPtamamlanmış olacaktır. SağlıkBakanlığı 2. basamak hastanelerinin, Kamu Hastaneleri Birliklerinedönüştürülerek özerkleştirilmesi ve bilahare özelleştirilmesi, Sağlık Bakanlığı3. basamak hastanelerin üniversite hastanelerine dönüştürülmesi halinde,SGK’nın tedavi sağlık giderinin en az iki kat artacağı tahmin edilmektedir. Tedavigiderlerin artması, Kurumun aktüel dengesini sağlaması için, sigortalılardanalınan katılım payının arttırılması, bazı ilaç ve tedavi giderlerinödenmemesi gibi yeni arayışları gündeme getirmesi olasıdır.
SGK’nın satınaldığı sağlık hizmetinin denetiminde kanuni dayanak bulunmaktadır. Ancak kanunidayanaklar kifayetsizdir. Denetimin usul ve esasını belirleyen ek kanunidüzenlemelerin yapılması gereği ortadadır. Kurumun satın aldığı sağlık hizmetikarşılığında, ‘tıbbi uygunluk’ denetimi dâhil fatura incelemesi ve her türdenetimi Kurumun kendi müfettişi, hekimi ve eczacısı tarafındanyapılmalıdır. Denetim ve inceleme,üçüncü kişilere ve başka kurumlara bırakılamayacak kadar hayati öneme sahiptir.Denetim ve inceleme üçüncü kişilere ve/veya diğer kurumlara terk edilmesihalinde, suiistimallerin önü kesilemeyecektir. Kurumdaki denetim ve incelemeler, müfettişler, hekimler ve eczacılartarafından yapılmakla birlikte koordineli birliktelik yoktur. Müfettişlerin denetim ve incelemetecrübeleriyle, hekim ve eczacıların tıbbi bilgi birikimleri aynı noktadabuluşturulmalıdır. Konu ile ilgili gerekirse yapısal değişiklikler yapılmalıdır.SGK, denetimleriyle ilgili kamuoyunda var olan eleştirilerin doğruluk payıolmakla birlikte, yanlı olarak yapılmış eleştiriler niteliğindedir.Finansmanını sağladığı sağlık hizmetlerinin denetimi SGK tarafından yapılmasıtabiidir; yadırganmamalıdır.
SağlıkBakanlığı hastaneleri, üniversite hastaneleri ve diğer kamu hastaneleri SGK tarafındandenetlenmelidir. Konu ile ilgili taraflar arasında yapılan protokole hükümlerkonulmalı, özel sağlık hizmet sunucularında olduğu gibi, protokol hükümlerine uyulmadığındacezai müeyyide hükümleri yer almalıdır. Cezai müeyyide ile karşılaşan kamuhastanesi, maruz kaldığı cezai müeyyide tutarını, fiilin oluşmasına sebebiyetveren hekim ve personeline rücu edeceğinden hizmet sunumunun disiplineolmasında olumlu etkisi olacaktır.
Hangi amaçlakonulmuş olursa olsun kapsam dışı hekim uygulaması, iyi niyetli SGKsigortalılarının yanıltılmasına neden olan, bu bağlamda mağduriyetlere sebebiyetveren bir sistemdir. Uygulamadasıkıntılara yol açan, özel sağlık sunucularının kısmî branş sözleşmeleri ilekapsam dışı hekim uygulaması derhal kaldırılmalıdır. Özel sağlık sunucusu, SGKile anlaşma imzalamış ise, ruhsatında bulunan tüm branşlarda ve tümhekimleriyle SGK sigortalısına hizmet vermelidir. Sigortalı hastalardan gelenbu kadar tepkiye rağmen yeni yürürlüğe girmesi beklenen sözleşme taslağındabenzer hükümlerin bulunması manidardır.
KAYNAKÇA
ALPER, Yusuf;“Genel Sağlık Sigortası: Sağlanan Gelişmelerve Sorunlar”, 13.05.2010 tarihli Bizim Gazete.
ARICI, Kadir; “TürkGenel Sağlık Sigortası sisteminin Yeterliği Sorunu”, Sicil İş HukukuDergisi, Mart/2009.
ATASOY, A.Demirhan; “Genel Sağlık Sigortası Sistemi İçindeSosyal Güvenlik Kuruluşlarının Rolü ve İşleyişi” TİSK İşveren Dergisi,Ocak/2004, İnternet erişim: http://www.tisk.org.tr/isveren_sayfa.asp?yazi_id=872&id=51 (10.05.2011)
BAŞBAKANLIK, KamuYönetiminde Yeniden yapılandırma, Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve ÇözümÖnerileri, T.C.Başbakanlık Yayını, Ankara, 2005.
BİLGİLİ, Özkan; Özel Sağlık İşletmelerinde Personelİstihdamı, İzmir Tabip Odası Yayını, İzmir, 2009.
ERDEM, Ramazan ve YILDIZLI, Ümit Kemal; “Kamu Hastane Birlikleri Pilot UygulamasıHakkındaki Kanun Tasarısı Üzerine Değerlendirmeler”, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, S:72,Mart-Nisan/2011.
GÖKBAYRAK, Şenay; “Türkiye’de Sosyal Güvenliğin Dönüşümü”,Çalışma ve Toplum Dergisi, 2010/2.
HAMZAOĞLU, Onur; “Yeni Liberal Politikalar ve Türkiye’deSağlıkta Reform-Dönüşüm”, Tes-İşDergisi Nisan/2010.
KILIÇ, Gülden; “Hastanede Hayalet Avı”, 19.04.2011günlü Akşam Gazetesi.
KOÇ, Yıldırım; “Sağlık hizmetlerinin ve Sosyal GüvenliğinDevlet Eliyle Sağlanması Türkiye’nin Geleceği Açısından Stratejik Önemdedir”, İzmir Barosu Dergisi, Temmuz/2006.
ÖZER, Bülent; “Doktorİçin Sonunun Başlangıcı: Tekelleşme!” Sağlık Aktüel İnternet Sitesi, http://www.saglikaktuel.com/yazi/doktor-icin-sonun-baslangici-tekellesme--6454.htm (29.05.2011)
ÖZUYSAL, Hülya; “2010 ve 2011 Yıllarında Sağlık AlanındaYapılan Yeni Düzenlemeler”, SGK Bülteni, Sa:39, Ocak-Şubat/2011.
Sağlık Aktüelİnternet Sitesi, http://www.saglikaktuel.com/haber/danistaydan-ilac-teminin-protokolunun-feshine-yurutmeyi-durdurma-10151.htm(23.07.2010)
SSK, 2004İstatistik Yıllığı,
SGK, Aylık İstatistikBülteni, Şubat/2011.
SGK İnternet Resmi WebSitesi,
http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/f1918c004f9f504c8b0cdf6f8d57a808/2009+ECZANE+PROTOKOL%C3%9C.pdf?MOD=AJPERES (06.06.2011)
http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/1fcff2004f9f5ebc8c16dd6f8d57a808/2009-OSHS_ZEYIL-ILAVELI-2010.pdf?MOD=AJPERES (06.06.2011)
http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/c8f37d80454ad32c9e94de5e69ed0cc7/2011_optik_Sozlesme.pdf?MOD=AJPERES (06.06.2011)
SÖZER, Ali Nazım; “Genel Sağlık Sigortası EdimlerindenYararlanmada Prim Koşulu”, Sicil İş Hukuku Dergisi (MESS), Sa:13,Mart-2009.
SÖZER, Ali Nazım; “Sağlıkta Dönüşüm Projesi ve Genel SağlıkSigortası”, TİSK Akademi Dergisi, 2006/1.
TÜİK Haber Bülteni,11.03.2009 Sa:35.
*Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettiş, Çalışma Ekonomisi ve End. İlişkiler BilimUzmanı.
[1] A.Demirhan Atasoy, “Genel Sağlık Sigortası Sistemi İçinde Sosyal Güvenlik KuruluşlarınınRolü ve İşleyişi” TİSK İşveren Dergisi, Ocak/2004, İnternet erişim: http://www.tisk.org.tr/isveren_sayfa.asp?yazi_id=872&id=51(10.05.2011)
[2]Kadir Arıcı, “Türk Genel Sağlık Sigortasısisteminin Yeterliği Sorunu”, Sicil İş Hukuku Dergisi, Mart/2009, s.149.Ayrıntı için Bknz: Başbakanlık, Kamu Yönetiminde Yeniden yapılandırma, SosyalGüvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm Önerileri, T.C.Başbakanlık Yayını, Ankara, 2005,s.33-53.
[3]Onur Hamzaoğlu, “Yeni Liberal Politikalarve Türkiye’de Sağlıkta Reform-Dönüşüm”, Tes-İş Dergisi Nisan/2010, s. 86.
[4]Özkan Bilgili, Özel Sağlık İşletmelerindePersonel İstihdamı, İzmir Tabip Odası Yayını, 2009, İzmir, s.36.
[5]Ali Nazım Sözer, “Sağlıkta DönüşümProjesi ve Genel Sağlık Sigortası”, TİSK Akademi Dergisi, 2006/1, s.48.
[6]Yusuf Alper, “Genel Sağlık Sigortası:Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”, 13.05.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6.
[7]Şenay Gökbayrak, “Türkiye’de SosyalGüvenliğin Dönüşümü”, Çalışma ve Toplum Dergisi, 2010/2 s.150.
[8]Hülya Özuysal, “2010 ve 2011 Yıllarında Sağlık AlanındaYapılan Yeni Düzenlemeler”, SGK Bülteni, Sayı:39, Ocak-Şubat/2011, s.42.
[9]Ayrıntı için Bknz. Ramazan Erdem ve Ümit Kemal Yıldızlı, “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkındaki Kanun Tasarısı ÜzerineDeğerlendirmeler”, Sosyal GüvenlikDünyası Dergisi, Mart-Nisan/2011, S:72, s.57.
[10]Yıldırım Koç, “Sağlık hizmetlerinin veSosyal Güvenliğin Devlet Eliyle Sağlanması Türkiye’nin Geleceği AçısındanStratejik Önemdedir”, İzmir BarosuDergisi, Temmuz/2006, s.159.
[11]SGK, kurum hekimleri, mediko sosyal hekimleri ve işyeri hekimlerinin yaptığımuayene hizmeti karşısında herhangi bir ücret ödememektedir. Ancak, anılanhekimlerce yazılmış reçetelerin ilaç bedellerini ödemektedir.
[12] Ayrıntı için bknz. SGKİnternet Web sayfası, http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/1fcff2004f9f5ebc8c16dd6f8d57a808/2009-OSHS_ZEYIL-ILAVELI-2010.pdf?MOD=AJPERES(06.06.2011)
[13]11.05.2000 tarih 24046 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde ‘Acil Servis’, ‘Acil Sağlık Hizmetleri’, ‘AcilYardım’, ‘İlk yardım’, ‘Acil Tedavi’ .. gibi tanımlar yer almasına rağmen,‘Acil Hal’ tanımı yer almamaktadır.
[14]Ali Nazım Sözer; “Genel Sağlık SigortasıEdimlerinden Yararlanmada Prim Koşulu”, Sicil İş Hukuku Dergisi (MESS),Mart-2009, Sayı:13, s.162.
[15]R.G.28.09.2008/26981.
[16]Ayrıntılı bilgi için Bknz: SGK’nın 07.09.2009 tarih 2009/110 sayılı ve29.03.2010 tarih 2010/41 sayılı Genelgeleri.
[17] Ayrıntı için bknz: SGKİnternet Web sayfası, http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/f1918c004f9f504c8b0cdf6f8d57a808/2009+ECZANE+PROTOKOL%C3%9C.pdf?MOD=AJPERES(06.06.2011)
[18]Sağlık Aktüel İnternet Sitesi, http://www.saglikaktuel.com/haber/danistaydan-ilac-teminin-protokolunun-feshine-yurutmeyi-durdurma-10151.htm(23.07.2010)
[19] Ayrıntı için bknz: SGKİnternet Web sayfası,
http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/c8f37d80454ad32c9e94de5e69ed0cc7/2011_optik_Sozlesme.pdf?MOD=AJPERES(06.06.2011)
[20]T.C.Başbakanlık, Sosyal Güvenlik Reformu:Sorunlar ve Çözüm Önerileri, BaşbakanlıkBasımevi, 2005, s.63 ve 66.
[21]Yusuf Alper, “Genel Sağlık sigortası:Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”, 19.05.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6.
[22]Tutku Ayaz, “Atık İlacın FotoğrafıÇekildi” 19.04.2010 günlü Referans Gazetesi, s.18.
[23]Yusuf Alper, “Genel Sağlık sigortası:Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”, 19.05.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6.
[24]SGK Aylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011.
[25]TÜİK Haber Bülteni, 11.03.2009 Sayı:35.
[26]SGK Aylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011.
[27]SGK Aylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011, s.40.
[28]18.02.2011 tarih 27850 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık bakanlığınabağlı Sağlık Tesisleri ve Üniversitelere Ait İlgili Birimlerin BirlikteKullanımı ve İş Birliği Usul ve Esasları Hakkındaki Yönetmelik gereği, Sağlık Bakanlığı 3. basamak (eğitim) hastaneleri ileüniversite hastaneleri işbirliği protokolü imzalamaktalar, eğitim hastaneleri,üniversite hastanelerine dönüştürülmektedir. Üniversite hastanelerine dönüşen devlet hastaneleri, SB-SGK götürü protokol kapsamındançıkarılmakta, artık SGK anılanhastanelere üniversite hastanesi sağlık hizmeti sunumu fiyatı üzerinden ödemeyapmaktadır.
[29]SGK Aylık İstatistik Bülteni, Şubat/2011, s.5.
[30]11.12.2010 günlü Akşam Gazetesi.
[31]Gülden Kılıç, “Hastanede Hayalet Avı”, 19.04.2011günlü Akşam Gazetesi,s.1. “İstanbul’un sağlığına büyük soruşturma. SGK,‘dolandırıcılık diye şikayet etti. Hastaların büyük bölümünde hizmet veren İstanbul Üniversitesi CerrahpaşaTıp Fakültesi, İstanbul Eğitim-Araştırma, Vakıf Gureba ve Lütfiye Nuri Burat hastanelerinin tüm işlemleriincelemeye alındı. SGK, aralarındadoktorlarında bulunduğu bazı görevlilerin ‘hayali hastalar’ ve ‘sahtekaşelerle’ devleti dolandırıldığını ortaya çıkardı. İlk belirlememelere göre, Cerrahpaşa’da odyometrist İ.D.A. gerçekteyok. Vakıf Gureba Hastanesinde hayali hastalar için inceleme istendi.Soruşturma genişletiliyor..”.
[32]Yusuf Alper, “Genel Sağlık sigortası:Sağlanan Gelişmeler ve Sorunlar”, 22.05.2010 tarihli Bizim Gazete, s.6.
[33] Bülent Özer, “Doktor İçin Sonunun Başlangıcı: Tekelleşme!”Sağlık Aktüel İnternet Sitesi, http://www.saglikaktuel.com/yazi/doktor-icin-sonun-baslangici-tekellesme--6454.htm (29.05.2011)
|
Bu makaleden kısa alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :
"Genel Sağlık Sigortasının Temelleri, Sunumu Ve Denetimi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Yılmaz Topcuk'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (http://www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
|
|
Genel Sağlık Sigortasının Temelleri, Sunumu Ve Denetimi
